普外科于佳一例腔鏡甲狀腺術后病人的護理查房病例匯報陽性體征護理問題相關知識CONTENS目錄PARTONE病例匯報病例匯報（術前）病例匯報（術后）病例匯報（手術當日）病例匯報（術前）一般資料：患者郭亮，男性，34歲主訴：發現左側甲狀腺包塊3天,于2016.08.12門診擬“左側甲狀腺占位”入院.入院查體：T:36.4℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:120/82mmHg左側甲狀腺可捫及約1.0×1.0cm包塊,質較韌、活動度好、邊界清楚、無壓痛、可隨吞咽上下移動。處理：完善各項術前準備，擬8.17在全麻下行”腹腔鏡下左側甲狀腺切除術“。2016.08.17,8:19在全麻下行“腔鏡下左側甲狀腺全切除+峽部切除+左側中央區淋巴結清掃術”。術中冰凍報告:考慮甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。于15:10術畢安返病房，取去枕平臥位，清醒后取有效半臥位，醫囑予吸氧心電監護，患者心率：65次/分，呼吸:20次/分，BP：128/80mmHg，SPO2：99%，發音正常，帶切口引流管一根，引流液呈血性，予妥善固定，床旁備吸引器及氣管切開包。病例匯報（手術當日）病例匯報（術后）2016.08.18術后第一天，患者發音正常，無不適主訴，切口引流管引流出淡血性液體63ml，以后逐日減少。2016.08.23，術后第六天，切口引流管引流出淡血性液體5ml2016.08.24，術后第七天，拔出切口引流管，局部無滲血2016.08.27，術后第十天，醫囑予出院PARTTWO陽性體征術前陽性體征

術后陽性體征

術前陽性體征

血清甲狀腺功能五項：游離甲狀腺素:25.31pmol/L,血清電解質:鉀3.4mmol/L,甲狀腺彩超:左側甲狀腺低回聲結節其余檢查正常術后陽性體征術中冰凍報告：考慮甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。病理結果:左側甲狀腺乳頭狀癌；中央區淋巴結見癌轉移3/4;喉前組織內淋巴結未見癌轉移0/3照片PARTTHREE術前護理診斷

護理問題術后護理診斷

術前護理診斷下一頁01

焦慮、恐懼

02

知識缺乏上一頁與罹患疾病、接受麻醉和手術,擔心預后效果有關護理目標：患者及家屬情緒穩定，焦慮感減輕。1.提供安靜舒適的環境，執行保護性醫療制度。給予心理護理，耐心聽取患者的傾訴，給予適當安慰，減輕心理負擔。

2.介紹手術的可行性、安全性及成功病例。P1.焦慮、恐懼O.2016.8.14患者焦慮情緒大大緩解上一頁患者缺乏對疾病、手術、麻醉相關知識。護理目標：患者了解手術麻醉相關知識。

I.

1.評估病人的學習能力和影響學習的因素。

2.向患者介紹疾病、手術、麻醉相關知識。

3.完善術前準備，加強術前宣教。4.使用“317護”平臺，推送相關課件P2.知識缺乏O.2016.8.16患者了解手術麻醉相關知識，積極配合治療術前準備SWTO1.飲食指導：指導進無刺激性普食。術前6小時禁食，4小時禁飲。2.做好術前體位訓練及術后體位變換訓練。3.對精神過度緊張或失眠者，遵醫囑適當給予應用鎮靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術的最佳身心狀態。4.做好皮膚準備，備皮范圍較傳統手術有所擴大，上至下唇，下至臍水平，左右超腋中線（包括腋毛），并協助醫師測量胸壁，劃線標記切口位置、頸白線，利于手術操作[1]

。返回[1]吳瑩芳.優質護理在腔鏡甲狀腺切除術患者中的應用[B].當代護士，2014（12），36-37甲狀腺術前體位訓練讓患者反復訓練,每天至少3次,在訓練過程中指導患者如何進行呼吸。開始以每次堅持10min為度,然后逐漸增加訓練時間

。手術前2天指導患者在病床上訓練垂頭仰臥位,要求患者平臥于床上,雙肩墊高15~20cm，盡量使下頜、氣管、胸骨處于同一水平線[1]

，目的是使甲狀腺和氣管暴露明顯,便于手術操作，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢。術中采用垂頭仰臥位

術前體位鍛煉返回術后護理診斷1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損3.引流管失效的可能6.潛在并發癥下一頁5.疼痛4.舒適度的改變P1.清理呼吸道無效與全麻術后咳嗽無力、痰液粘稠、切口疼痛不敢咳嗽有關。護理目標：病人能有效咳嗽咳痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢

I.1.保持病室內合適的溫濕度。

2.術后采取合適的體位。

3.觀察患者氧飽和度情況并做好記錄。

4.向病人講解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指導并予示范技巧，鼓勵病人咳痰。

5.遵醫囑予霧化吸入，必要時給予化痰藥物。6.床旁備吸引裝置及氣管切開包，必要時吸痰甚至行氣管切開。O：2016.08.17患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及時咳出。

床旁備：

氣管切開包、氣管套管、兩副無菌手套、氧氣、心電監護、吸引裝置、2根吸痰管、生理鹽水（吸痰用）、一次性手套（吸痰用）返回

P2氣體交換受損術中及術后CO2體內儲留產生高碳酸血癥，改變HCO3—/H2CO3的正常比例，產生呼吸性酸中毒。護理目標：患者未發生氣體交換受損I:1.全麻清醒后取有效半臥位，有利于呼吸，減輕呼吸困難。

2.密切觀察患者的呼吸頻率節律及血氧飽和度、遵醫囑予低流量吸氧，若患者出現：面色潮紅，心率增快、脈壓增大、皮膚紅熱、隔肌興奮、頭痛煩躁、興奮和幻覺等高碳酸血癥癥狀，則需通知醫生，予加大氧流量，增加呼吸的頻率和肺通氣量。3.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物O:患者術后氣體交換正常

返回P3.引流管失效的可能與翻身活動致引流管扭曲、折疊、受壓、脫落等有關。護理目標：引流管通暢，引流有效。I：1.妥善固定2.有效負壓

3.通暢引流4.觀察并記錄引流液的色、質、量。

5.拔管后觀察O：引流管引流有效，2016.8.24拔除切口引流管。

返回P4.舒適度的改變與術后治療性體位以及身體局部組織長期受壓等原因致使局部肌肉和關節疲勞、麻木、疼痛等均可引起不適.護理目標：患者舒適度大大提升I.1.加強病情觀察，傾聽病人主訴，有無體位帶來的不舒適感。

2.協助及指導患者變換體位。

3.臀部腰背部及頸后墊軟枕，減輕局部肌肉和關節受壓。

4.指導患者變換體位時，單手托頸部，減少頸部用力。O.2016.08.17至2016.08.19患者主訴無體位引起的不適。

返回P5.疼痛與手術創傷、引流管摩擦引起疼痛有關護理目標：術后疼痛控制在4分以下。I.1.評估傷口疼痛的性質、程度。

2.教會患者正確表達疼痛及緩解疼痛的方法，如做深

呼吸，聽音樂、頸部運動時輕柔緩慢，避免引流管的牽拉等。

3.必要時遵醫囑使用鎮痛藥，并觀察用藥期間的反應及效果4.提供舒適安靜的病房環境，保證病人休息O.2016.08.17至2016.08.19患者疼痛評分均能控制在3分以內，主訴可以忍受

返回P6潛在并發癥最危急聲音嘶啞嗆咳等手足抽搐1.呼吸困難和窒息2.單側喉返神經損傷3.喉上神經損傷4.甲狀旁腺損傷腔甲特有并發癥5.皮下氣腫等

返回潛在并發癥一呼吸困難窒息

原因:

喉頭水腫、痰液阻塞、雙側喉返神經損傷、氣管塌陷、全麻術后嘔吐誤吸、血腫壓迫。癥狀:頸部壓迫感、呼吸困難、憋氣、煩躁、汗多、心率加快I:1.喉頭水腫：全麻術后，插管損傷引起。術后遵醫囑靜脈滴注糖皮質激素類藥物，如出現呼吸困難，立即通知醫生，協助醫生行氣管切開術

。2.痰液阻塞：鼓勵咳嗽咳痰，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，持續給氧2～4L/min，提高血氧飽和度。

3.雙側喉返神經損傷:應立即通知醫生，必要時氣管切開

4.氣管塌陷：多發于4～5小時，主要表現為吸氣性呼吸困難，煩躁不安，頭部出汗等并呈進行性加重，立即通知醫生協助醫生氣管插管或氣管切開。

5.嘔吐誤吸:①患者出現惡心應及時給予護理干預，如指導病人做深呼吸，分散其注意力等。②頭偏向一側；指壓合谷、內關、足三里等穴位也可有效緩解[2]

③必要時遵醫囑給予止吐藥[2]呂東，唐四元，謝萍。穴位按壓在減輕甲狀腺功能亢進癥病人術后惡心、嘔吐中的應用[J].護理研究，2008,22（5B）：12556.出血：①告知患者減少頸部活動，咳嗽時用手掌呈“V”字型手勢保護頸部以減少頸部內出血。②觀察頸部是否迅速腫大及引流量，術后傷口引流量不超過100ml/h,若引流出血液多而快，應立即通知醫生，積極術前準備。③術后頸部可采用冰袋間歇性冷敷，溫度4℃~8℃，每次冷敷0.5~1h，間隔1h后繼續，可使皮下血管收縮，起到止血作用[2]。

④術后6h，指導患者進溫涼流食。O:2016.8.17~19日，患者未發生呼吸困難和窒息

返回潛在并發癥二喉返神經損傷

原因：術中超聲刀熱力損傷癥狀：聲音嘶啞I：1.病人清醒后，誘導病人說第一句話，以了解有無損傷，引起失聲。頸部適量制動，防止頸部過度活動，引起出血。

2.如出現聲音嘶啞，認真作好安慰解釋工作，適當用維生素B1、B6等藥物，輔助頸部理療，中藥，促進供血。3～6月后可逐漸恢復功能。

O:患者未發生聲音嘶啞癥狀

返回潛在并發癥三喉上神經損傷外支：（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環甲肌，損傷后引起聲帶松弛、聲調降低內支：（感覺支）分布在喉粘膜上，手術損傷會出現反射性咳嗽、誤咽、飲水嗆咳。I：1.關心病人飲食，應協助患者坐起進食或進半流食、半固體食物，理療后可恢復

2.采用低頭吞咽的姿勢可緩解O:患者未發生喉上神經損傷癥狀

返回潛在并發癥四甲狀旁腺損傷原因：甲狀旁腺術中受損傷或被切除，出現低血鈣，多發生于術后24~72h。癥狀：面部、口唇手足有針刺感和麻木感，重者出現面肌和手足陣發性痛性痙攣。I：1.傾聽患者主訴：有無出現面部、口唇和手足針刺麻木感，有無出現手足抽搐癥狀。2.觀察：加強血鈣濃度動態變化的監測

3.飲食指導，適當補鈣，限制含磷較高的食物。4.靜脈補鈣或口服鈣片5.定期復檢血鈣、磷及尿鈣、磷O：術后未發生甲狀旁腺損傷癥狀。

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腔鏡下甲狀腺切除術特有并發癥

------皮下紅腫、皮下瘀斑和皮下氣腫原因：與腔鏡甲狀腺手術，胸前及頸前需建立手術徑路，分離皮瓣，術后出現皮下紅腫、皮下淤斑和皮下氣腫有關

I:1.注意觀察患者皮膚變化，局部有無腫脹、瘀斑和捻發音。2.術中出現皮膚紅腫可用硫酸鎂進行濕敷。

3.一般皮下淤斑可自行消退，早期局部冷敷可使皮下血管收縮，阻止血液流入周圍組織，減輕局部瘀斑[3]，也可在拔除引流管后給予熱敷，一周后可恢復正常。4.皮下氣腫癥狀輕者，氣體可自行吸收；如癥狀較重，影響呼吸和循環，應立即采取半臥位，給予高流量吸氧，必要時協助醫生行小切口祛除[1]。

O:患者術后未發生皮下紅腫、皮下瘀斑和皮下氣腫。[3]楊麗，蒲桂玉，黃秀菊，等，局部冷敷預防腔鏡甲狀腺手術后并發癥的研究[J].護士進修雜志，2011，26（7）：256

腔鏡下甲狀腺切除術特有并發癥

------頸胸皮膚發緊不適

原因：腔鏡甲狀腺手術需要在頸、胸皮下分離出一個手術操作空間，術后空間消失并很快愈合形成瘢痕。癥狀：部分患者會感覺頸胸皮膚發緊不適[4],并伴有頭部活動時僵硬感[1]。I：1.鼓勵患者術后1-3周開始逐步進行頸部功能鍛煉，預防頸胸皮膚發緊