胎盤植入診治指南（2015）

胎盤植入診治指南（2015）

定義胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入。1、侵入子宮淺肌層為胎盤粘連（placentaaccreta）2、侵入子宮深肌層為胎盤植入（placentaincreta）3、穿透子宮壁達子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官時為穿透性胎盤植入（placentapercreta）。4、依據植入面積分為完全性和部分性胎盤植入。定義胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入。診斷依據：

診斷胎盤植入診斷主要依據高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。但胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見，因此胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結合彩色多普勒超聲和/或MRI征象，最終確診需要根據手術中或分娩時所見或分娩后的病理學診斷診斷依據：診斷胎盤植入診斷主要依據高危因素、癥狀、體征胎盤植入的臨床表現及體征

發生于子宮體部胎盤植入患者產前常無明顯臨床表現但由于胎盤植入多合并前置胎盤，因此常見癥狀是產前反復、無痛性陰道流血。而穿透性胎盤植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化。胎盤植入者分娩后主要表現為胎盤娩出不完整，或胎盤娩出后發現胎盤母體面不完整，或胎兒娩出后超過30min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離困難或發現胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。胎盤植入的臨床表現及體征

發生于子宮體部胎盤植入患者產前常無產前處理1、使用鐵劑、葉酸等藥物治療，以維持正常血紅蛋白水平。2、每3~4周進行1次超聲檢查，以評估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發育情況。3、當臨床上高度懷疑胎盤植入但該醫療單位不具備胎盤植入處置條件時，應在保證患者安全的前提下及時將患者轉運至有處置條件的醫院進一步治療。4、目前，分娩孕周選擇仍有爭議，推薦妊娠34~36周分娩，可以改善母兒結局。產前處理1、使用鐵劑、葉酸等藥物治療，以維持正常血紅蛋白水平分娩方式選擇1.陰道分娩2.剖宮產分娩方式選擇陰道分娩

胎盤植入患者常進行計劃分娩，多以剖宮產終止妊娠，陰道分娩主要見于產前未診斷而分娩后才確診胎盤植入者。成功陰道分娩取決于是否合并前置胎盤以及有無其他剖宮產指征陰道分娩胎盤植入患者常進行計劃分娩，多以剖宮產終止妊娠剖宮產

胎盤植入患者多為剖宮產分娩，尤其合并前置胎盤和/或合并其他剖宮產指征者。腹壁切口可個體化選擇，考慮腹腔嚴重粘連和/或需要腹腔其他操作的患者宜選擇腹部縱切口，方便腹腔探查與手術操作。子宮切口依胎盤附著位置而定，原則上應避開胎盤或胎盤主體部分剖宮產胎盤植入患者多為剖宮產分娩，尤其合并前置胎盤和/手術麻醉胎盤植入患者出血量多達1000~8000ml，因低血壓及凝血功能障礙有增加脊椎硬膜外血腫的風險，選擇全身麻醉，或手術過程中將區域性麻醉改為經氣管全身麻醉較為安全，且便于擴大手術范圍和延長手術時間手術麻醉胎盤植入患者出血量多達1000~8000ml，防治產后出血的措施血管阻斷術子宮壓迫縫合術宮腔填塞等防治產后出血的措施血管阻斷術分娩后子宮和胎盤的處理（一）胎盤原位保留（leavingtheplacentainsitu）1）部分胎盤和/或部分子宮壁切除，然后行子宮縫合和/或子宮重建2）胎盤原位保留，部分胎盤植入或完全性胎盤植入均可以行胎盤原位保留分娩后子宮和胎盤的處理（一）胎盤原位保留（leavingt監測及治療（1）感染監測與抗生素使用：胎盤植入保守治療過程中感染發生率為18%~28%，在術前0.5~2.0h內或麻醉開始時給予抗生素，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3h，或失血量＞1500ml，可在手術中再次給抗生素預防感染。抗生素的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4h，總的預防用藥時間為24h，必要時延長至48h。但污染手術可依據患者感染情況延長抗生素使用時間。對手術前已形成感染者，應根據藥敏結果選用抗生素，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96h。對感染不能控制者，宜盡早行子宮切除術。（2）化療藥物：氨甲蝶呤為胎盤植入患者保守治療的輔助用藥，但治療效果有爭論。以往認為采用氨甲蝶呤治療可以提高保守治療成功率，但近年發現，氨甲蝶呤治療并不能改善胎盤植入患者的結局。由于胎盤植入患者應用氨甲蝶呤的劑量、治療周期、治療效果等尚不明確，且存在化療不良反應，近期文獻均不支持氨甲蝶呤用于胎盤植入患者的保守治療。監測及治療（1）感染監測與抗生素使用：胎盤植入保守治療過程中子宮切除子宮切除已成為治療胎盤植入患者合并產后出血的主要措施。當患者有下列情況時應行子宮切除術：（1）產前或產時子宮大量出血，保守治療效果差；（2）保守治療過程中出現嚴重出血及感染；（3）子宮破裂修補困難；（4）其他因素需行切除子宮子宮切除子宮切除已成為治療胎盤植入患者合并產后出血的主要措施大量輸血策略胎盤植入患者手術創面大，手術止血困難，腹腔臟器暴露時間長，容易出現“致死性三聯征”，即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙。在快速明確止血的同時，應早期使用血液或血液制品。推薦紅細胞︰新鮮冰凍血漿︰血小板的比例為1︰1︰1出現凝血功能障礙時恰當使用凝