充血性心力衰竭利尿劑合理使用的新要求

急性心力衰竭是臨床上常見的心血管急癥。大多數(shù)患者表現(xiàn)出出血癥狀和癥狀，而小部分表現(xiàn)出低注射狀態(tài)。無論是慢性心力衰竭還是急性心力衰竭，利尿劑的合理使用是心力衰竭治療的關(guān)鍵。但在臨床實(shí)踐中，利尿劑合理使用并非易事，存在很大的挑戰(zhàn)，尤其是合并腎功能不全、利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂時(shí)。2019年1月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心力衰竭協(xié)會(huì)（HFA）在線發(fā)表了關(guān)于充血性心力衰竭利尿劑使用的聲明文件1血壓及心功能檢查正確的容量評估是合理使用利尿劑的基礎(chǔ)。首先需要搞清楚充血和容量超負(fù)荷是兩個(gè)不同的概念，心力衰竭時(shí)充血是指細(xì)胞外液體量的蓄積，而容量超負(fù)荷是指全身液體量的增加。有數(shù)據(jù)顯示，54%的急性心力衰竭患者在入院前1個(gè)月內(nèi)體重增加不到1kg，這表明容量超負(fù)荷不能完全解釋此類急性心力衰竭的病理生理機(jī)制，而容量再分布則可能是此類心力衰竭出現(xiàn)充血癥狀和體征的原因。該聲明特別強(qiáng)調(diào)它適用于同時(shí)存在容量超負(fù)荷和充血狀態(tài)的心力衰竭，言外之意，對于單純?nèi)萘吭俜植嫉氖Т鷥斝牧λソ呃騽┑氖褂眯柚?jǐn)慎，改善臟器灌注、糾正容量分布異常才是治療的關(guān)鍵。右心導(dǎo)管測量右心房壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）是評估充血狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)橛袆?chuàng)性而在臨床上不具有廣泛可操作性，同時(shí)ESCAPE研究發(fā)現(xiàn)，該檢查與臨床常規(guī)評估相比并不能帶來改善心力衰竭預(yù)后的作用，因此，目前主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心力衰竭或或臨床評估治療存在嚴(yán)重困難的患者。其他用于評估充血狀態(tài)的方法包括臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，但目前尚無單個(gè)評估手段可以達(dá)到足夠的敏感性和特異性。在癥狀體征中，頸靜脈壓升高具有相對較高的診斷價(jià)值，值得注意的是，下肢浮腫具有較高的敏感性但特異性較低，而肺部啰音具有較高的特異性但敏感性較低。在輔助檢查中，利鈉肽檢測[B型利鈉肽（BNP)<100pg/ml、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP)<300ng/ml和人中部前心鈉肽（MR-proANP)<120pg/ml]對于排除充血性急性心力衰竭有很高的陰性預(yù)測價(jià)值，超聲心動(dòng)圖（E/e’增大等）、肺部超聲檢查（廣泛B線）和超聲檢查顯示下腔靜脈吸氣時(shí)塌陷率<50%具有一定的價(jià)值。不同監(jiān)測手段具有各自的優(yōu)勢，考慮到心力衰竭表現(xiàn)的多樣性，目前認(rèn)為綜合評估可能是最好的策略2利尿劑的尿鈉泄漏水平啟動(dòng)利尿劑治療后，及時(shí)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測利尿劑療效和容量超負(fù)荷程度，及早發(fā)現(xiàn)利尿劑抵抗、腎功能惡化是利尿劑治療成功的關(guān)鍵。目前臨床上采用的方法主要是監(jiān)測凈出水量和體重，簡單易行，但也存在一定局限性，尤其是病程中合并容量再分布時(shí)。利尿劑治療的目的是排除多余的鈉以及相應(yīng)的自由水，因此尿鈉排泄水平監(jiān)測是反映利尿劑療效另一個(gè)，也可能是更優(yōu)的指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈使用袢利尿劑1～2小時(shí)尿液中排鈉量與6小時(shí)總排鈉量具有很好的相關(guān)性早期利尿劑療效的監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)利尿劑抵抗并及時(shí)調(diào)整利尿劑治療方案，包括必要時(shí)采用其他容量管理手段，如靜脈袢利尿劑的大部分利尿作用發(fā)生在最初的幾小時(shí)內(nèi)，6～8小時(shí)后排鈉作用恢復(fù)到基線水平，用藥后2小時(shí)尿鈉<50～70mEq/L和（或）最初6小時(shí)每小時(shí)尿量<100～150ml，通常表明利尿劑反應(yīng)不佳，需要及時(shí)調(diào)整利尿劑劑量。如果袢利尿劑達(dá)到最大推薦劑量仍利尿效果不佳，建議采用階梯療法，而不建議繼續(xù)增加袢利尿劑劑量3利尿劑的使用對急性失代償心力衰竭，聲明特別強(qiáng)調(diào)評估容量超負(fù)荷和容量再分布情況的重要性，在明確存在容量超負(fù)荷和充血狀態(tài)后方啟用利尿劑治療，治療目標(biāo)包括：（1）徹底糾正充血狀態(tài)，包括亞臨床充血；（2）保證足夠的臟器灌注；（3）保留指南推薦的改善預(yù)后類藥物，此類藥物具有增加利尿劑反應(yīng)并改善預(yù)后的作用。袢利尿劑依然是首選。考慮到口服袢利尿劑的生物利用度差異過大，建議靜脈使用。相對呋塞米和布美他尼，托拉塞米的半衰期更長，但尚無大型臨床研究明確不同袢利尿劑間臨床療效的差異。基于袢利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)特征，聲明中對于袢利尿劑的初始使用方案、療效監(jiān)測、方案調(diào)整制定了實(shí)用性較強(qiáng)的流程推薦（圖1）。袢利尿劑應(yīng)用時(shí)要注意劑量的上限，不可以無限制上調(diào)，達(dá)到最大利尿效果后再增加劑量并不能帶來利尿效果增大，反而容易出現(xiàn)腎功能惡化、電解質(zhì)紊亂等副作用。目前認(rèn)為，靜脈袢利尿劑的最大劑量為呋塞米400～600mg或布美他尼10～15mg。一旦達(dá)到最大劑量仍利尿效果不佳，建議采用階梯療法來調(diào)整利尿方案。階梯療法的具體流程如下：首先，加用噻嗪類利尿劑，因?yàn)樵陂L期使用袢利尿后遠(yuǎn)段腎單位的鈉親和力增加，此時(shí)噻嗪類利尿劑往往可以發(fā)揮較大的利尿作用。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，即使在估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）低于30ml/（min·1.73m對于階梯式藥物治療無效的心力衰竭患者，可考慮用超濾治療。4降低給藥劑量，提高生物利用度在慢性心力衰竭患者中，無論HFrEF、射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭（HFmrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF），利尿劑均為Ⅰ類推薦，在治療全程均需要評估容量負(fù)荷調(diào)整利尿治療。雖然缺乏大型隨機(jī)對照研究證實(shí)利尿劑具有改善預(yù)后的作用，但存在明顯充血狀態(tài)的患者顯然可從利尿劑治療中獲益。在充血風(fēng)險(xiǎn)低的患者使用利尿劑可能帶來神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂、腎功能惡化等不良反應(yīng)，故指南強(qiáng)調(diào)使用最小劑量利尿劑以維持干體重。而這個(gè)最低劑量往往存在很大的個(gè)體差異，臨床需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整摸索個(gè)體化治療方案。盡管指南建議盡可能使用最低劑量的利尿劑，并適時(shí)停用，但目前很少有關(guān)于心力衰竭患者停用袢利尿劑的研究。對急性充血性心力衰竭患者，出院后口服利尿劑的劑量往往需要比入院前的劑量要大，對原來使用呋塞米患者建議換用托拉塞米或布美他尼以獲得更高的生物利用度。避免在慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者中長期使用噻嗪類利尿劑以減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。5治療心力衰竭預(yù)后利尿劑在各種類型的心力衰竭治療中不可或缺，雖然在各大心力衰竭診療指南中利尿劑應(yīng)用都是Ⅰ類推薦，但證據(jù)級別多為B和C級，因?yàn)槟壳吧腥鄙倮騽┦褂酶纳菩牧λソ哳A(yù)后的證據(jù)。聲明對如何優(yōu)化利尿方案、根據(jù)淤血狀態(tài)精準(zhǔn)化評估而進(jìn)行相應(yīng)的利尿劑調(diào)整提出了展望，并希望在以后的研究中得到