雙軸擴弓器上頜反復快速擴縮東部牽引的臨床應用

上臂向前壓力是一種常見的早期上臂后收縮畸形修復方法。許多科學家認為，快速上升的上頜擴弓有利于激活和緩解上肢周圍的骨縫，這有助于醫生達到更好的后續誘導效果。目前,國內外尚未見應用雙軸擴弓器上頜反復快速擴縮結合面罩前方牽引的方法治療上頜后縮患者的系統性研究報道。本研究選擇符合條件的上頜后縮兒童患者,進行隨機病例對照研究,對照傳統Hyrax擴弓器上頜單次快速擴弓前方牽引的方法,研究雙軸擴弓器上頜反復快速擴縮前方牽引的效果。對比兩種方法帶來的軟硬組織變化的差異,探討雙軸擴弓器上頜反復快速擴縮前方牽引的適應征范圍。1數據和方法1.1監護人的知情同意書本研究開始前獲得北京大學生物醫學倫理委員會審查批準,所有研究對象的監護人均簽署知情同意書。選擇2008年1月至2009年10月北京大學口腔醫院正畸科門診就診患者納入研究。1.1.1正斷器上頜牙(1)年齡7~13歲,替牙列或恒牙列早期,上頜第一恒磨牙已萌出;(2)面中部凹陷,安氏Ⅲ類錯牙合,前牙反牙合,上頜牙列條件可以安裝矯正器;(3)ANB角<0°,Wits<-2mm(前牙可后退至對刃者,需使用下頜后退位頭顱側位片校正后納入1.1.2分組方法使用隨機數字表,將納入病例按余數法分組,A組18例(男10例,女8例),B組16例(男8例,女8例),共34例。1.2前磨牙的制作A組采用Hyrax擴弓器,B組采用雙軸擴弓器。兩組均采用帶環焊接式擴弓器,帶環粘接4顆上頜牙齒:第一恒磨牙和第一或第二乳磨牙,第一前磨牙已萌出者選擇第一恒磨牙和第一前磨牙(圖1),同時將上頜擴弓器鋼絲臂粘接于上前牙舌側。本研究所有矯正器由北京大學口腔醫院正畸科同一技師制作完成。A組:上頜快速擴弓7d,1mm/d。B組:上頜快速擴弓7d,1mm/d,回縮7d,1mm/d,再擴弓7d,1mm/d,回縮7d,1mm/d,如此反復7周,上頜處于擴弓后狀態,不再回縮。A、B兩組擴弓結束后安裝面罩前方牽引裝置,牽引方向向前下方,與牙合平面呈15°~30°,每側牽引力約400~500g。醫囑牽引時間14h/d。結束治療標準:前牙反1.3顱內顱內測量及檢驗結果單次選擇時間所有患者治療前、后均拍攝頭顱側位片,將所有病例的頭顱側位片編號后打亂順序,由本文第一作者進行描圖、定點及測量。為評價測量誤差,隨機選取其中10張頭顱側位片,間隔兩周時間對其進行重復定點、測量和檢驗。測量誤差使用Dahlberg的公式除常規角度和線距測量項目,本研究還建立了直角坐標系1.3.1第一牙的距離分布(1)SNA角;(2)SNB角;(3)ANB角;(4)SN/PP:腭平面與SN平面的交角;(5)SN/FuncOP:SN平面與功能牙合平面的交角;(6)MP/SN;(7)NA/PA;(8)U1/SN;(9)L1/MP;(10)U1/L1;(11)Y軸角:Y軸與FH平面的交角;(12)WITS值;(13)A-NP:A點至過N點的FH平面的垂線距離;(14)A-橫軸:A點至橫軸的距離;(15)A-縱軸:A點至縱軸的距離;(16)B-橫軸:B點至橫軸的距離;(17)B-縱軸:B點至縱軸的距離;(18)Po-橫軸:頦前點至橫軸的距離;(19)Po-縱軸:頦前點至縱軸的距離;(20)UI-橫軸:上中切牙切緣點至橫軸的距離;(21)UI-縱軸:上中切牙切緣點至縱軸的距離;(22)UM-橫軸:上第一磨牙近中頰尖點至橫軸的距離;(23)UM-縱軸:上第一磨牙近中頰尖點至縱軸的距離。1.3.2大學分級區域分析法(1)FCA:面型角;(2)NLA:鼻唇角;(3)CLA:頦唇角;(4)H角:Holdaway線與軟組織面平面的交角;(5)FH/N'Pos':軟組織面角;(6)ULC-縱軸:上唇凹點至縱軸的距離;(7)LLC-縱軸:下唇凹點至縱軸的距離。1.4兩組病例治療效果,總檢驗水平比較使用SPSS11.5軟件進行統計分析,計量資料以均數和標準差表示。檢驗兩組病例年齡和療程的差異,對兩組病例的年齡、療程進行正態性檢驗和方差齊性檢驗,根據數據正態性和方差齊性進行組間獨立樣本t檢驗或秩和檢驗,檢驗水平為0.05,雙側檢驗;檢驗兩組治療效果,對治療前、后測量數據進行正態性檢驗,根據數據正態性進行配對t檢驗或秩和檢驗,檢驗水平為0.05,雙側檢驗;檢驗兩組病例治療前測量值的均衡性,對治療前兩組病例測量數據進行方差齊性檢驗,根據數據正態性和方差齊性進行獨立樣本t檢驗或秩和檢驗,檢驗水平為0.05,雙側檢驗;對比兩組治療效果,分別計算兩組病例治療前、后測量值的差值,并對該差值進行正態性檢驗和方差齊性檢驗,根據數據正態性和方差齊性進行組間獨立樣本t檢驗或秩和檢驗,檢驗水平為0.05,雙側檢驗。2結果2.1兩組之間的年齡和治療周期的比較2.1.1兩組患者年齡數據的正態性檢驗A、B兩組患者平均年齡分別為(9.78±1.69)歲和(10.23±1.50)歲。對兩組患者年齡進行正態分布檢驗,兩組年齡數據呈正態分布(P>0.05),對兩組年齡進行方差齊性檢驗,F=0.324,P=0.573,方差齊。對兩組年齡進行獨立樣本t檢驗,t=-0.822,P=0.417,兩組年齡差異無統計學意義。2.1.2擴弓后垂直牽引時間和總方程A、B兩組患者擴弓后的前方牽引時間分別為(10.65±2.82)個月和(9.12±3.28)個月,兩組擴弓和前方牽引總療程分別為(11.03±2.79)個月和(10.84±3.29)個月。對兩組患者擴弓后的面罩前方牽引時間和總療程分別進行正態分布檢驗,兩組前方牽引時間呈正態分布(P>0.05)。對兩組前方牽引時間進行方差齊性檢驗,F=1.554,P=0.222,方差齊。對兩組前方牽引時間進行獨立樣本t檢驗,t=1.459,P=0.154,兩組前方牽引時間差異無統計學意義。對兩組總療程進行方差齊性檢驗,F=1.678,P=0.204,方差齊。對兩組總療程進行獨立樣本t檢驗,t=0.185,P=0.885,兩組總療程差異無統計學意義。2.2兩組sn/pp測量指標比較分別計算兩組測量值均數和標準差,對治療前、后測量值進行正態性檢驗,所有數據符合正態分布(P>0.05)。A、B兩組分別進行治療前、后測量值配對t檢驗(表1),除兩組NLA和CLA,B組SN/PP,其余測量指標治療前、后比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。代表性指標有:SNA、A-Np、A-“縱軸”增大,SNB減小,MP/SN增大,U1/SN增大,L1/MP減小。2.3獨立樣本t檢驗檢驗證明A、B兩組治療前測量值符合正態分布(P>0.05)。對A、B兩組治療前測量值進行方差齊性檢驗,除兩組SNA方差不齊(P<0.05),其余結果方差齊(P>0.05)。對兩組治療前其余項目進行獨立樣本t檢驗,對SNA進行秩和檢驗,結果所有測量指標差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。A、B兩組病例治療前各項測量值具有良好的均衡性。2.4雙軸擴弓器反復擴弓器反復擴弓器回復突變試驗結果A、B兩組分別計算治療前、后測量值的差值,以均數±標準差表示;正態分布檢驗結果所有差值符合正態分布(P>0.05)。對A、B兩組所得治療前、后差值進行方差齊性檢驗,除L1/MP方差不齊(P<0.05),其余結果方差齊(P>0.05)。對上述差值進行組間獨立樣本t檢驗,其中,對L1/MP進行秩和檢驗(表1),A、B兩組A-Np變化分別為1.86mm和2.53mm,A-“縱軸”變化分別為2.01mm和2.78mm,差異有統計學意義(P<0.05),表明雙軸擴弓器反復擴縮組較對照組上頜前移量大。同時,LLC-“縱軸”變化差異有統計學意義(P<0.05),雙軸擴弓器反復擴縮組下頜軟組織后移(1.63mm)較對照組(2.82mm)少。2.5下頜雙軸擴弓器及地面牽引體設計患者,女,12歲,面中部凹陷,替牙列,磨牙關系右側完全近中,左側近中尖對尖,安氏Ⅲ類錯牙合;前牙反牙合,下頜可后退至前牙對刃(圖6,10~12),左側后牙反牙合(圖3~15)。應用上頜雙軸擴弓器反復快速擴縮,上頜快速擴弓7d,1mm/d,回縮7d,1mm/d,如此反復擴縮連續7周(圖16~29)。擴弓結束后安裝面罩前方牽引裝置,牽引方向為向前下方,與牙合平面呈15°~20°,每側牽引力約450g,牽引時間約14h/d(圖30~32)。前方牽引12個月后,側貌面中部凹陷改善,前牙反牙合解除,后牙反牙合解除;尖牙、磨牙右側中性關系,左側遠中關系(圖33~43)。治療后,SNA增加2.1°,A點前移(A-縱軸)3.0mm(圖44,表2)。3討論3.1反復擴弓器在進行下局部固定的效果在前方牽引治療中,正畸醫師最關注的是上頜骨的前移量,以往已經有基礎和臨床研究證實:反復擴縮有助于更好地松解上頜周圍骨縫,提高前方牽引治療后上頜骨的前移量在同樣使用反復擴縮法的情況下,不同的擴弓器也有可能獲得不同的結果,本課題組2009年在與本研究相似的條件下3.2牙頜的變化以往大量研究證明,上頜快速擴弓前方牽引治療后,患者通常的牙頜變化為上頜前移和逆時針旋轉,下頜向后下方旋轉,上切牙唇傾、下切牙舌傾3.3雙軸擴弓器反復快速擴弓的可能結果及分析雙軸擴弓器從設計上與Hyrax擴弓器最大的不同在于其前后部擴弓量的不對稱,其后部為左右兩個軸,擴弓加力時,受力點位于前部,前部擴弓量較大、后部擴弓量較小,而Hyrax擴弓器則趨近于平行擴弓在前后擴弓量不對稱這一點上雙軸擴弓器類似于扇形擴弓器,又不同于扇形擴弓器。扇形擴弓器以單軸為圓心,理論上擴弓后會造成上頜前部擴弓的同時后移,不利于上頜前方牽引;雙軸擴弓器在擴弓的過程中,因雙軸產生的效果,其旋轉中心是處于不斷變化狀態的,經數學計算,上頜前部的理論運動軌跡為向兩側和前方移動。本研究中,雙軸擴弓器反復擴縮前方牽引治療后,LLC-“縱軸”的變化量顯著小于對照組,同時SNB,B點、Po點距離坐標軸的距離有相同的變化趨勢,同時,MP/SN和Y軸角的增加量也有小于對照組的趨勢。產生這種趨勢有幾方面的原因,除了由于我們納入的病例中,有些病例治療前下頜可以后退至切牙對刃,治療后下頜功能性后移位的量不同,還可能是治療過程中產生的下頜向后下方旋轉量不同而造成的。由以上指標的變化可以推測雙軸擴弓器反復快速擴縮前方牽引治療后,患者下頜向后下旋轉量可能小于傳統的Hyrax擴弓器單次快速擴弓的方法。分析其可能原因,首先,本研究雙軸擴弓器組上頜磨牙前移量(UM-縱軸)有大于Hyrax擴弓器組的趨勢,但上頜磨牙點下移量(UM-橫軸),也就是上頜磨牙伸長量反而有偏小的趨勢,這可能和雙軸擴弓器的擴弓特點有關。也就是說,雙軸擴弓器上頜后部擴弓量小可能導致磨牙伸長少,由于上頜磨牙伸長所造成的下頜向后