第十六章

病情觀察及危重患者的管理課程內容第一節病情觀察第二節危重癥患者的管理第三節常用急救技術16－2第一節病情觀察病情觀察的概念及意義護士應具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內容16－3一、病情觀察的概念醫務人員在工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程16－4一、病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據有助于判斷疾病的發展趨向和轉歸及時了解治療效果和用藥反應有助于及時發現危重癥患者病情變化的征象等16－5二、護士應具備的條件觀察中做到既有重點，又認真全面；既要細致，又準確及時有一定的醫學知識，嚴謹的工作作風有一絲不茍、高度的責任心有去偽存真、詳細分析、反復驗證的能力16－6二、護士應具備的條件敏銳的觀察能力要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄16－7三、病情觀察的方法視診(inspection)聽診(auscultation)觸診(palpation)叩診(percussion)嗅診(smelling)其他16－8四、病情觀察的內容一般情況的觀察發育與體型發育：年齡與智力、體格成長狀態的關系體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型飲食與營養狀態飲食：食欲、食量、進食后反應、飲食習慣等營養狀態：良好、中等、不良16－9四、病情觀察的內容一般情況的觀察面容與表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、貧血病容等體位：身體在休息時所處的狀態自主體位、被動體位、強迫體位姿勢與步態皮膚與黏膜16－10四、病情觀察的內容生命體征的觀察體溫脈搏呼吸血壓16－11四、病情觀察的內容意識狀態的觀察意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態嗜睡(somnolence)意識模糊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷16－12四、病情觀察的內容意識狀態的觀察格拉斯哥昏迷評分量表（GlasgowComaScale，GCS）睜眼反應語言反應運動反應16－13四、病情觀察的內容瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小與對稱性正常情況：自然光線下，直徑2～5mm，調節反射兩側相等變小：<2mm，單側瞳孔縮小提示同側小腦幕裂孔疝早期；雙側瞳孔縮小見于有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡中毒16－14四、病情觀察的內容瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小與對稱性變大：>5mm，一側瞳孔擴大、固定提示同側顱內血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發生；雙側瞳孔散大常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態對光反應16－15四、病情觀察的內容心理狀態的觀察觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況是否有異常行為表現是否有異常情緒反應16－16四、病情觀察的內容特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察特殊藥物治療患者的觀察其他方面的觀察睡眠情況自理能力16－17第二節危重癥患者的管理搶救工作的組織管理與搶救設備管理危重患者的護理16－18一、搶救工作的組織管理建立責任明確的系統組織結構制定搶救方案做好核對工作16－19一、搶救工作的組織管理及時、準確做好各項記錄安排護士參加醫生的查房、會診、病例討論搶救室內搶救器械和藥品管理搶救用物的日常維護16－20一、搶救工作的搶救設備管理搶救室搶救床搶救車各種常用急救藥品、急救用無菌物品、其他急救用物急救器械16－21常用急救藥品16－22常用急救藥品16－23二、危重患者的護理危重患者的病情監測保持呼吸道通暢加強臨床基礎護理危重患者的心理護理16－24（一）危重患者的病情監測中樞神經系統監測循環系統監測呼吸系統監測腎功能監測體溫監測16－25（二）保持呼吸道通暢清醒患者：定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者：應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等16－26（三）加強臨床基礎護理維持清潔協助活動補充營養和水分維持排泄功能保持導管通暢確保患者安全16－27（四）危重患者的心理護理表現出對患者的照顧關心、同情、尊敬和接受在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋對進行呼吸機治療的患者，應向其解釋呼吸機的使用意義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的16－28（四）危重患者的心理護理保證與患者的有效溝通鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇盡可能多地采取“治療性觸摸”

鼓勵家屬及親友探視患者16－29第三節常用急救技術心肺復蘇技術氧氣吸入法（詳見第八章）吸痰法（詳見第八章）洗胃法人工呼吸器16－30一、心肺復蘇技術基本概念心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR）是對由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳停搏，必須緊急采取重建和促進心臟、呼吸有效功能恢復的一系列措施。16－31一、心肺復蘇技術基本概念基礎生命支持技術

(basiclifesupport，BLS)又稱為現場急救，是指在事發的現場，對患者實施及時、有效的初步救護，是專業或非專業人員進行徒手搶救，分為判斷技能和支持/干預技術兩個方面，一旦判斷患者呼吸、心跳停止，應立即實施搶救。16－32一、心肺復蘇意外事件器質性心臟病神經系統病變手術和麻醉意外水電解質及酸堿平衡紊亂藥物中毒或過敏16－33呼吸心跳驟停的原因一、心肺復蘇呼吸心臟驟停的臨床表現瞳孔散大皮膚蒼白或發紺心尖搏動及心音消失傷口不出血16－34突然面色死灰、意識喪失大動脈搏動消失呼吸停止一、心肺復蘇基礎生命支持技術【目的】通過實施基礎生命支持技術，建立患者的循環、呼吸功能保證重要臟器的血液供應，盡快促進心跳、呼吸功能的恢復16－35一、心肺復蘇【操作前準備】評估患者患者準備護士準備用物準備環境準備16－36一、心肺復蘇【步驟】識別有無意識判斷是否有頸總動脈搏動立即呼救擺放心肺復蘇體位16－37一、心肺復蘇胸外心臟按壓術：部位：胸骨中、下1/3交界處16－38一、心肺復蘇胸外心臟按壓術：定位方法：在胸骨中線與兩乳頭連線的相交處16－39一、心肺復蘇胸外心臟按壓術：手法及姿勢使胸骨下陷至少5cm（成人）;兒童、嬰兒至少下壓胸部前后徑的1/3，兒童至少5cm，嬰兒4cm>100次/min以上，按壓與放松時間之比為1﹕216－40一、心肺復蘇打開氣道：清除口腔、氣道內分泌物或異物，有義齒者應取下打開氣道方法：仰頭提頦法仰頭抬頸法雙下頜上提法16－41一、心肺復蘇16－42打開氣道方法一、心肺復蘇人工呼吸：口對口人工呼吸法:首選方法操作：患者口鼻部蓋一單層紗布/隔離膜，取頭后仰→捏住患者鼻孔→深吸一口氣，屏氣，雙唇包住患者口部，用力吹氣，使胸廓擴張→吹氣畢，松開捏鼻孔手注意觀察胸部復原情況頻率：8～10次/min；按壓與通氣比率為30:2吹氣量：每次呼吸約500～600ml16－43一、心肺復蘇人工呼吸：口對鼻人工呼吸法：對象：用于口腔嚴重損傷或牙關緊閉患者操作：深吸一口氣，雙唇包住患者鼻部吹氣，吹氣的方法同上口對口鼻人工呼吸法：對象：適用于嬰幼兒操作：雙唇包住患者口鼻部吹氣，20次/min16－44一、心肺復蘇【注意事項】患者仰臥，爭分奪秒就地搶救，避免因搬動延誤時機按壓部位要準確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢人工呼吸和胸外心臟按壓同時進行，單人施救按壓與呼吸比為30:2；雙人施救：成人30:2，兒童和嬰兒15:2，新生兒3:116－45二、氧氣吸入法詳見第八章16－46三、吸痰法詳見第八章16－47四、洗胃法概念洗胃（gastriclavage）

是將胃管插入患者胃內，反復注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。16－48四、洗胃法【目的】解毒減輕胃黏膜水腫16－49四、洗胃法【操作前準備】評估患者患者準備護士準備用物準備：按醫囑根據毒物性質準備洗胃溶液,約10000～20000ml，溫度25～38℃環境準備16－50四、洗胃法16－51常用洗胃溶液四、洗胃法【常用洗胃方法】口服催吐法電動吸引器洗胃全自動洗胃機洗16－52四、洗胃法【操作步驟】口服催吐法協助患者取坐位，有義齒者取下圍好圍裙置污物桶于患者坐位前或床旁指導患者每