腦梗死教學查房康復醫學科指導老師：郭艷萍住培醫師：馮永鵬第1頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民教學查房目1.知識目標：掌握腦梗死臨床表現、診斷及鑒別診斷；熟悉腦梗死治療；熟悉腦梗死后康復評定及康復治療項目。2.能力目標：純熟完成腦梗死患者神經系統體格檢查，提升規培醫師對輔助檢查及臨床診斷綜合分析能力，初步建立腦梗死臨床診斷思維，并能指出康復訓練中存在問題，提出康復訓練計劃3.素質目標：體現一定臨床思維能力、醫患溝通能力及醫學人文關懷。第2頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民一、進入病房現場教學1、住培醫師報告病史2、查房老師對病史提問3、實習生進行體檢4、指出實習生操作不足5、查房老師做體檢示范退出病房回辦公室第3頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民二、辦公室教學查房討論一）、病例特點總結：定位診斷定性診斷、鑒別診斷第4頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民

病歷資料患者甄洪書，男，51歲，住院號：主因“右側肢體活動障礙24天”入院。第5頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民現病史：患者2023年1月20日工作時無誘因突然出現頭暈，右側肢體無力，右手持物不靈活，右下肢走路稍有拖拽，癥狀連續存在。1月21日上午上班發覺右手持物及行走困難顯著加重，言語不清，同事呼叫120送至心腦血管病醫院，行頭顱核磁檢查提醒：左側基底節及左側側腦室旁新近梗塞灶，腦干，雙側基底節區及右側側腦室旁梗塞灶。以“急性腦梗死”收住神經內科治療。患者在檢查過程中攙扶行走逐漸困難，家屬改為推輪椅轉運。入院后給予口服阿司匹林腸溶片及氯吡咯雷片，丁苯肽膠囊，阿托伐他汀鈣片治療8天好轉出院。出院后遺留右側肢體活動障礙，持物不靈活，走路需扶物品，言語不流暢，反應略遲鈍，遺忘顯著，書寫困難，閱讀正常，生活基本自理?；颊甙l病以來無意識障礙，無劇烈頭痛，無惡心，嘔吐，無四肢抽搐。第6頁既往史：患者2023年開始發作痛風，間斷治療，近期有痛風發作。否認高血壓、糖尿病、心臟病等疾病；否認藥品、食物過敏史。個人史：有吸煙史30年、每日一包，無飲酒史。家族史：無類似病史及家族遺傳傾向疾病。仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第7頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民

入院查體：血壓：132/90mmHg，神志清楚，自主體位，聽力正常，言語欠流暢，反應略差，問答尚切題，查體合作，偏癱步態，定向力，注意力，計算力正常，視空間能力正常，記憶力有減退，部分遺忘，閱讀正常，右手書寫困難，指鼻試驗，對指試驗，跟膝脛試驗略差，雙瞳孔等大同圓，對光反射正常，口角向左歪斜，伸舌有向右偏斜，右足輕度內翻下垂，右踝外翻，背屈，跖屈活動度減少，右下肢皮溫略低于對側，雙側足背動脈搏動一致，有力，右上肢肌力4級，右下肢肌力4-級，右手肌力4-級，左側肢體肌力5級，右上肢肌張力1級，其他肢體肌張力正常，雙側肢體深淺，復合感覺正常，左側肱二、三頭肌腱反射正常，膝、跟腱反射正常，右側肱二頭肌腱反射亢進、肱三頭肌腱反射正常，右側膝反射亢進、跟腱反射正常，右側Babinski’ssign陽性，右側Oppenheim’ssign陽性，左側Babinski’ssign未引出，左側Oppenheim’ssign未引出。

第8頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民輔助檢查：（2023-1-21寧夏心腦血管病醫院）頭顱CT提醒：左側基底節及左側側腦室旁新近梗塞灶，腦干，雙側基底節區及右側側腦室旁梗塞灶。（2023-1-21寧夏心腦血管病醫院）行積極脈CTA提醒：左頸內動脈床突上段小動脈瘤，基底動脈末端左側大腦后動脈起始部小動脈瘤樣突起。（2023-1-21寧夏心腦血管病醫院）頸動脈B超提醒：左側頸總動脈分叉處均質斑塊。（2023-1-21寧夏心腦血管病醫院）胸部CT：雙肺多發小結節。第9頁第10頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民

問題1：從患者主訴，病史，輔助檢查我們診斷患者什么??？定性診斷？定位診斷？

問題2：康復診斷?

第11頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民初步診斷：1.腦梗死恢復期(左側側腦室旁，左側基底節區)偏癱書寫困難2.左頸總動脈斑塊形成3.左頸內動脈床突上段小動脈瘤，基底動脈末端小動脈瘤樣突起4.雙肺小結節5.高尿酸血癥6.高同型半胱氨酸血癥第12頁

定位:左側側腦室旁，左側基底節區左側丘腦腹后外側核

大腦后動脈P2段

（丘腦膝狀體動脈脈絡膜后動脈）1.脊髓丘腦束、內側丘系

2.皮質脊髓束

3.皮質腦干束

4.與錐體外系運動協調有關

定性：腦梗死仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民病因：大動脈粥樣硬化型易患原因：高尿酸血癥高同型半胱氨酸血癥吸煙第13頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民康復診斷：功能與構造：活動與參與：個人原因與環境原因：第14頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民問題3：腦梗死概念?腦梗死（缺血性腦卒中）指因腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致不足腦組織缺血性壞死或軟化。（中國腦血管病防治指南）

絕大多數腦梗死是由于血栓堵塞腦供血動脈引發，而腦細胞是人體最嬌嫩細胞，血流一旦完全阻斷，連續8-10分鐘神經元就發生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發生前短短時間內恢復血流供應。

第15頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民問題4：腦梗死分型：大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不一樣病因、嚴重程度、臨床轉歸疾病總稱。決定病情輕重和預后決定原因是閉塞血管引發腦梗死灶大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數小時、1-2天內不治而愈；重者（如大腦中動脈主干閉塞引發大片梗死）一發病即昏迷，用盡多種治療措施也難以挽救。第16頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民（一）、根據病程：急性期恢復期后遺癥期（二）、根據梗死灶大小分類：1、大梗死：d>5cm或累及2個以上腦葉2、中梗塞：d：3-5cm3、小梗死：d：1.5-3cm4、腔隙性梗死（≤1.5cm）這種分型不適用急性期，因發病早期CT、MRI尚不能充足顯示梗死灶大小第17頁（三）、Bamford分型：

1.全前循環梗死（TACI）：多為MCA近段主干，少數為頸內動脈虹吸段閉塞引發大片腦梗死。TACI體現為三聯征，即完全大腦中動脈閉塞體現：（1）大腦較高級神經活動障礙（意識障礙、失語、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對側三個部位（面、上與下肢）運動和/或感覺障礙。2.部分前循環梗死（PACI）：MCA遠段主干、各級分支或ACA及分支閉塞引發大小不等梗死。PACI有以上三聯征兩個，或只有高級神經活動障礙（失語），或感覺運動缺損較TACI局限。

仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第18頁3.后循環梗死（POCI）：腦干、小腦梗死。POCI體現為多種程度椎基動脈綜合征：1）同側顱神經癱瘓及對側感覺運動障礙（交叉性體征）；（2）雙側感覺運動障礙；（3）雙眼協同活動及小腦功能障礙。

4.腔隙性梗死（LACI）：基底節或橋腦小穿通支病變引發腔隙灶。LACI體現為多種腔隙綜合征。常見有純運動卒中、純感覺卒中、手笨拙構音障礙綜合征、共濟失調性輕偏癱。另有一部分無臨床體現，僅在CT或MRI診斷。仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第19頁問題4腦部血液循環？

頸內A——(前循環)

發生率80%

腦A系統椎-基底A——(后循環)

發生率20%

仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第20頁

眼A

脈路膜前A

后交通A

皮層支頸內A大腦前A(前循環)深穿支尾狀核、豆狀核前部、內囊前肢

皮層支大腦中A

深穿支尾狀核、豆狀核、內囊膝和后肢（豆紋A）頸內A供應大腦半球前2/3及部分間腦

第21頁

脊髓前A

椎A脊髓后A

小腦下后A椎-基底A（后循環）小腦下前A

迷路A

基底A腦橋A

小腦上A皮層支

大腦后A深穿支椎-基底A供應大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第22頁

脊髓前A

椎A脊髓后A

小腦下后A椎-基底A（后循環）小腦下前A

迷路A

基底A腦橋A

小腦上A皮層支

大腦后A深穿支椎-基底A供應大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦大腦中動脈

大腦前動脈

眼動脈頸內動脈頸外動脈頸總動脈后交通動脈

脈絡膜前動脈第23頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民

問題5：腦梗死臨床體現？

1、一般特點

2、臨床綜合征

第24頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民1、一般特點中老年，常在安靜或休息狀態下發病，部分病伴有TIA前驅癥狀，發病急，病后10h或1-2d達高峰，多數意識清醒，沒有頭痛。第25頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民2、臨床綜合征

（1）頸內A閉塞綜合征：①病灶側單眼一過性黑朦，Horner氏征；②對側三偏征；③主側半球--失語；④非主側半球--體像障礙；⑤頸A搏動削弱，眼或頸部血管雜音。第26頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民（2）大腦中A閉塞綜合征①主干閉塞:三偏征,失語、體象障礙②深穿支閉塞：三偏征，失語③皮層支閉塞：上部分支：對側面部及上肢輕輕癱及感覺障礙，下肢不受累，Broca失語下部分支：對側同向偏盲,無偏癱，Wernicke失語第27頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民（3）大腦前A閉塞綜合征：①主干閉塞：對側中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，精神障礙，強握及吸吮反射，優勢半球-Broca失語，上肢失用。②皮質支閉塞：對側中樞性下肢癱，可伴感覺障礙，對側肢體短暫性感覺障礙，強握反射及精神障礙。③深穿支閉塞：對側中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。第28頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民(4)大腦后A閉塞綜合征：①主干閉塞：對側同向偏盲，雙側閉塞—皮質盲。丘腦綜合征，優勢半球—命名性失語、失讀。②深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。第29頁①對側偏身感覺障礙：所有感覺皆有障礙；深、精細觸覺重于淺感覺；肢體、軀干重于面；嚴重深感覺障礙體現為感覺性共濟失調；亦可出現感覺異常②對側半身自發性疼痛（丘腦痛）：疼痛部位不精確、不固定、較彌散；疼痛性質不定；疼痛常受情緒影響；常伴自主神經功能障礙：血壓、血糖升高；止痛劑無效、抗癲藥有一定療效。③對側面部表情運動障礙：分離性運動障礙。④對側偏身不自主運動、意向性震顫或共濟運動失調⑤情感障礙丘腦綜合征仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第30頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民

(5)小腦梗死：小腦上、前下、后下A閉塞；眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調第31頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民問題6腦梗死治療標準？①綜合治療及個體化治療：在疾病發展不一樣步期，針對不一樣病情、病因采取有針對性綜合治療和個體化治療措施。②積極改善和恢復缺血區血液供應，促進腦微循環，阻斷和終止腦梗死病理進程。③預防和治療缺血性腦水腫。④急性期應早用腦細胞保護治療，避免病情加重。⑤加強護理和防治并發癥，消除致病原因，預防腦梗死再發。⑥積極進行早期規范康復治療，以減少致殘率。第32頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民腦梗死后康復管理48％有偏癱22％不能步行24％—53％患者日常生活活動(ADL)完全或部分依賴12％-18％患者有失語32％有臨床抑郁情況第33頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民影響腦卒中康復原因年紀病變類型，大小，部位康復治療開展時機、辦法、連續時間康復愿望或積極性內科并發癥意識障礙、言語障礙、運動障礙，ADL能力障礙等第34頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民問題7腦卒中康復評定？神經損傷位置感覺功能評定運功功能評定認知功能評定聽覺、視覺、語言、心肺評定并發癥情況第35頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民（一）一般運動功能評定1.關節活動度評定2.肌力評定3.肌張力評定4.肌耐力評定5.姿勢及軀體外觀情況第36頁

肌力徒手法肌力檢查（MMT）5級能抗重力，抗充足阻力運動（全范圍運動）4級能抗重力，抗中等阻力運動3級能抗重力作關節全范圍運動，但不能抗阻力運動2級在減重狀態下能作關節全范圍運動（或抗重力作部分范圍運動）1級有輕微肌肉收縮，但不能引發關節運動0級無可測知肌收縮仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第37頁1.3.徒手肌力評定-14級0級：無可測知肌肉收縮1級：可觸及或可觀察到肌肉有收縮，但無關節運動1+級：可觸及或可觀測到肌肉有強力收縮，或清除肢體重力影響，關節能活動到最大活動范圍?下列級：清除肢體重力影響，關節能活動到最大活動范圍?以上，但不能達最大活動范圍2級：去除肢體重力影響，關節能活動到最大活動范圍2+級：抗肢體本身重力，關節能活動到最大活動范圍?下列級：肢體本身重力，關節能活動到最大活動范圍?以上，但不能達最大活動范圍3級：抗肢體本身重力，關節能活動到最大活動范圍3+級：可抗輕度阻力，關節能活動到最大活動范圍?下列級：能抗中等阻力活動到最大活動范圍?以上，但不能達最大活動范圍4級：能抗中等阻力活動到最大活動范圍4+級：能抗充足阻力，活動到最大活動范圍?下列級：能抗充足阻力，活動到最大活動范圍?以上，但不能達最大活動范圍5級：能抗充分阻力活動到最大活動范圍仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第38頁改良Ashworth分級法評定標準0級無肌張力增加1級肌張力略微增加；受累部分被動屈伸時，在關節活動范圍之末時展現最小阻力或出現突然卡住和釋放。1＋級肌張力輕度增加；在關節活動范圍后50％范圍內出現突然卡住，然后在關節活動范圍后50％均展現最小阻力。2級肌張力較顯著增加；通過關節活動大部分時，肌張力較顯著增加，但受累部分仍能較容易地被移動。3級肌張力嚴重增加，被動活動困難。4級僵直，受累部分被動活動時展現僵直狀態，不能活動。肌張力仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第39頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民（二）綜合運動功能評定1.平衡性：早期臥床和坐位平衡、站立2.協調性評定3.步態評定：觀測、量表4.運動模式第40頁靜態平衡：指身體不動時，維持身體于某種姿勢能力，如坐位、站立、單腳站立、倒立、站在平衡木上維持不動動態平衡：指運動過程中調整和控制身體姿勢穩定性能力、動態平衡從另外一角度反應人體隨意運動控制水平反應性平衡：當身體受到外力干擾而是平衡受到威脅時，人體做出保護性調整反應以維持或建立新平衡，如維持性伸展反應、邁步反應等平衡障礙仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第41頁Bobath三級平衡評定坐位：Ⅰ 靜態維持本身平衡10S以上ⅠⅠ本身動態維持平衡10S以上(伴隨上肢運動能夠維持平衡）Ⅲ輕外力作用下維持平衡(被輕推時，患者可以維持平衡）站位：Ⅰ 靜態維持本身平衡10S以上

ⅠⅠ本身動態維持平衡10S以上Ⅲ 輕外力作用下維持平衡行走：Ⅰ 靜態維持本身平衡10S以上ⅠⅠ本身動態維持平衡10S以上Ⅲ 輕外力作用下維持平衡仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第42頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民平衡功能評定Fugl—Meyer下肢平衡評定量表評定項目評分標準⑴無支撐坐位沒有大支撐患者無法保持坐位，即患者往后靠在椅子背上，周圍放置靠墊，或使用腰帶支撐坐位；只能在凳子上或床坐一會，腿懸空；最少在無支撐下坐5分鐘，這樣就會調整姿勢以適應重力影響⑵健側降落傘反應（患者坐位閉上或蒙上眼睛，在健側給予有力一推）沒有外展肩關節或伸直肘關節來避免跌倒；受損降落傘反應；正常降落傘反應⑶患側降落傘反應（同上，推患側）同上⑷支撐站立主線不能站立；需要在他人大力幫助下才能站立；在他人少許幫助或象征性幫助下能夠站立最少1分鐘⑸無支撐站立在沒有支撐下不能站立；能站立但不到1分鐘或超出1分鐘但有點搖搖晃晃；立位平衡良好，能保持平衡1分鐘以上且無安全顧慮⑹健側單肢站立位至多維持該位置幾秒鐘，且搖搖晃晃；能保持立為平衡4~9秒鐘；能保持立為平衡10秒以上⑺患側單肢站立位同上第43頁協調性評定試驗名稱詳細措施I．指鼻試驗讓患者肩外展90°，伸直肘，然后用示指尖指鼻尖。能夠變化開始體位來評定不一樣運動切面動作。左右交替。Ⅱ．指向他人手指試驗患者與評定者面面相對，評定者將食指舉在患者面前，讓患者用他食指尖觸評定者指尖。評定者可變換其食指位置，以評定距離、方向變化時患者上述能力。左右交替。Ⅲ．指對指試驗讓患者兩肩外展90度，兩肘伸展。然后雙手向中線接近，將兩食指在中線相觸。Ⅳ．交替指鼻和指指試驗讓患者手指觸鼻尖和評定者食指尖，后者可變化方向和距離。左右交替。V．對指讓患者將拇指尖依次和其他各指指尖相接觸，速度可逐漸增加。左右交替。Ⅵ．團抓試驗交替地用力握拳和充足伸張各指，速度可逐漸增加。左右交替。Ⅶ．旋前、旋后臂緊靠軀干，肘屈90°，掌心交替地向上和向下，速度可逐漸增加。左右交替。Ⅷ．輕叩手屈肘，前臂旋前，在膝上輕叩手。左右交替。Ⅸ．輕叩足患者坐著，足及地，用足趾輕叩地板，膝不能抬起，踵不能離地。左右交替。X．交替跟膝脛試驗患者仰臥，用對側下肢足跟交替地觸本側膝、脛骨和拇趾。左右交替。Ⅺ．空中劃圓或“8”字患者用上肢或下肢在空氣中繪一圓或橫“8”字。下肢可采仰臥位。左右交替。仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第44頁步態分析是利用力學原理和人體解剖學、生理學知識對人類行走狀態進行對比分析一種研究辦法步行周期：指行走時一側足跟著地到該側足跟再次著地時間，每一種步行周期分為支撐相和擺動相兩個階段分期：支撐前期（初次著地）、支撐早期（承重反應期）、支撐中期（站立中期）、支撐末期（站立末期）、擺動（邁步）前期、擺動早期、擺動中期、擺動末期仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第45頁仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第46頁

Holden步行功能分類級別體現0級：無功能病人不能走需要輪椅或2人幫助才能走Ⅰ級:需大量連續性幫助需使用雙拐或1人連續不停地攙扶才能行走或保持平衡Ⅱ級：需少許幫助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在一旁給予連續或間斷地接觸身體幫助或需使用膝-踝-足矯形器(KAFO)、踝-足矯形器（AFO）、單拐、手杖等以保持平衡或保持安全Ⅲ級：需監護或語言指導能行走，但不正?；虿粔虬踩?人監護或用語言指導，但不接觸身體Ⅳ級：平地上獨立在平地上能獨立行走，但在上下斜坡、在不平地面上行走或上下樓梯時仍有困難，需要他人幫助或監護Ⅴ級：完全獨立在任何地方能獨立行走仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第47頁Bruunstrom偏癱后恢復六階段階段臂手下肢Ⅰ期：弛緩、無反射Ⅱ期：共同運動或其成份出現；開始出現痙攣Ⅲ期：可隨意引發共同運動或它們某些成份；痙攣達峰點Ⅳ期：脫離基本共同運動；部分分離運動，痙攣開始削弱Ⅴ期：開始有顯著獨立活動，痙攣顯著減輕Ⅵ期：共同運動大體正常；痙攣輕微弛緩、不能進行任何運動出現痙攣，肢體共同運動或它們某些成份開始作為聯合反應而出現痙攣加?。坏呻S意地引發共同運動模式或它們某些成分肘伸展位肩前曲90°，手可放于腰后部、屈肘90°旋前、旋后肘伸展位肩外展90°和前屈180°，肘伸展位旋前、旋后痙攣僅在進行迅速運動時才表現出來；雙臂水平外展，雙臂上舉過頭無功能能開始粗抓握，有最小限度屈指動作可作粗抓握和勾狀抓握，但不能釋放粗抓握存在，側捏在形成，可作少許伸指運動和某些拇指運動掌伸抓、球和園柱狀抓握及釋放都能作可作所有類型伸抓和個別地活動手指；有充足范圍伸指弛緩出現痙攣，有最小程度隨意運動。痙攣達峰點；屈、伸共同運動出現，坐位和站立時，髖、膝、踝屈曲坐位時足可在地板上滑向后使膝屈曲>90°，足可背屈同時屈膝達90°站立時伸髖伴屈膝，踝背屈時伴有膝髖伸直坐或站位時髖外展，坐位時髖可交替地內和外旋合并有踝內和外翻運動模式仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第48頁1、早期康復：即病人自發病后生命體征已穩定，神志清楚，疾病不再發展48h就開始綜合性康復醫療方案。2、早期康復選擇標準：急性期腦卒中第一次發病病人，除TIA外?？祻烷_始標準為：生命體征穩定，神經學癥狀無進展48h后，意識在GCS＞8分。對數次發病、或病情嚴重病人應根據詳細情況安排個體化康復醫療方案。

3、對患肢近端和遠端進行按摩，幫助患肢關節做被動關節活動訓練。根據病情鼓勵患者多用患肢，并鼓勵患者用健手幫助患手鍛煉。逐漸進行翻身訓練，坐位訓練，站立訓練，行走訓練，手功能訓練，借助于運動器械訓練，反復練習。問題8

腦卒中康復時間及康復內容？仁心仁術，至德至精，為師為范，立信立民第49頁急性期康復基本要求是每日1次。按流程進行：合并癥處理關節被動活動AD