新一輪等級醫院復審中后勤、設備管理標準解讀及達標要點孝感市中心醫院總務科2016年3月余國兆新一輪等級醫院復審中內容一、新一輪等級醫院評審中后勤、設備管理的重要性二、后勤管理標準解讀及文檔創建三、后勤管理標準的達標要點四、設備管理標準解讀及文檔創建五、設備管理標準的達標要點六、后勤、設備的監管與持續改進內容一、新一輪等級醫院評審中后勤、設備管理一、后勤、設備管理的重要性醫療質量及安全的基礎保障設備、設施是完成醫院服務功能基本條件之一后勤、設備管理的好壞是提高醫院運行效率的重要環節之一是全面質量管理需要后勤、設備在等級評審中標準共36款，占總條款數的6.2%，核心條款占6%一、后勤、設備管理的重要性醫療質量及安全的基礎保障后勤、設備條款占比后勤、設備條款占比

等級醫院評審中后勤、設備標準達標要求

項目類別第一章至第六章基本標準其中48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%后勤需達標條款15.310.23.4110.2設備需達標條款17.111.43.8110.2

等級醫院評審中后勤、設備標準達標要求

項目二、后勤管理標準解讀及文檔創建三級醫院復審設備、后勤三甲資料建立及監管分析課件1、等級醫院評審標準中有關后勤的條款章節內容條款具體指標第一章

第四節應急管理5條5款34點1.4.3.1；1.4.3.2；1.4.4.11.4.4.2；1.4.5.1第二章

第八節

就診環境管理3條3款32點

2．8．1．1；2．8．3．12．8．5．1；第六章

第三節第七節

醫院的發展目標和中長期發展規劃醫風醫德1條2款9點1條1款7點

6．3．3．1；6．3．3．2

6.7.3.1第八節后勤保障管理

6條12款68點6．8．1．1；6．8．2.1★6．8．2．2；6．8．3．16．8．3．2；6．8．3．36．8．4．1；6．8．4．26．8．4．3；6．8．8．16．8．9．1；6.8.10.1共計23款150點，其中帶★為核心條款1款

1、等級醫院評審標準中有關后勤的條款章節內容條款具體指標第一二、后勤管理標準解讀及文檔創建31333234制度體系建設人員管理后勤保障管理應急管理2、后勤等級醫院評審標準涉及主要內容二、后勤管理標準解讀及文檔創建31333234制度體系建設人二、后勤管理標準解讀及文檔創建3、根據國家相關法律、法規要求建立有效的設施與環境安全管理體系，提高管理水平中華人民共和國安全生產法中華人民共和國食品安全法醫院管理評價指南醫療廢物管理條例醫療衛生機構醫療廢物管理辦法無煙醫療機構標準（試行）關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定《衛生部辦公廳關于做好醫療衛生機構防災減災工作的通知》衛生部關于印發《醫療衛生機構災害事故防范和應急處置指導意見》《醫療機構基礎設施消防安全規范》的通知

二、后勤管理標準解讀及文檔創建3、根據國家相關法律、法規要求二、后勤管理標準解讀及文檔創建

4、后勤保障管理重點水電氣、物資供應保障醫療廢物管理建筑、環境管理膳食服務二、后勤管理標準解讀及文檔創建4、后勤保障管理重點水電氣、二、后勤管理標準解讀及文檔創建5、解讀條款：6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）二、后勤管理標準解讀及文檔創建評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）【Ｃ】1．有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。1、發電、配電、供電、供水、制冷工作制度、安全管理規定、操作規程、工作流程等2、后勤部組織結構圖、人員配置情況3、后勤保障各崗位（電工、維修工、低壓配電、電信維修、制冷工作人員等）的職責4、后勤部特種作業上崗要求及人員上崗操作證復印件（水電組、制冷組）、操作證復審、換證培訓記錄表2．水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖，作業人員24小時值班制。1、水、電、氣等機房張貼規范的國家警示標識、操作規程、設備設施原理圖、操作流程圖2、值班制度、交接班制度、值班表、交接班記錄。3、現場檢查值班人員在崗情況。評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．2．1水評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）【Ｃ】3．有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。1、各班組日常巡查記錄：水電組、空調組、環境巡查組巡查記錄、管道巡查維護記錄等。特殊巡查記錄：發電機柜發電供電線路情況、電氣接地電阻測試記錄、重要科室、設備接地系統檢查測試記錄等2、定期定級維護保養記錄：發電機保養、維護及空載試驗情況記錄、發電機保養、維護及帶負荷試驗情況記錄、配電設備、熱泵維修保養記錄、中央空調年度檢測計劃、中央空調維修記錄等【Ｃ】4．有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。1、后勤管理部故障報修、排查、處理制度及工作流程2、夜間、節假日故障聯系維修方式、方法。（有公示或通知）評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．2．1水評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）【Ｃ】5．有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練1、突發事件總體應急預案、緊急事件評估及預案總則2、院內突發停電、停水、生活飲用水水質污染、中央空調故障、地震、手術室凈化系統突發故障等應急預案及應急流程3、實際演練記錄：演練方案、計劃、演練腳本、演練過程記錄、總結、分析、持續改進【Ｂ】符合“Ｃ”，并有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。1、節能降耗、減排工作計劃、目標管理責任狀2、具體措施與目標：節能會議記錄、空調節能措施實施辦法、水電組節能計劃及措施、醫院公共區域LED燈的分析報告3、醫院各科室用電考核指標一覽表4、醫院xx年節能減排工作總結（含相關科室指標落實情況的數據分析及記錄）評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．2．1水評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。1、xx年x月x日血庫、ICU、923或924高壓進線突發停電應急演練效果評價、改進措施及落實情況2、突發停電應急演練效果評價、改進措施及落實情況3、突發停水演練效果評價、改進措施及落實情況4、后勤部對各班組檢查記錄【Ａ】2．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。1、上級部門安全檢查結果（安全無事故單位證明）2、后勤部XX年度工作總結（含實例、數據說明、管理措施及成效）3、現場查看后勤保障能否滿足醫院運行需要，了解有無安全事故發生?！荆痢?．節能降耗工作有成效。1、節能成效工作匯報、總結：含定期統計對比分析、能耗呈下降趨勢。2、表彰文件：節能減排獲獎證書節水先進單位等評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．2．1水6、后勤管理文檔創建具體方法

建立資料夾（根據標準內容歸類）

資料夾名稱條款負責人應急管理1.4.4.21.4.4.11.4.3.11.4.3.21.4.5.1共五條后勤保障管理6.8.1.1；6.8.2.1；6.8.2.26.8.8.1；6.8.4.2共四條醫療廢物管理6.8.4.1；6.8.4.3共二條膳食服務管理6.8.3.1；6.8.3.2；6.8.3.3共二條醫院環境管理2.8.1.1；2.8.3.1；2.8.5.1；6.8.9.1共四條醫院發展建設6.3.3.1；6.3.3.2共二條

后勤管理部質量

安全管理文件夾特設危險品外包6.8.7.26.8.7.36.8.10.1共三條后勤資料夾分類6、后勤管理文檔創建具體方法資料夾名稱條款負責人應急管理1以各條款標準為基礎建立目錄：逐一創建、逐一達標按照目錄順序歸置相關支撐材料：有頁碼。支撐材料的提供要注意邏輯性，條理性、做到真實、直觀、全面、完整、規范。6、后勤管理文檔創建具體方法

以各條款標準為基礎建立目錄：逐一創建、逐一達標6、后勤管理文三、后勤管理標準的達標要點三、后勤管理標準的達標要點制度體系建立

依據法律法規規章關鍵因素重要環節管理1、建立制度體系的要求：管理體系完善1制度體系建立依據法律關鍵因素重要環節管理1、建立制度三、后勤管理標準的達標要點依據相應法律法規制定管理辦法及規定管理體系完善:包括制度、規定、職責、流程、操作規范、預案。涵蓋所有關鍵因素及重要環節：運行安全保障、技術保障措施、服務及時性，風險評估與控制能力，注意共性與個性三、后勤管理標準的達標要點依據相應法律法規制定管理辦法及規定4三、后勤管理標準的達標要點2資質培訓防護考核監管人員管理要求3應急管理要求執行、監管要求日常運行維護保養計劃、執行記錄自查記錄監管記錄改進成效各類預案風險評估演練計劃演練腳本演練記錄總結分析持續改進4三、后勤管理標準的達標要點2資質人員管理要求3應急管理要求四、設備管理指標解讀及文檔創建三級醫院復審設備、后勤三甲資料建立及監管分析課件四、設備管理指標解讀及文檔創建章節內容條款具體指標第一章

第四節應急管理1條1款7點1．4．5．1第二章

第八節

后勤保障管理1條2款14點6．8．7．2；6．8．7．3第六章

第九節醫學裝備管理8條16款89點6．9．1．1；6．9．2．16．9．2.2；6．9．3．16．9．3．2；6．9．4．16．9．4．2；6．9．4．36．9．4．4；6．9．5．16．9．6．1；6．9．6．2★6．9．6．3；6．9．7．16．9．8．1；6．9．8.2共計19款110點，其中帶★為核心條款1款

1、等級醫院評審標準中有關設備的條款四、設備管理指標解讀及文檔創建章節內容條款具體指標第一章第四、設備管理指標解讀及文檔創建A制度建設B人員管理C醫學裝理D應急理2、設備等級醫院評審標準涉及主要內容E質量與安全理四、設備管理指標解讀及文檔創建A制度建設B人員管理C四、設備管理指標解讀及文檔創建3、設備管理相關法律法規《中華人民共和國政府采購法》《中華人民共和國反不正當競爭法》

《中華人民共和國合同法》

《中華人民共和國計量法》

《中華人民共和國進出口商品檢驗法》

《中華人民共和國招標投標法》（6）大型醫用設備配置與使用管理辦法高值醫用耗材集中采購工作規范醫療器械監督管理條例醫療衛生機構醫學裝備管理辦法(2011年)醫療衛生機構儀器設備管理辦法醫療器械臨床使用安全管理規范四、設備管理指標解讀及文檔創建3、設備管理相關法律法規四、設備管理指標解讀及文檔創建

4、醫學裝備管理重點

設備配置管理裝備保障管理特種、計量設備、危險品管理醫用耗材、一次性耗材管理安全控制與風險管理四、設備管理指標解讀及文檔創建4、醫學裝備管理四、設備管理指標解讀及文檔創建5、解讀條款：6．9．6．2用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）6、解讀條款：6．8．7．3加強危險品管理四、設備管理指標解讀及文檔創建5、解讀條款：6．9．6．2評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．9．6．2用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）【Ｃ】1．有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。1、全院急救類、生命支持類裝備清單2、急救類、生命支持類醫學裝備應急預案及流程3、急救類、生命支持類裝備故障時的緊急替代及調配流程及記錄4、演練計劃、腳本、演練記錄、照片、總結、分析、持續改進2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。1、急救、生命支持系統儀器設備處于完好待用狀態的制度與規范2、急救類、生命支持類設備日常維護記錄本（科室）3、急救類、生命支持類設備監管記錄（設備科）4、現場查看設備完好率（標識、日常檢查記錄）【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管1、年度檢測計劃2、急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況監測記錄本-設備科3、質量管理部監管記錄評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．9．6．2用于評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．9．6．2用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并急救類、生命支持類裝備完好率100%。急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況監測總結（含數據統計）可視的標識管理

-----設備狀態標識牌作用：提示信息：功能作用：儀器負責人：（設備名稱、編號、檢查人、本次檢查時間、下次檢查時間、儀器負責人）評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．9．6．2用于四、設備管理指標解讀及文檔創建解讀條款：6．9．6．2用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）6、解讀條款：6．8．7．3加強危險品管理四、設備管理指標解讀及文檔創建解讀條款：6．9．6．2用于評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．7．3加強危險品管理。【Ｃ】1．有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責。（6類）1、*醫院危險品管理規定2、核醫學科安全防護及監測管理制度3、核醫學科衛生防護和廢物處理制度4、核醫學科放射性核素訂購、領取、保管、使用制度5、放射性藥品不良反應緊急處理及報告制度6、核醫學科安全管理制度7、放射藥品管理制度8、核醫學科放射性核素庫管理制度9、放射源管理制度10、醫療用毒性藥品管理制度11、易制毒化學藥品管理規定12、醫療廢物管理制度13、污水處理安全運行管理制度及工作流程14、氧房安全制度15、放射源工作人員崗位責任制16、核醫學科技師職責17、中心氧房工作人員崗位職責18、藥品驗收保管人員職責19、污水處理員職責20、醫療垃圾管理人員職責2．作業人員熟悉崗位職責和管理要求，經過相應培訓，取得相應資質。1、化學危險品安全知識崗位職責、培訓課件、簽到表2、化學危險品考核記錄表3、工作人員上崗證4、放射源安全知識培訓證書5、放射源使用考核匯總表評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．7．3加強危評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．7．3加強危險品管理。3、有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，賬物相符。1、放射源購進管理制度2、放射源購置流程及記錄3、放射源處置流程及記錄4、液氧出入中心氧房流程及記錄5、危險品采購規定及危險化學品采購審批流程6、危險品出入庫登記本7、危險品巡查記錄表4．有相應的危險品安全事件處置預案，相關人員熟悉預案及處置程序。1、突發性核事故與核輻射應急預案2、放射事故應急處理預案3、化學危險品事故應急處理預案4、中心供氧事故應急預案5、醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急預案6、職業暴露應急預案7、氧氣瓶的安全存放及使用宣教8、放射源安全使用宣教9、放射源安全使用宣教反饋表9、預案培訓簽到表8、放射源卡源放射事故應急演練模擬腳本及應急演練流程9、放射源卡源放射事故應急演練記錄（附照片）10、放射源卡源放射事故演練總結11、其他演練資料評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．7．3加強危評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．7．3加強危險品管理?！荆隆糠稀埃谩?，并1、加強危險品監管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施。1、危險品標識管理2、設備危險品目錄3、放射源存放制度4、放射源存放設施圖片（放入保險柜中保存）5、化學危險品目錄6、化學危險品存放設施圖片7、院、科二級監管記錄A2、定期進行巡查，專人負責，有相關記錄。1、放射源巡查記錄2、放射源監測表3、化學危險品巡查記錄4、中心供氧房巡查記錄【A】符合“B”，并主管部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。1、xx年1.2季度危險品巡查整改措施（內含放射源、氧房、化學危險品）2、xx年上半年放射源巡查總結3、xx年上半年中心供氧房安全巡查總結4、xx年上半年檢驗科危險物品監管及持續改進成效總結評審標準評審要點分類頁碼支撐材料自評結果6．8．7．3加強危四、設備管理指標解讀及文檔創建設備資料夾分類資料夾名稱條款負責人制度職責管理6.9.1.1；6.9.2.1；6.9.3.1培訓考核管理6.9.5.1大型醫用設備6.9.3.1；6.9.3.2醫療設備臨床使用6.9.4.1；6.9.4.2急救裝備生命支持類6.9.6.2；6.9.6.1；6.9.6.3特種設備、危險品管理6.8.7.2、6.8.7.3醫療器械耗材和管理6.9.7.1特殊設備技術安全管理6.9.4.3；6.9.4.4應急物資和設備儲備1.4.5.1質量安全指標6.9.8.1；6.9.8.2設備科質量與安全管理文件夾四、設備管理指標解讀及文檔創建設備資料夾分類資料夾名稱條款五、設備三甲指標的達標要點1、人員管理：技術隊伍、資質、培訓、考核、監管、設備使用人員培訓、技術支持2、制度體系建立要求：依據相應法律法規制定管理辦法及規定制度體系完善:包括制度、規定、職責、流程、操作規范、各類預案涵蓋所有關鍵因素及重要環節：如臨床大型設備準入、設備耗材儲存供應、臨床使用、臨床保障、風險評估與控制能力五、設備三甲指標的達標要點1、人員管理：技術隊伍、資質、培訓五、設備管理指標的達標要點制度體系建立3、執行及監管資料：各類巡檢巡查計劃、執行記錄、自查、監管記錄、成效等4、應急管理：預案、風險評估、演練方案、演練腳本、演練過程記錄、總結、分析、持續改進5、質量與安全管理：院科兩級五、設備管理指標的達標要點制度體系建立3、執行及監管資料：各六、后勤、設備監管與持續改進標準制定實施與監管組織管理持續改進六、后勤、設備監管與持續改進標準制定實施與監管組織管理持續改1、全面質量管理之后勤、行政職能部門質量管理體系組織管理1、全面質量管理之后勤、行政職能部門質量管理體系組2、實施與建立院科兩級監管體系：運行自查月考核反饋整改追蹤質量與安全管理考核標準：（院科兩級）

滿意度測評：提高后勤、行政職能部門的工作效能、執行力質量與安全檢查反饋表：體現持續改進成效2、實施與建立院科兩級監管體系：成效3、持續改進：遵循PDCA循環原理

3、持續改進：遵循PDCA循環原理

4、后勤、設備質量與安全管理文件夾

后勤、行政職能科室質量與安全管理資料目錄一、醫院質量與安全管理1、*醫院質量管理體系……………