口腔科門診病歷書寫

書寫病歷的意義和作用書寫病歷的基本要求書寫病歷的標準模式相關醫療文件的書寫要求書寫病歷的意義和作用法律法規的要求保證治療的連續性醫療質量的控制醫療資料的積累醫療措施和效果（糾紛）的證據一、法律法規的要求中華人民共和國執業醫師法

“第二十三條：……按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件?！贬t療機構管理條例、醫療事故處理條例醫療機構病歷管理規定、醫師外出會診管理暫行規定處方管理辦法書寫病歷的基本要求依據《衛生部、國家中醫藥管理局衛醫發[2002]190號文件》病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診大病歷、病歷手冊和住院病歷。書寫病歷的基本要求病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。書寫病歷應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫病歷的基本要求住院書寫病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。進修醫師、實習醫師、未轉正醫師書寫病歷后，除本人簽名，還應由指導醫師審查后簽名。書寫病歷的基本要求上級醫務人員審查修改下級醫務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，保持原紀錄清楚、可辨認。門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診后即時完成。書寫病歷的基本要求門（急）診大病歷首頁包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史、X線片號等。門診手冊封面包括患者姓名、性別、年齡、工作單位、住址、聯系電話及藥物過敏史。書寫病歷的基本要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復診病歷記錄。初診病歷內容包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄包括就診時間、科別、主訴（上次治療后的反應）、病史、本次檢查所見和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。書寫病歷的基本要求初診病例要全口檢查，記錄扼要、全面、主次清晰。記錄順序：先整體后局部，按照與主訴癥狀相關順序。門（急）診病歷記錄時間：患者就診后即時完成。急診書寫病歷就診時間應當具體到分鐘。書寫病歷的標準模式一、主訴

是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。部位+癥狀+發病時間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。示例：主訴：右上后牙自發痛1周，加重2天主訴：牙齦出血伴口臭1年余主訴：要求鑲復右側下頜缺失牙復診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解書寫病歷的標準模式二、現病史主訴牙（主訴?。┑陌l生、發展及目前情況指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。示例：現病史：一月前右上后牙出現自發隱痛，近一周來患牙自發痛、陣發痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側面部放散，無咬合痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今日來我院求診。書寫病歷的標準模式三、既往史、家族史

指患者主訴牙（主訴病）過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術史、藥物過敏史等。主訴：現病史：既往史：家族史：全身健康狀況：高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統疾病、肝炎、血液病、癲癇手術史、女性月經妊娠史、藥物過敏史目前服用藥物：主訴：右下后牙自發痛3天現病史：右下后牙自發痛3天，冷熱刺激加重?？谇欢鄠€牙缺失3年。

義齒磨耗嚴重，要求重新修復既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）家族史：無遺傳性家族病史。（發育性/牙周病性/口腔腫瘤）全身健康狀況：風心病13年，主動脈換瓣術后10年。目前服用藥物：法華令1片/日，已停藥3天。書寫病歷的標準模式四、檢查

應當按照系統循序進行書寫。按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關部位、其它部位順序檢查；按照系統循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬合關系等。口腔外部檢查：

頜面部檢查：面部對稱，開口度2指。

顳下頜關節檢查：關節有無壓痛、彈響，肌肉有無緊張、痙攣。口腔內部檢查：牙體檢查齲完好充填體（包括嵌體和貼面）不良充填體非齲性牙體缺損全冠缺失牙或未萌牙口腔內部檢查：口腔衛生情況：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松動度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度口腔內部檢查：牙周檢查咬合關系檢查口腔粘膜及其它軟組織情況義齒修復情況輔助檢查及其它牙體牙髓專業（齲齒、牙髓及根尖?。?.初診：主訴牙牙位或與主訴癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。拍X線片，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力測試正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。2.復診：主訴牙（主訴病）治療后反應及本次檢查所見。檢查項目應記錄。示例：檢查：6MO

齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示6根尖周無異常?？谇谎乐軐I記錄牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咀嚼功能、咬合關系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度數等。牙周系統治療，應填寫牙周?？茩z查表：探診深度、萎縮、牙齦指數、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數、簽名日期、治療設計。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。正確記錄其他口內、口外、修復、正畸陽性所見或無前述情況的記載。復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。示例：檢查：口腔衛生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，齦下牙石多，未探及CEJ，不松動。牙列擁擠，后牙咬合關系尚可，X片示牙槽骨未見吸收?？谇徽衬I1.記錄：粘膜組織病損部位、大小、性質、表面及基底情況。與粘膜專業有關的皮膚及全身情況。2.正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。3.復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。示例：檢查：面容對稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中部側緣有一突性潰瘍，約2×2.5×1.5cm3，呈“火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結節狀，有輕度浸潤，右口底粘膜軟未受累。舌運動自如，伸舌無偏斜，765殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結×1，固定，觸痛?？谇活M面外科專業1.記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。2.記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。3.口腔頜面外傷。傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）口腔頜面外科專業4.關節疾患、炎癥、腫瘤詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、壓痛點、關節彈響、咬合功能等。5.正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。6.正確記錄其他科陽性所見。7.復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。示例：檢查：左腮腺及嚼肌區明顯腫脹，左嚼肌前緣輕度壓痛，開口輕度受限（二橫指），左頜下區可觸及活動淋巴結，輕度壓痛。8垂直低位阻生，牙冠大部被齦瓣覆蓋。齦瓣及冠周組織紅腫，邊緣糜爛，觸痛明顯，探盲袋深約6-7mm，探有少量膿液溢出?？谇恍迯蛯I1.正確記錄牙體缺損所見。

基牙位置、形態、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、咬合關系。2.正確記錄牙列缺損所見。

缺損部位、數目、咬合關系、余牙情況。3.正確記錄牙列缺失所見。牙槽骨情況、粘膜、拔牙創及骨尖骨突。頜關系。垂直距離、顳頜關節、口腔粘膜情況口腔修復專業4.X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治療情況等。5.正確記錄非主訴牙（非主訴?。┑男迯驼脐栃运姟?.正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。7.復診：治療后的修復體形態、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。示例：檢查：21缺失，牙槽嵴豐滿平滑，粘膜無紅腫，未及異常骨尖，缺牙間隙正常，頜間距離尚可。有隱形義齒修復體，大量色素，固位差。31牙冠完整，牙體無傾斜，叩(-)，松(-)，齦(-)，X線示根長尚可，未見根尖病變，牙槽骨吸收均小于根長1/3?？谇恍l生狀況較差，牙石(+)，色素(+)。書寫病歷的標準模式五、診斷

初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。1.診斷依據充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴?。┑脑\斷其他病的診斷2.診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。3.三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診，并作出詳細記錄。4.慢性病患者年內必須注明一次診斷或初步診斷意見。示例：診斷：1.8智齒冠周炎2.7D淺齲3.侵襲性牙周炎書寫病歷的標準模式六、處置1.治療設計簡明設計方案。取得患者或者監護人（兒科）的書面同意。治療設計合理，必要時輔以圖示。正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的、活動矯正器設計圖示、日期、簽名。?？撇v中詳細記錄治療設計。治療計劃提示：主訴病：選擇恰當治療方法，首先治療，必要時附圖示；非主訴?。阂罁∏檩p重緩急設計治療步驟，治療中及時調整；非本科（專業）疾?。涸瓌t性治療設計，提出治療建議。示例：治療計劃：1.6智齒冠周炎。2.76

6牙體治療。3.全口牙潔治。4.5建議修復治療。2.臨床技術操作詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手