教學查房

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教學查房

查房主題高齡耳聰胃癌患者圍手術期的護理營養(yǎng)不足患者圍手術期的營養(yǎng)支持2查房主題高齡耳聰胃癌患者圍手術期的護理2查房目的掌握高齡耳聰胃癌患者圍手術期的護理掌握營養(yǎng)不足患者圍手術期的營養(yǎng)支持方式3查房目的3案例簡介4案例簡介4主訴：上腹部疼痛一月門診擬診：胃竇部占位：癌？，幽門梗阻既往無“高血壓”病史，否認肝炎，結核、傷寒等傳染病史，無糖尿病病史；無外傷史，輸血史，無藥物、食物過敏史，大便正常，活動自如。5主訴：上腹部疼痛一月5幽門梗阻

幽門梗阻指的是胃的幽門部位，由于潰瘍或癌瘤等病變所致的食物和胃液通過障礙。幽門是消化道最狹窄的部位，正常直徑約1.5cm，因此容易發(fā)生梗阻.幽門梗阻是胃、十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥之一，可發(fā)生在潰瘍病的近期(即活動期)或晚期。其他可以形成幽門梗阻的疾病還有胃竇癌、胃粘膜脫垂及胃結核等。6幽門梗阻

幽門梗阻指的是胃的幽門部位，由于潰瘍或癌瘤等病變所

病因胃潰瘍胃部炎癥引起的水腫幽門括約肌痙攣胃部病變（腫瘤）先天因素7病因胃潰瘍7幽門梗阻臨床表現(xiàn)1.腹疼痛及飽脹感2.嘔吐3.上腹膨隆4.蠕動波與震水者5.脫水征6.堿中毒7.其他8幽門梗阻臨床表現(xiàn)1.腹疼痛及飽脹感8分型（二）因病炎癥水腫性梗阻：幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫痙攣性梗阻：幽門附近潰瘍，刺激幽門括約肌反射性痙攣所致粘連性梗阻：潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉瘢痕性梗阻：潰瘍愈后瘢痕攣縮。9分型（二）因病炎癥水腫性梗阻：幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫痙攣性梗1.經口進食患者嘔吐宿食（一般不含膽汁）；鼻飼者進食4~6小時后經胃管抽出食物或有反流現(xiàn)象；2.腹脹、腹痛，嘔吐后癥狀可緩解；3.中上腹壓痛并伴有振水聲，聽診可聞及腸鳴音減弱或亢進；4.胃型：有胃型且有自左向右的胃蠕動波增強者，多提示胃出口處阻塞；如只見到胃型而無蠕動波則提示為胃張力缺乏；5.胃腸鋇餐檢查時，鋇劑在4小時后仍存留50％，或6小時后仍未排空，均為本癥之佐證，應注意器質性和功能性胃潴留的鑒別，前者胃蠕動增加，后者胃張力降低，胃蠕動減少；6.急性患者可致脫水和電解質代謝紊亂；慢性患者則可有營養(yǎng)不良和體重減輕，嚴重或長期嘔吐者，因胃酸和鉀離子的大量丟失，可引起堿中毒，并致手足抽搦；胃潴留的鑒別：101.經口進食患者嘔吐宿食（一般不含膽汁）；鼻飼者進食4~6小輔助檢查胃內容物抽吸：是判斷有無胃潴留的簡單可靠方法。鹽水負荷試驗：抽盡胃液后，注入等滲鹽水750ml，30分鐘后再抽出胃內容物，若達400ml以上，為幽門梗阻。X線：上消化道鋇餐造影，影響鋇劑充盈。纖維胃鏡檢查11輔助檢查胃內容物抽吸：是判斷有無胃潴留的簡單可靠方法。11治療方式（一）非手術治療禁食胃腸減壓營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質紊亂12治療方式（一）非手術治療12（二）手術治療胃空腸吻合術：方法簡單胃大部切除術（畢Ⅱ式為主）：最常用13（二）手術治療13體格檢查：

體溫：36.8℃

脈搏：84次/分呼吸：18次/分血壓：130／80mmHg

體重：45kg

身高：170cmBMI：15.514體格檢查：14輔助檢查

03-01(入院前)

上腹部增強CT：胃竇部MT可能大、左腎囊腫

03-05（入院后）放射科檢查：右上肺陳舊性結核可能大左下肺可疑結節(jié)主動脈粥樣硬化

上消化道造影：胃動力消失、胃下垂、胃內大量滯留液

15輔助檢查

15輔助檢查03-05心肌酶譜：肌酸激酶30.0U/L03-06血常規(guī)：紅細胞計數(shù)3.15*1012／L

血紅蛋白95g／L生化常規(guī)：總蛋白：53.6g/L

白蛋白：34.2g/LT3T4：三碘甲狀腺原氨酸：0.61nmol/L

有力三碘甲狀腺原氨酸：3.09pmol/l16輔助檢查03-0516入科后治療與護理一級護理禁食測BPbid護胃：奧美拉唑40mg化痰止咳：氨溴索活血化瘀：銀杏達莫營養(yǎng)：復方氨基酸、脂肪乳、脂溶性維生素17入科后治療與護理一級護理17入院后各項評分03-05：跌倒危險因素評分2分墜床危險因素評分2分自理能力評分75分

VTE評分3分03-06：非計劃拔管危險因素評分5分

VTE評分5分

18入院后各項評分18護理診斷（術前）

2017-03-05

10:00P1營養(yǎng)失調：與消化吸收不良、癌腫導致的消化增加，總蛋白：53.6g/L、白蛋34.2g/LBMI:15.5有關P2知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關19護理診斷（術前）2017-03-0510:0019P1營養(yǎng)失調：與消化吸收不良、癌腫導致的消化增加總蛋白：53.6g/L、白蛋34.2g/LBMI:15.5有關有關。護理目標：患者住院期間營養(yǎng)狀況得到改善。護理措施：1.禁食期間，遵醫(yī)囑靜脈滴注氨基酸、脂肪乳等等，增進營養(yǎng)。2.定期抽血復查血常規(guī)、生化常規(guī)、電解質等。3.適時評估患者體重，評價患者的營養(yǎng)狀況20P1營養(yǎng)失調：與消化吸收不良、癌腫導致的消化增加總蛋白：5P2知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關

護理目標：患者術前三天內掌握手術配合的相關知識，并能正確演示。護理措施：1、指導患者注意口腔衛(wèi)生，早晚刷牙漱口，保持口腔清潔。注意保暖，防止受涼感冒。2、指導患者正確有效的進行呼吸功能綜合訓練，如：1）腹式深呼吸、咳嗽：每日4次，每次15-20分鐘；2）吹氣球：每日6次，每次10-15分鐘；3）平地行走。3、術前1d指導患者洗澡，更換手術衣。4、術前晚清潔灌腸，術前晚指導患者進食純牛奶。5、指導患者術前練習在床上大小便，做好血型和交叉配血試驗。評價

03-0816:00患者及家屬能說術前相關準備工作21P2知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關

護理目標：患者術前三天術后基本資料2017-03-09患者在全麻下行“遠端胃大部切除術”，12：30返回病房。術后予一級護理，禁食，胃腸減壓，吸氧，心電監(jiān)護。術后管道有：（1）胃管，置入55cm，引流出暗紅色液體；（2）十二指腸管，置入90cm，末端夾閉在位；（3)，外腹部引流管外露22cm，引流出暗紅色液體；（4）尿管，在位暢，引流出淡黃澄清尿液。補液以抗炎、營養(yǎng)、護胃止咳平喘等藥物應用。術中出血100ml，輸血700ml,血漿150ml。術后評分：跌倒：3分；墜床：2分；壓瘡：13分；疼痛：2分；自理能力：10分；非計劃拔管：9分；：深靜脈血栓12分

22術后基本資料2017-03-09患者在全麻下行“遠端胃大部切

P3：清理呼吸道低效：與手術創(chuàng)傷、咳嗽無力、痰液粘稠等有關。

P4：營養(yǎng)失調（術后）：與術后禁食、胃腸減壓有關

P5：舒適的改變：與患者疼痛、放置引流管等有關

P6：有皮膚完整性受損的危險：與患者術后軀體活動受限、Branden皮膚13分有關

P7：潛在并發(fā)癥：出血、十二指腸殘端破裂、傾倒綜合征、吻合口瘺、消化道梗阻

2017-03-0914：00

術后護理診斷23

P3：清理呼吸道低效：與手術P3清理呼吸道低效：與手術創(chuàng)傷、咳嗽無力、痰液粘稠等有關。

護理目標：患者術后能得到及時、有效的排痰措施，保持呼吸道通暢。護理措施：1．術后麻醉未完全清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側，麻醉清醒后可逐漸取半臥位，保持呼吸道通暢。2．氧氣4-5升/分吸入，觀察用氧效果。3．每1-2小時鼓勵并協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，聽診雙肺呼吸音，注意有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象,監(jiān)測血氧飽和度，定期監(jiān)測動脈血氣分析，監(jiān)測全胸片檢查情況.4．觀察痰液的顏色、粘稠度、量和氣味。5．協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵病人咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑給予抗炎、止咳化痰及解除氣管痙攣藥物應用，痰液粘稠時給予霧化吸入，以利于痰液咳出。評價03-1008:00患者能自行咳出痰液24P3清理呼吸道低效：與手術創(chuàng)傷、咳嗽無力、痰液粘稠等有關

P4營養(yǎng)失調（術后）：與術后禁食、胃腸減壓有關

護理目標：患者住院期間能得到基本的機體需求

護理措施：

1、術后禁食禁飲，待肛門排氣后胃腸蠕動后，給予少量溫開水，逐步過渡到流食到普食2、定期監(jiān)測體重變化；3、遵醫(yī)囑予腸內外營養(yǎng)支持，給予促消化藥物；能全力滴注期間要控制滴速，定期沖管，觀察患者有無腹痛腹脹腹瀉等現(xiàn)象。25

P4營養(yǎng)失調（術后）：與術后禁食、胃腸減壓有關

護理目

P5舒適的改變：與患者疼痛、放置引流管等有關

護理目標：患者住院期間疼痛減輕，能獲得充分的休息。護理措施：1.評估患者疼痛的程度。2.術后待血壓平穩(wěn)后安置患者半臥位。3.術后遵醫(yī)囑予止疼藥物應用。4.當深呼吸及咳嗽時用手按壓傷口。5.減少環(huán)境內不必要的刺激。6.指導患者分散注意力，緩解疼痛。如：聽音樂7.經常與患者交談，鼓勵病人說出感到不適的事情，充分表達自己的個人感受，減輕焦慮、恐懼等情緒。8.指導協(xié)助患者適當活動。評價03-1210:00患者住院期間未有明顯疼痛26

P5舒適的改變：與患者疼痛、放置引流管等有關

26P6有皮膚完整性受損的危險：與患者術后軀體活動受限、Branden皮膚13分有關

護理目標：患者住院期間皮膚完好無破損護理措施：1、給予取低半、坡臥位。定時變換體位，防止局部受壓過久。

2、保持衣褲、褥墊柔軟、清潔、干燥、平整。

3、定時翻身按摩，避免拖拉病人，鼓勵病人早期下床活動

4、指導病人及家屬正確使用便器，海綿等用具。評價03-2010:00患者住院期間皮膚完好無破損27P6有皮膚完整性受損的危險：與患者術后軀體活護理目標：患者P7潛在并發(fā)癥：出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、消化道梗阻護理目標：患者住院期間病情得到嚴密的監(jiān)測，不發(fā)生因護理不當而引起的并發(fā)癥護理措施：1、監(jiān)測電解質變化，及時調整電解質補充量。2、予心電監(jiān)護，密切觀察T、P、R、BP、心率、心律的變化，出現(xiàn)異常及時匯報處理。3、傾聽病人主訴，觀察患者神志、尿量等變化，密切觀察引流液的色、質、量并及時準確記錄。4、密切觀察切口敷料的滲血、滲液情況及切口愈合情況。5、根據醫(yī)囑合理安排補液的順序，控制滴速，避免加重心肺負擔。評價03-2010:00患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥28P7潛在并發(fā)癥：出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、消化道梗

P7潛在并發(fā)癥：出血、十二指腸殘端破裂、傾倒綜合征、吻合口瘺、消化道梗阻6、指導患者行深呼吸、有效咳嗽、排痰，吹氣球、平地行走等。7、鼓勵并協(xié)助患者術后早期床上活動，如翻身，活動四肢，坐起等，特別注意患側上肢及肩關節(jié)的活動。8、向患者及家屬講解各引流管的重要性，不允許自行拔除引流管，翻身時注意妥善固定各引流管，避免扭曲、折疊、滑脫等。9、留置胃管及十二指腸管期間，清潔鼻腔、保護鼻腔粘膜完整；向患者講解禁食、禁飲的重要性，協(xié)助患者早晚刷牙。每日更換負壓袋，保持有效的負壓狀態(tài)。10、尿管留置期間每日2次清潔尿道口，更換尿袋袋時，注意無菌操作。11、密切觀察患者有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降等，腹部引流管內如引流液持續(xù)2小時都超過4ml（kg.h)呈鮮紅色時，應立即匯報醫(yī)師及時處理。12、遵醫(yī)囑應用抗凝劑的應用，避免久站久坐，避免在患側下肢進行輸液等操作。29

P7潛在并發(fā)癥：出血、十二指腸殘端破裂、傾倒綜合征、吻合腸內外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的重要意義胃腸外營養(yǎng)（PN，PARENTERALNUTIRTION）胃腸內營養(yǎng)（EN，ENTERALNUTRITION

）30腸內外營養(yǎng)支持30營養(yǎng)支持的重要意義負平衡會導致重癥患者死亡率增加多臟器衰竭發(fā)生率增高上機病人脫機困難干擾組織修復，降低傷口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降營養(yǎng)過剩加重循環(huán)及呼吸系統(tǒng)負擔脂肪沉積、脂肪肝增加蛋白質的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、腎負擔31營養(yǎng)支持的重要意義負平衡會導致31全胃腸外營養(yǎng)32全胃腸外營養(yǎng)32全胃腸外營養(yǎng)要素常規(guī)營養(yǎng)物質葡萄糖nonproteincalories,NPC非蛋白熱卡脂肪蛋白質含氮16%，無水蛋白質6.25g，含氮1g，其它營養(yǎng)成份1.電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種3.維生素：水溶性9種脂溶性4種33全胃腸外營養(yǎng)要素常規(guī)營養(yǎng)物質33微營養(yǎng)素水樂維他格利福斯安達美維他利匹特34微營養(yǎng)素水樂維他格利福斯安達美維他利匹特34腸外營養(yǎng)適應癥腸道功能癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛腸內營養(yǎng)失敗表現(xiàn)：胃潴留（200ml）吸入肺炎

35腸外營養(yǎng)適應癥腸道功能35能源制劑碳水化合物制劑：葡萄糖

-提供4.1kcal/g-濃度范圍2.5-70%-Ph3.5-6.5->10%用于CPN

高滲糖的危害：細胞內失水，滲透性利尿，高滲昏迷

腸外營養(yǎng)制劑36能源制劑腸外營養(yǎng)制劑36

組成：葡萄糖氨基酸脂肪乳電解質微量元素