腦卒中的安全隱患

及護理干預

神經一科：徐培1精選課件腦卒中的安全隱患

及護理干預神經一腦卒中概念

腦卒中（Stoke）：即腦血管疾病,是由于各種腦部血管病變引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱

2精選課件腦卒中概念腦卒中（Stoke）：即腦血管疾2精選課件缺血性出血性短暫性腦缺血發作腦梗死腦出血蛛網膜下腔出血腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦卒中的分類3精選課件短暫性腦缺血發作腦出血腦血栓形成腦卒中的分類3精選課件腦卒中常見癥狀、體征運動障礙感覺障礙吞咽障礙意識障礙平衡失調4精選課件腦卒中常見癥狀、體征運動障礙感覺障礙吞咽障礙意識障礙平衡失調腦卒中患者安全隱患腦卒中

墜床、跌倒

壓瘡燙傷、凍傷

肩手綜合征誤吸、窒息

深靜脈栓塞5精選課件腦卒中患者安全隱患腦卒中墜床、跌倒壓瘡燙傷、凍6精選課件6精選課件7精選課件7精選課件誤吸、窒息—原因誤吸、窒息

痰液、痰痂口咽分泌物口內異物吞咽障礙霧化吸入的霧量過大

藥片過大、過多嘔吐物8精選課件誤吸、窒息—原因誤吸、窒息痰液、痰痂口咽分泌誤吸、窒息—護理干預應早期處理吞咽困難最大程度地減少吞咽障礙引起的嗆咳和誤吸所有卒中患者在給予飲食前一定要確定有無吞咽困難、有無誤吸的危險9精選課件誤吸、窒息—護理干預應早期處理吞咽困難9精選課件日常生活中誤吸危險稀薄液體

疲勞吸管飲水進食速度快

進食體位

食物性狀

誤吸

10精選課件日常生活中誤吸危險稀薄液體疲勞吸管飲水進食速度誤吸、窒息—護理干預

輕度吞咽障礙者進食時體位：軀干與床30度的仰臥位取坐位、半坐臥位健側臥位11精選課件誤吸、窒息—護理干預輕度吞咽障礙者進食時體位誤吸、窒息—護理干預

食物形態

容易吞咽的食物特征密度均一有適當粘性，不易松散通過咽及食道時容易變形不在黏膜上殘留蛋羹、豆腐、藕粉

稠的食物較為安全12精選課件誤吸、窒息—護理干預食物形態12精選誤吸、窒息—護理干預

勺子最好選擇易于送入，凹陷部分小的用杯子飲水，杯子中的水應至少保留半杯，避免增加誤吸的危險13精選課件誤吸、窒息—護理干預13精選課件誤吸、窒息—護理對策一口量：每勺少量，從3～4毫升開始，酌情增加至1湯勺，緩慢喂入，讓病人有充分的時間咀嚼吞咽每口進食后反復吞咽數次，以便食物全部咽下，確認完全咽下后再進食第2口進食完檢查口腔內是否有食物殘留，有殘留時仰頭利用重力清除口內食物，以防引起窒息14精選課件誤吸、窒息—護理對策一口量：每勺少量，從3～4毫升開誤吸、窒息—護理干預舌肌運動麻痹致攪拌失靈，不能將食物推向咽部者，應將食團送至舌根部，隨之用湯勺輕壓舌根部引起吞咽反射，同時頭輕屈，以利吞咽面癱的患者食物易潴留在患側頰部，喂飯時應將食物放于口腔健側以便食物咽下。昏睡及嗜睡者應邊進食邊鼓勵，給予一定刺激保持在清醒狀態下進食。15精選課件誤吸、窒息—護理干預舌肌運動麻痹致攪拌失靈，不能將食誤吸、窒息—護理干預中重度吞咽障礙者應予鼻飼：每次注入流質前床頭適當抬高回抽檢查胃管是否在胃內，是否滑出至咽喉部檢查有無胃儲留注入速度要慢，每餐不超過200ML，鼻飼后不宜立即吸痰，避免刺激引起嘔吐根據病情半小時后放平床頭，防止食物反流。16精選課件誤吸、窒息—護理干預中重度吞咽障礙者應予鼻飼：16精吞咽肌肌力訓練：舌肌訓練咽肌訓練面頰、唇等吞咽肌的功能訓練誤吸、窒息—護理干預17精選課件吞咽肌肌力訓練：誤吸、窒息—護理干預17精選課件誤吸、窒息—護理干預

嘔吐病人及時清除口咽部嘔吐物有舌后墜者口內須放置口咽通氣管喂膠囊或者藥片較大時，須碾碎或祛除膠囊（緩釋劑除外）有活動假牙要取出保存，注意老年人松動的牙齒有無脫落口腔護理結束要檢查有無棉球遺落口內霧化吸入時霧量不能過大，痰多者霧化前后吸痰并做好監護18精選課件誤吸、窒息—護理干預18精選課件腦卒中患者安全隱患腦卒中

墜床、跌倒

壓瘡燙傷、凍傷

肩手綜合征誤吸、窒息

深靜脈栓塞19精選課件腦卒中患者安全隱患腦卒中墜床、跌倒壓瘡燙傷、凍跌倒、墜床

根據研究調查，65歲以上的老人，有75%曾有跌

倒的記錄據統計：每年有20%的住院老年患者發生跌倒，其中5%-15%跌倒造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折、脫臼等20精選課件跌倒、墜床根據研究調查，65歲以上的老人，有75%曾有跌跌倒、墜床所造成的影響

腦出血、骨折、不同程度的創傷

原有疾病的加重

造成生命危險

延長住院天數

增加醫療費用

引起醫療糾紛21精選課件跌倒、墜床所造成的影響腦出血、骨折、不同程度的創傷21精選跌倒、墜床傷害率54%22精選課件跌倒、墜床傷害率22精選課件跌倒、墜床傷害嚴重度分級

一級傷害不需或只需稍微治療與觀察，如：擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。

二級傷害需要冰敷、包扎、縫合或夾板等的醫療或護理的處置或觀察，如：扭傷、大或深的撕裂傷、小挫傷等。

三級傷害需要醫療處置及會診，如：骨折、意識喪失、精神或身體機能改變等。23精選課件跌倒、墜床傷害嚴重度分級一級傷害23精選課件跌倒、墜床24精選課件跌倒、墜床24精選課件跌倒、墜床25精選課件跌倒、墜床25精選課件跌倒、墜床—原因自身因素疾病因素藥物因素環境因素26精選課件跌倒、墜床—原因自身因素疾病因素藥物因素環境因素26跌倒、墜床—原因自身因素疾病因素藥物因素環境因素27精選課件跌倒、墜床—原因自身因素疾病因素藥物因素環境因素27跌倒、墜床—原因自身因素疾病因素藥物因素環境因素平衡能力意識障礙活動障礙視力障礙28精選課件跌倒、墜床—原因自身因素疾病因素藥物因素環境因素平衡能力跌倒、墜床—原因自身因素疾病因素藥物因素環境因素降壓藥鎮靜催眠-----擴血管藥29精選課件跌倒、墜床—原因自身因素疾病因素藥物因素環境因素降壓跌倒、墜床—藥物因素（1）藥名作用機制作用時間鴉片類止痛劑降低警覺心、影響認知功能、鎮靜作用、肌肉松弛、眩暈第一次使用、劑量改變時降壓藥低血壓、體位性低血壓、減少腦部灌注量、肌肉無力、眩暈開始使用；改變藥物、劑量合并使用多種降壓藥時鎮靜安眠藥嗜睡、眩暈、精神混亂、認知受損、運動失調、延緩反應時間長效>短效，prn使用時，改變劑量；夜晚如廁；晨起下床30精選課件跌倒、墜床—藥物因素（1）藥名作用機制作用時間鴉片類降低跌倒、墜床—藥物因素（2）藥名作用機制作用時間利尿劑增加病患如廁的頻率、低血壓、電解質不平衡抗抑郁藥錐體外癥候群、運動不能、體位性低血壓、鎮靜、延緩反應時間降糖藥低血糖癥狀最近開始使用，改變劑量時緩瀉劑增加病患如廁的機率由病床至如廁的整個過程31精選課件跌倒、墜床—藥物因素（2）藥名作用機制作用時間利尿劑增加跌倒、墜床—藥物因素（3）藥名作用機制作用時間抗癲癇藥鎮靜作用、嗜睡、眩暈、運動失調抗膽堿藥低血壓、體位性低血壓、散瞳、鎮靜、嗜睡、神智不清、精神混亂、幻覺抗組胺藥因可能影響情緒、速度、注意力、警覺、活動力等、嗜睡、認知障礙傍晚服用，作用可持續到第二天32精選課件跌倒、墜床—藥物因素（3）藥名作用機制作用時間抗癲癇藥鎮跌倒、墜床—

原因自身因素疾病因素環境因素地面布局光線藥物因素設施設備33精選課件跌倒、墜床—原因自身因素疾病因素環境因素地面布局光線跌倒、墜床—護理干預跌倒風險評估

確定是否留陪護放置安全標識使用防護性用具健康教育重點交班、巡視拐杖、助行器護欄、扶手約束具34精選課件跌倒、墜床—護理干預跌倒風險評估確定是否留陪護拐跌倒、墜床—護理干預跌倒風險評估

確定是否留陪護放置安全標識使用防護性用具

健康教育重點交班、巡視

介紹防護措施教會使用防護用具35精選課件跌倒、墜床—護理干預跌倒風險評估確定是否留陪護跌倒、墜床—防護措施

指導穿防滑鞋、系好鞋帶，褲子不可過長無自主行走能力的上廁所或下床活動應有人陪同偏癱患者翻身時應注意幅度，不要太靠近床沿，預防其墜床血壓過高，感頭痛、頭昏時不宜進行步行訓練禁止陪護擠睡病人床上，防止病人被擠墜床，巡視病房如有發現要立即勸起。36精選課件跌倒、墜床—防護措施指導穿防滑鞋、系好鞋帶，褲子跌倒、墜床—防護措施

夏天盡量不墊涼席,防止涼席滑移墜床護送病人須先安上護欄并固定好再走避免過急過快的體位改變，生活起居做到

3個30秒：醒后30秒起床起床后30秒再站立站立后30秒再行走37精選課件跌倒、墜床—防護措施夏天盡量不墊涼席,防止涼席滑移跌倒、墜床—護理干預跌倒風險評估

確定是否留陪護放置安全標識使用防護性用具健康教育

重點交班、巡視38精選課件跌倒、墜床—護理干預跌倒風險評估確定是否留陪護3跌倒、墜床—護理干預

定期檢查躺椅、護欄、扶手、病床完好物品放置規范、有序，放于隨手可及的地方時刻保持病室、衛生間清潔、干燥、光線充足避免使用插線板39精選課件跌倒、墜床—護理干預定期檢查躺椅、護欄、扶手、病床跌倒、墜床—護理干預

使用鎮靜劑睡前排尿，上好床欄，加強巡視使用利尿劑者，密切觀察尿量的變化，夜尿多時要提高警惕使用胰島素，應備好高糖食物，做好宣教減少易導致跌倒藥品的合用（多種降壓藥）40精選課件跌倒、墜床—護理干預使用鎮靜劑睡前排尿，上好床欄，跌倒、墜床—護理干預

對易導致跌倒的藥品在第一次使用或劑量調整時須特別注意

告訴患者正確服用易引起跌倒風險的藥物41精選課件跌倒、墜床—護理干預對易導致跌倒的藥品在第一次使用腦卒中患者安全隱患腦卒中

墜床、跌倒

壓瘡燙傷、凍傷

肩手綜合征

誤吸、窒息

深靜脈栓塞42精選課件腦卒中患者安全隱患腦卒中墜床、跌倒壓瘡燙傷、凍肩手綜合征

定義：

是指在原發病恢復期間，病側上肢的手突然浮腫、疼痛及病側肩疼痛，使手的運動功能受限制常發生于腦卒中后1—3月內發生率12.5%—70%

43精選課件肩手綜合征定義：43精選課件肩手綜合征—分期早期：突然出現偏癱側手部浮腫、疼痛，肩部疼痛，活動受限；當被動活動時，其肩、手及上肢肌肉劇烈疼痛，多伴有肩關節半脫位，手部皮膚變薄及顏色改變、脫屑，手指不能屈曲。中期：可有明顯的手部肌肉萎縮、疼痛及水腫，手指關節活動明顯受限。晚期：患手則已出現特征性畸形，手的運動功能將永久喪失。44精選課件肩手綜合征—分期早期：突然出現偏癱側手部浮腫、疼痛，肩部肩手綜合征—原因

長時間的腕關節掌屈腕關節過度伸展可產生炎癥樣的浮腫及疼痛長時間病側手背靜脈輸液病側手的意外損傷45精選課件肩手綜合征—原因長時間的腕關節掌屈45精選課件肩手綜合征—護理干預

良肢位擺放：避免長時間腕關節屈曲、手下垂坐位時：上肢要置于前面的桌子上

仰臥位時：患肩下墊軟枕，雙肩關節處于同一水平

站立時:用健側上肢托肘（腕）關節，佩戴肩吊帶

46精選課件肩手綜合征—護理干預良肢位擺放