萬古霉素合理使用

——文獻(xiàn)閱讀隋洪飛2013年5月萬古霉素合理使用

——文獻(xiàn)閱讀隋洪飛1萬古霉素合理使用正確的病人：正確的藥物：正確的用法：正確的時(shí)間：正確的途徑：萬古霉素合理使用正確的病人：2正確的病人說明書：MRSA及其它細(xì)菌所致的感染對金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌等多數(shù)革蘭氏陽性菌包括耐β-內(nèi)酰胺類抗生素的菌株具有殺菌作用；對腸球菌屬的生長具有抑制作用；革蘭陽性桿菌如白喉?xiàng)U菌等棒狀桿菌；厭氧革蘭陽性桿菌：艱難梭菌，放線菌屬，李斯特菌等對青霉素過敏者正確的病人說明書：MRSA及其它細(xì)菌所致的感染3正確的病人金葡菌皮膚黏膜常駐菌：創(chuàng)面、導(dǎo)管長期使用抗G-菌作用的藥物院內(nèi)感染金葡菌80%為MRSA高熱、皮疹、低血壓、多臟器功能損傷化膿性感染正確的病人金葡菌皮膚黏膜常駐菌：創(chuàng)面、導(dǎo)管4正確的病人呼吸系統(tǒng)：肺炎、肺膿腫、膿胸

（英國：支擴(kuò)和社區(qū)MRSA肺炎：利奈唑胺）心血管系統(tǒng)：敗血癥(導(dǎo)管）、感染性心內(nèi)膜炎消化系統(tǒng)：腹膜炎假膜性結(jié)腸炎（口服）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎（英國）泌尿系感染：復(fù)雜尿路感染婦科、生殖系統(tǒng)：？？？皮膚軟組織：灼傷、手術(shù)創(chuàng)傷等淺表性繼發(fā)感染骨關(guān)節(jié)：骨髓炎、關(guān)節(jié)炎正確的病人呼吸系統(tǒng)：肺炎、肺膿腫、膿胸5正確的病人不推薦：輕中度艱難梭菌腸炎預(yù)防：心內(nèi)膜炎（除青霉素過敏）；外科（除假體植入）；置管患者中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱96h內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)治療1次血培養(yǎng)為凝固酶陰性的葡萄球菌正確的病人不推薦：6正確的病人禁用：對萬古霉素有既往過敏性休克史的患者。對本品及糖肽類抗生素、氨基糖苷類抗生素有既往過敏史患者。因糖肽類抗生素、氨基糖苷類抗生素所致耳聾及其他耳聾患者（可使耳聾加重）；哺乳期婦女對于腎功能正常者（70-100ml/min），MIC≥2mg/L，考慮其他藥物替代治療

正確的病人禁用：7抗菌藥物折點(diǎn)抗菌藥物折點(diǎn)：來界定體外試驗(yàn)敏感和耐藥的標(biāo)準(zhǔn)，指具體的MIC值；MIC=4mg/L治療失敗率60%CLSI2006年將金黃色葡萄球菌敏感折點(diǎn)降至2mg/LFDA2008年認(rèn)可抗菌藥物折點(diǎn)抗菌藥物折點(diǎn)：來界定體外試驗(yàn)敏感和耐藥的標(biāo)準(zhǔn)，指8正確的用法用量*重癥感染者（敗血癥、腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎），予以25-30mg/kg負(fù)荷劑量（1.75-2.1g）（IIIB）正確的用法用量*重癥感染者（敗血癥、腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎）9萬古霉素合理使用ppt課件10腎功能損傷？并非為達(dá)到AUC/MIC>400這一重點(diǎn)目標(biāo)設(shè)計(jì)。腎功能損傷？并非為達(dá)到AUC/MIC>400這一重點(diǎn)目標(biāo)設(shè)計(jì)112011-專家共識2011-專家共識12UCMCCrcl<60ml/min，10-15mg/kg年輕患者、復(fù)雜感染、高血液動力學(xué)：q8h50-89歲，q12h>90歲，q24hUCMCCrcl<60ml/min，10-15mg/kg年輕13UCMC間歇性血液透析：負(fù)荷15-25mg/kg（<2g）推薦監(jiān)測透析前谷濃度UCMC間歇性血液透析：負(fù)荷15-25mg/kg（<2g）推14TDM不推薦監(jiān)測峰濃度減少腎毒性（IA）非濃度依賴性萬古霉素對金葡菌的活性與其濃度無關(guān)，AUC/MIC=400抽取血液樣本：最早第4次給藥前（第3次給藥后）（IIB）

透析給藥后6hTDM不推薦監(jiān)測峰濃度減少腎毒性（IA）非濃度依賴性抽取血液15TDM血液動力學(xué)穩(wěn)定：每周監(jiān)測一次；血液動力學(xué)不穩(wěn)定：增加監(jiān)測次數(shù)，有些需要每天監(jiān)測，以預(yù)防出現(xiàn)藥物毒性。IIIBTDM血液動力學(xué)穩(wěn)定：每周監(jiān)測一次；16TDMTDM17給藥途徑口服不吸收：125mgqid;500mg,qid靜脈滴注腦室內(nèi)注射：10mg/d*9d，濃度可達(dá)606mg/L輸注順序：PH3-5穩(wěn)定氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥及堿性溶液等要分開輸注給藥途徑口服不吸收：125mgqid;500mg,qid18相互作用萬古霉素為陽離子藥物，一般不應(yīng)與其他經(jīng)腎小管排泄陽離子的藥物合用，如二甲雙胍；萬古霉素可使華法令作用增強(qiáng)45%氨基糖苷類合用腎損傷14%-35%相互作用萬古霉素為陽離子藥物，一般不應(yīng)與其他經(jīng)腎小管排泄陽離19安全監(jiān)護(hù)——腎損傷

單用：腎毒性發(fā)生率5-7%，沒有證據(jù)支持C可以預(yù)防腎毒性（CantuTG,1994）。僅比其他沒有腎毒性的抗生素發(fā)生率稍高。連續(xù)用藥2-3次后，血肌酐升高0.5mg/dl或>基線值50%（1mg/dl=88.41umol/L）血肌酐升高44.2umol/L高危因素：高齡；長療程，療程>21d是一個(gè)危險(xiǎn)因素；>4g/d；谷濃度30-65mg/L是高危因素；Rybak等發(fā)現(xiàn)，合用氨基糖苷類藥物比單用萬古霉素發(fā)生腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)高6.7倍。安全監(jiān)護(hù)——腎損傷

單用：腎毒性發(fā)生率5-7%，沒有證據(jù)支持20安全監(jiān)護(hù)——耳毒性

不推薦監(jiān)測：因?yàn)楹币姡遗c濃度無關(guān)當(dāng)合用氨基糖苷類藥物時(shí)，推薦監(jiān)測。（IIIB）與制劑純度相關(guān)。早期的萬古霉素被稱為“密西西比泥”，因?yàn)楫?dāng)時(shí)萬古霉素的顏色為棕色，純度為70%。1985年禮來將純度提高到92-95%，相應(yīng)的嚴(yán)重ADR隨之下降。安全監(jiān)護(hù)——耳毒性

不推薦監(jiān)測：因?yàn)楹币姡遗c濃度無關(guān)21萬古霉素合理使用為正確的病人，通過正確的途徑，使用正確用法用量的萬古霉素，保證安全有效。萬古霉素合理使用為正確的病人，通過正確的22參考文獻(xiàn)萬古霉素臨床應(yīng)用專家共識.中國新藥與臨床雜志.2011,30（8）Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists（2009）vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasessocietyofamerica,theamericansocietyofhealth-systempharmacists,andthesocietyofinfectiousdiseasespharmacists.clinicalinfectiousdiseases2009；49:325-7萬古霉素治療藥物監(jiān)測和臨床應(yīng)用相關(guān)指南解讀.藥品評價(jià).2011,8(8)clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary(2011)中華醫(yī)學(xué)會感染與抗微生物治療策略高峰論壇：MRSA感染的治療策略專家共識.2011,11（6）英國MRSA感染預(yù)防和治療指南.中國感染與化療雜志.2008,8（1）萬古霉素說明書UCMC指南參考文獻(xiàn)萬古霉素臨床應(yīng)用專家共識.中國新藥與臨床雜志.20123Formulaactualbodyweitht,ABWIBW理想體重（idealbodyweight）(kg)

Males:IBW=50kg+2.3kgforeachinchover5feet.

Females:IBW=45.5kg+2.3kgforeachinchover5feet.ABW調(diào)整體重adjustedbodyweight(kg)

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