口腔組織病理學——第一章牙體組織口腔組織病理學屬于基礎性的學科，其內容在考試中也占有相當的比例，近幾年在醫考中考察的內容較細致，且加大了與臨床學科相關內容的考察。√第一部分組織學：包括牙體組織、牙周組織、黏膜、唾液腺等。講述各個結構的正常組織形態。這是后續所有疾病病理形態的基礎。√第三部分病理學改變：為此學科中的重點部分，是直接與臨床疾病相關的基礎內容，很多疾病的診斷要通過病理學的檢查來得出結論，可以與其他學科中的相關疾病聯系起來學習。第一部分組織學：包括牙體組織、牙周組織、黏膜、唾液腺、（顳下頜關節）。講述各個結構的正常組織形態。這是后續所有疾病病理形態的基礎。（2）牙周組織包括牙齦、牙周膜、牙槽骨。主要考察各個組織的組織結構構成。（3）口腔黏膜主要涉及上皮的組成和黏膜的分類。第一章牙體組織牙體組織由釉質、牙本質、牙骨質和牙髓構成。第一節釉質>>釉質（enamel）為覆蓋于牙冠部表面的一層硬組織。>>厚約2mm--2.5mm，向牙頸部則逐漸變薄。>>釉質外觀呈乳白色或淡黃色。>>高度礦化無細胞性上皮細胞分泌、繼而礦化基質不含膠原—、理化特性2.釉質中無機物占總重量的96%～97%。牙釉質中體積（質量）比，無機物∶水∶有機物為86（96）∶12（3）∶2（1）釉質晶體相似于羥基磷灰石[Ca10（PO4）6（OH）2]。3.釉質細胞外基質蛋白主要有釉原蛋白、非釉原蛋白和蛋白酶三大類。（1）釉原蛋白：調控晶體生長方向和速度，在釉質發育分泌期達90%，主要分布于晶體間隙，成熟釉（2）非釉原蛋白：促進晶體成核和影響晶體生長形態。包括釉蛋白、成釉蛋白和釉叢蛋白。（3）釉基質蛋白酶：包括金屬蛋白酶和絲氨酸蛋白酶等。主要參與釉原蛋白和非釉原蛋白分泌后的修飾與剪接，而絲氨酸蛋白酶主要分解釉質成熟期晶體之間的釉原蛋白，為釉質晶體的進一步生長提供空間。二、組織學特點窩溝底部集中、牙頸部：水平。直徑4-6μm。√絞釉：釉柱的直徑在表面者較深部的稍大釉柱近表面1/3較直，而內2/3彎曲，在牙切緣及牙尖處絞繞彎曲更為明顯，稱為絞釉。構成了釉柱頭部清晰、孤形的邊界，即所謂的釉柱鞘。成因：規則性的釉柱排列方向改變而產生的折光現象。（亮區為釉柱縱斷區，暗區為橫斷區。）到釉柱結構，晶體相互平行排列，稱為無釉柱釉質。成因：內層—Tomes突尚未形成外層—成釉細胞分泌停止、Tomes突退縮。（四）釉質生長線又稱芮氏線縱磨片—牙尖部環行包繞牙尖，近牙頸處呈斜行線。橫磨片—深褐色同心環狀.成因：釉質周期性的生長速率改變。5-10天釉質沉積的厚度。出生前后，該處釉質發育受到干擾。形態：垂直于牙面的薄層片狀結構，可貫穿整個釉質的厚度。成因：釉柱成熟不全。是齲齒侵入途徑，但大多無害。形態：起自釉牙本質界，向牙表面方向散開，呈草叢狀。其高度為釉質厚度的1/5～1/4。成因：有機物含量高，是釉質中薄弱區。成牙本質細胞突起穿過基底膜，末端膨大的突起留在釉質內。（八）釉質牙本質界釉質和牙本質的交界不是一條直線，而是由許多小弧形線相連而成。小凹突向牙本質，而凹面與成釉細胞托姆斯突的形態相吻合。生長、排列生長、排列特點實質節律性沉積縱—牙尖部環行包繞牙尖釉質生長線橫—深褐色同心環狀實質上是牙釉質發育的間歇線對抗剪切力施雷格線寬度不等的明暗相間帶，分布在釉質厚度的內4/5釉柱排列方向的改變而產生三、臨床意義1.隨著年齡的增長，有機物等進入釉質而使其顏色變深和通透性下降，釉質代謝減緩。2.臨床上常用氟化物來預防釉質齲的發生。3.在釉質的咬合面有小的點隙和狹長的裂隙。4.絞釉的排列方式可增強釉質的抗剪切強度。但避免無釉質。第二節牙本質牙本質是成牙本質細胞及其突起的分泌產物，是構成牙主體的硬組織。牙本質和牙髓由于其胚胎發生和功能上的密切關系，常合稱為牙髓-牙本質復合體。功能：保護牙髓、支持表面釉質冠部：釉質覆蓋根部：牙骨質覆蓋牙髓牙本質復合體一、理化特性牙本質的硬度比釉質低，比骨組織稍高。有彈性，有滲透能力，組織液和局部微環境中的許多液體和離子可滲入牙本質。>>占重量：無機物:70%有機物:20%水:10%>>占體積：無機物:50%有機物:30%水:20%無機物主要為磷灰石晶體。二、組織學特點牙本質由牙本質小管、成牙本質細胞突起和細胞間質構成。為貫通于牙本質全層的管狀結構，充滿組織液和成牙本質細胞突起。牙本質小管自牙髓端伸向表面，沿途分出許多側支，牙根部牙本質小管的分支數目比冠部者多。>>自牙髓表面向釉牙本質界呈放射狀排列牙本質在近髓端和近表面每單位面積內小管數目之比約為2.5：1（二）成牙本質細胞突起是成牙本質細胞的原漿突，細胞體位于髓腔近牙本質側，呈整齊的單層排列。成牙本質細胞突起伸入牙本質小管內，整個行程中分出細的小支伸入小管的分支內，并與鄰近的突起細胞間質大部分為礦化的間質，其中有細小的膠原纖維，主要為Ⅰ型膠原。纖維的排列大部分與牙本質小管垂直而與牙表面平行，彼此交織成網狀。光鏡觀察牙本質的橫剖磨片時，呈環形的透明帶，稱為管周牙本質，它構成牙本質小管的壁。管周牙本質礦化程度高，含膠原纖維極少。2.管間牙本質位于管周牙本質之間。其內膠原纖維較多，基本上為Ⅰ型膠原蛋白，圍繞小管呈網狀交織排列，并與小管垂直，其礦化較管周牙本質低。3.球間牙本質多見于牙冠近釉牙本質界處，沿生長線分布，大小、形態不規則。牙本質的鈣化主要是球形鈣化，當鈣化不良時，小球間遺留未鈣化的間質，其中仍有牙本質小管通過，但無管周牙本質。4.生長線又稱馮.埃布納線，是一些與牙本質小管垂直的間歇線紋。表示牙本質的發育和形成速率是周期性變化短生長線：每天4μm；長生長線或5天生長線：20μm。歐文線發育期間受到障礙，形成加重的生長線，此線紋處礦化不全。新生線見于乳牙、第一恒磨牙，牙本質部分形成于出生前，部分形成于出生后，二者之間有一加重的生長線5.托姆斯顆粒層牙縱剖磨片中，根部牙本質透明層的內側有一層顆粒狀的未礦化區，稱托姆斯顆粒牙本質細胞突起末端的膨大，或為末端扭曲所致，也有認為是礦化不全所致。6.前期牙本質在成牙本質細胞和礦化牙本質之間總是有一層尚未礦化的牙本質存在，稱為前期牙本質。在生理情況下，按牙本質形成時期的不同，可將其分為原發性牙本質和繼發性牙本質。（1）原發性牙本質：是指牙發育過程中形成的牙本質，它構成了牙本質的主體。（2）繼發性牙本質：是指牙發育至根尖孔形成后，一生中仍繼續不斷形成的牙本質。在本質上是一種牙本質的增齡性改變，其形成的速度較慢。三、牙本質的反應性變化咀嚼、刷牙等機械性摩擦，常可造成牙本質組織的缺損，稱為磨損，主要見于恒牙牙尖及切緣、鄰面（一）修復性牙本質修復性牙本質也稱第三期牙本質或反應性牙本質。透明牙本質又稱為硬化性牙本質。引起牙本質小管內成牙本質細胞突起發生變性，變性后有礦物鹽沉著而礦化封閉小管。由于其小管和周圍間質的折光率沒有明顯差異，故在磨片上呈透明狀而稱之為透明牙本質。死區是牙因磨損、酸蝕或齲等較重的刺激，使小管內的成牙本質細胞突起逐漸變性、分解，小管內充滿空氣所致。死區的敏感度減低。常見于狹窄的髓角，因該處成牙本質細胞擁擠。死區的周緣常有透明牙本質圍繞，其近髓端則可見修復性牙本質。四、神經分布及感覺1.神經傳導學說認為刺激直接作用于牙本質小管內的神經末梢并傳導至中樞。2.傳導學說認為成牙本質細胞是一個受體，細胞體與神經末梢緊密相連，得以傳導至中樞。3.流體動力學說認為牙本質小管內有液體，這種液體對外來的刺激有機械性反應，當牙本質內的液體受到冷刺激時，由內向外流，而受到熱刺激時則由外向內流，這種液體的流動引起了成牙本質細胞和其突起的舒張或壓縮，從而影響到其周圍的神經末梢。第三節牙骨質牙骨質是覆蓋于牙根表面的一層硬結締組織，色淡黃。牙骨質在近牙頸部較薄，為20～50μm，在根尖和磨牙根分叉處較厚，為150～200μm。牙骨質是維系牙和牙周組織聯系的重要結構。—、理化特性和水占50%～55%。牙骨質和密質骨的區別密質骨：有細胞，有哈弗管，有血管，有神經二、組織學特點處，牙頸部往往全部由無細胞牙骨質所占據。細胞牙骨質和無細胞牙骨質也可以交替排列。（一）細胞參與牙骨質組成的細胞稱為牙骨質細胞;位于牙骨質基質內。維排列與牙根表面平行，后者又稱為穿通纖維或沙比纖維，與牙根表面垂直并穿插于其中。成牙骨質細胞分泌細胞牙骨質，成纖維細胞產生無細胞牙骨質的纖維。2.基質主要由蛋白多糖和礦物鹽組成。（三）釉質牙骨質界釉質和牙骨質在牙頸部相接，其相接處有三種不同情況：約有60%是牙骨質少許覆蓋在釉質表面；約30%是釉質和牙骨質端端相接；還有10%左右是兩者不相接，該處牙本質暴露，為牙齦所覆蓋。（四）牙本質牙骨質界牙本質和牙骨質是緊密結合的，光鏡下呈現一較平坦的界限，電鏡下可見該處牙本質和牙骨質的膠原纖維互相纏繞。三、生物學特性及功能1.改建、重塑少，抗吸收能力強，正畸治療的基礎2.牙骨質沉積，補償咬合面磨損3.繼發性牙骨質形成，根尖治療后，新形成的牙骨質覆蓋根尖孔，重建牙體-牙周關系。第四節牙髓牙髓是來源于外胚層間葉組織的一種疏松結締組織，它包含有細胞（成牙本質細胞、成纖維細胞、未分化的間葉細胞等）、纖維、神經、血管、淋巴管和其他細胞外基質。組織學上，牙髓可分為四層：①靠近牙本質的成牙本質細胞層；③多細胞層；④牙髓中央區細胞分布比較均勻，稱髓核。1.成牙本質細胞是位于牙髓周圍緊接前期牙本質排列的一層細胞，呈柱狀，核卵圓形。2.成纖維細胞是牙髓中的主要細胞，故又稱為牙髓細胞。呈星形，有胞質突起互相連接，核染色深，細胞質淡染、均勻。幼稚的成纖維細胞受到某些刺激后可分化為成牙本質細胞。3.組織細胞和未分化間充質細胞組織細胞或吞噬細胞的形態不規則，有短而鈍的突起，細胞核小而4.樹突狀細胞抗原遞呈5.T淋巴細胞免疫反應主要是膠原纖維和嗜銀纖維，而彈性纖維僅存在于較大的血管壁。牙髓中的膠原纖維主要由Ⅰ型和Ⅲ型纖維以55%：45%的比例組成，隨著年齡的増加，膠原纖維的量逐漸增加。嗜銀纖維主要構成是Ⅲ型膠原蛋白，分布于牙髓細胞之間。（三）基質是致密的膠樣物，呈顆粒狀和細絲狀，主要成分是蛋白多糖