急性冠狀動脈綜合征

在急診科的早期識別和處理前言過去20多年，對以急性心肌梗死（AMI）和不穩定性心絞痛（UAP）為代表的冠心病急癥的診治取得了長足的進步許多大規模臨床試驗（ClinicalTrials）使我們的認識不斷深化采用包括溶栓和介入性治療（PCI）在內的早期再灌注（earlyreperfusion）治療使死亡率不斷降低前言早在1912年，Tlerrick就提出在AMI患者中存在冠脈內血栓的因素，但直至1980年，Dewood及其同事才完整地闡明在有胸痛癥狀和心電圖缺血性改變的患者中，約87%在其冠脈受損處存在閉塞性血栓從80年代中期以來，在早期診斷和處理上取得了許多進展前言近年在認識上的一個重要進展，是提出了急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的概念，將冠心病中最嚴重的類型歸結在一起，包括不穩定性心絞痛、非Q波MI和Q波MI定義急性冠脈綜合征（AcutecoronaryarterySyndrome,ACS）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕而引發的一組臨床綜合征，包括：不穩定性心絞痛(UAP)非Q波梗死(NQMI)Q波梗死(MI)病理ACS在病理上表現為動脈粥樣斑塊破裂或機化，典型的ACS是由于斑塊纖維帽破裂引起大多數斑塊破裂前處于穩定狀態，由于炎性成分侵入血管內膜下，從而削弱斑塊的穩固性，使之容易發生破裂血流速率和渦流（紊亂）以及血管結構的改變，也是斑塊破裂的重要原因病理斑塊靡潰和破裂后，血小板聚積在破潰斑塊的表面，稱為血小板粘附和聚積纖維蛋白原與血小板相互結合產生的纖維蛋白進一步激活凝血系統，形成血栓在此過程中形成的血栓主要由血小板組成，故治療上使用抗血小板藥物如阿斯匹林、氯比格雷和血小板IIb/IIIa受體抑制劑有良好的療效病理斑塊表面出現靡潰的病人，會伴有明顯的全身炎癥反應探討ACS和炎癥反應的關系，是近年冠心病研究的一個熱點AMI患者的早期識別：臨床表現ACS病變的場所在冠狀動脈，受害的是心肌，影響的是心輸出量，導致的是重要臟器灌注不足或無灌注病情輕微者只有胸部不適感，嚴重者可發生心原性猝死AMI患者的早期識別：臨床表現癥狀：胸部不適持續超過15分鐘，可放射至下頜、頸部、左前臂、背部和上腹部，常伴氣促、大汗和惡心體征：AMI無特異性體征，主要是排除其它類似的疾病，如主動脈夾層、急性心包炎、自發性氣胸和急性肺梗塞；多有心率快，有時奔馬律和S4提示持續性心肌缺血心電圖：相鄰２個以上導聯ST段抬高是冠脈閉塞的強有力證據，這類病人應嚴密觀察并考慮作進一步治療AMI患者的早期識別：心電圖包括：ST段抬高的心肌梗死、ST段下移（不穩定心絞痛和非Q波MI）和無診斷意義的ST段/T波變化異常有ST段抬高的大多數病人將發展為Q波型心梗，僅有小部分伴有休息時缺血性胸部不適，且無ST段抬高的病人可能發展為Q波型心梗，而大多數病人最終診斷為非Q波心梗和不穩定心絞痛AMI患者的早期識別：心電圖ST段↑:大多數演變為Ｑ波心梗ST段↓：大多數為非Ｑ波心梗或不穩定性心絞痛非特異性的ＳＴ段和Ｔ波異常：不穩定性心絞痛或非冠心病患者

ACS是成年人發生心原性猝死的主要原因CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation（90%的梗死相關冠脈為血栓性塞）NSTEMI:CK-MB≥正常上限2倍cTnT(cTnI)≥0.1μg/L

（20-40%的IRA血栓性閉塞）UA:10%的IRA為血栓性閉塞）包括變異性心絞痛和UA中一過性ST↑(ST↑持續時間＜30min,無演變規律AMI患者的早期識別：酶、蛋白心肌標記（cardicamarkers）LDH、CK、CK－MB，其中CK—MB在3小時內連續監測有早期診斷價值心肌鈣蛋白（TroponinT/I）作為心肌細胞的調節物質在AMI早期患者血清內會升高現今，使用CK—MB和Troponin作為快速診斷和評估的重要指標AMI患者的早期識別影響治療的時間延遲包括以下幾個時段：（1）病人的延誤（從癥狀發生到決定看醫生的時間）（2）運轉的延誤（由救護車運轉或其它交通工具送到醫院急診室的時間）（3）到達醫院后至開始治療的時間的延誤AMI患者的早期識別患者到達急診室開始經歷4個“d”，即door，data，decision和drugsdoor：病人到達急診室data：病史、體檢、心電圖、快速心肌標記物（心肌酶、肌鈣蛋白）decision：決定治療方法drugs：溶栓藥物、其它藥物AMI患者的早期識別一旦病人抵達急診室，就應盡早作出評估，這一過程應在10分鐘左右完成，其內容包括：病史、體格檢查、12~18導聯心電圖由此作出以下分類：肯定是AMI、可能是AMI可能不是AMI，肯定不是AMI胸痛的鑒別以胸痛、胸部不適為主訴來急診求診的患者十分常見，雖然目前還沒有準確的統計資料，但在我國大中城市的三級甲等醫院急診科中，這類患者所占比例約為3-5%隨著社會人口老齡化、腦力勞動者增多和人們對心腦疾病的重視，這類患者逐漸增多是可以預見的胸痛的鑒別目前我國的急診人群仍以感染性疾病為主，西方發達國家則以心腦血管急癥占首位現在許多病人到急診室時先測體溫，將來越來越多的病人要先做心電圖了胸痛的鑒別由于解剖、生理和心理因素的相互影響，如牽扯痛、應激反應及心理暗示等機制的作用，使得許多危重疾病被誤診為普通疾病，而相反情況也時有發生可能危及生命甚至發生猝死的疾病如ACS、主動脈夾層、肺動脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病、出疹前的帶狀皰疹等，同樣都有胸痛或胸背部不適胸痛的鑒別胸痛或胸部不適是多種疾病患者共有的主訴，從頸、胸部到腹部，從皮膚、肌肉、骨骼到神經，從胸廓、肺直至縱隔內臟器，無論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變，由于牽扯痛或病變侵襲都可以出現酷似心絞痛的癥狀胸痛的鑒別將冠脈造影正常的胸痛患者（n=31）的臨床表現與急性心梗組（n=42）、心絞痛組（n=39）進行比較結果發現，三組患者在胸痛史、胸痛部位、性質、誘因和放射部位方面沒有顯著性差異，但胸痛持續時間超過10分鐘者除急性心梗外多為非冠狀動脈缺血性胸痛（p〈0.05）

廖曉星等，非冠狀動脈缺血性胸痛的識別嶺南急診醫學雜志1999，4（1）：3胸痛的鑒別非冠狀動脈缺血性胸痛患者的構成比依次為：高血壓心臟病、慢性胃十二指腸和膽道疾病、擴張型心肌病、心律失常、植物神經功能紊亂、X綜合征、頸椎病和肋軟骨炎結論：單憑癥狀不能鑒別胸痛是否由冠狀動脈缺血所致，應及時行相關的輔助檢查廖曉星等，非冠狀動脈缺血性胸痛的識別嶺南急診醫學雜志1999，4（1）：3急診科醫生應在院前和急診科內迅速對ACS患者，尤其是AMI患者癥狀出現時間、病情危險程度、溶栓風險和轉運到可熟練行PCI導管室的時間進行準確評估，及時選擇最理想的再灌注方式明確樹立“時間就是心肌”的觀點，從三個層面盡量縮短耗費的時間：①縮短患者從發病到呼救/急診的時間，需要加強全民醫療衛生知識宣教②建立高效的院前急救系統，能進行現場診斷和急救處理，縮短轉運時間③患者到達急診科后盡早予再灌注治療，縮短就診至用藥（doortoneedle）或就診至球囊(doortoballoon)時間AMI的急診室處理原則在成人中，ACS是心臟性猝死的最主要原因ACS病人早期治療目標：減少梗死心肌的壞死面積；預防主要心臟并發癥；防止室顫AMI的急診室處理原則AMI的病理生理機制并非完全清楚，但大量證據表明冠脈內斑塊破裂處的血栓形成是主要的機制現今的治療是采用急性再灌注療法（acutereperfusiontherapy）盡快開通閉塞的動脈，心肌壞死的程度是時間相關性的，開始時心肌缺血導致細胞功能障礙、繼之壞死，故應在此時間內開通血管和保護心肌功能AMI的急診室處理原則對缺血性胸痛的病人，立即開始心電監護并建立靜脈通路，在無禁忌癥的情況下，應用吸氧、嗎啡、硝酸甘油、β阻滯劑和阿斯匹林快速確立診斷，及早給予再灌注治療以及必需的輔助治療AMI的急診室處理原則研究表明，開通的冠脈導致更高的長期存活率，這是因為：更好的左室功能，心功能的恢復，減少心律失常合并癥的發生治療的原則是：盡早給予缺血心肌再灌注，從而最大限度地挽救心肌和保證正常的血流AMI的急診室處理急診處理是尋求開通有效的冠脈，再灌注最大量的心內膜，以及抗凝和抗血小板功能（抗血栓形成）包括以下方法：靜脈溶栓、血管成形術、抗凝療法、抗血小板聚集和β受體阻滯劑AMI的溶栓治療臨床試驗表明：采用溶栓治療可使35天死亡率下降18%考慮與以下因素有關：①冠脈內血栓是導致AMI的最常見原因；②溶栓療法?？墒构Ｋ老嚓P動脈開放；③開放的動脈將改善左室功能；④開放的動脈和改善的左室功能導致良好的預后AMI的溶栓治療據統計，1小時內溶栓，則在1000個病人中可減少35個病人死亡，而在7—12小時內溶栓，則僅能減少16個病人死亡溶栓藥物可能導致中風和顱內出血，其發生率約為3.9~7.3‰AMI的溶栓治療

病人選擇對所有疑診AMI的病人在到達急診室后須認真評估雖然年齡﹥75歲者應為溶栓禁忌征，但現在認為雖然有合并癥的風險，超過此年齡的人仍能從溶栓治療中獲益最近的trials甚至提出無年齡限制AMI的溶栓治療溶栓的適應征：缺血性胸痛＜12小時，對硝酸酯類藥無效，心電圖相鄰2個導聯以上ST段抬高＞０.１mv（胸導）～０.２mv（肢導）；年齡＜70~75歲另一項適應征是不穩定心絞痛患者伴有新出現的左束支傳導阻滯非上述指征的患者（如UA或non-Q-waveMI）似乎不能從溶栓中獲益AMI的溶栓治療在某些情況下溶栓可帶來更多的利益，包括前壁AMI，低血壓(SBP＜100mmHg），心率快（HR＞100bpm）在某些情況下溶栓利益減少，如下壁AMI，除非合并有右室梗死或前壁導聯的ST段壓低AMI的溶栓治療禁忌癥：過去6周內作過較大的手術；已知有惡性腫瘤；活動或新近出現的出血；嚴重高血壓；妊娠；對藥物過敏；曾行心肺復蘇或創傷性CPR；近期的中風等。

溶栓藥物:鏈激酶（SK）GISSI-1和ISIS-2試驗證明可降低死亡率23%和30%推薦用藥為150萬U在60分鐘靜滴，因其有潛在的過敏反應，故不能用于12個月之內用過SK的患者，也不能用于近期患鏈球菌性咽炎的患者溶栓藥物:尿激酶（UK）推薦劑量為150萬U用生理鹽水10ml溶解，再加入5~10%葡萄糖液至100ml，30分鐘內靜脈滴入血管再通率與SK相似，但無抗原性溶栓藥物:重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）1984年首次報告作為溶栓藥物1988年ASSET報告減少死亡率28%。GUSTD比較rt-PA和SK的90分鐘開通率，在3周時開通率相近，后來多項研究證明二者對死亡率的影響無差別推薦用法（在大多數臨床試驗中采用）的總量100mg，第一小時給予60mg，后2個小時20mg/h溶栓藥物的評價肯定的方面：①溶栓藥在AMI的治療中可改善血管再通和提高存活率；②溶栓療法有益于ST段抬高的患者；③溶栓治療在符合條件的患者應用，rt-PA伴肝素優于SK不肯定的方面：①院前應用溶栓的療效；②溶栓用于心源性休克的療效血管再通：經皮冠脈介入術（PCI）臨床資料證明，PCI比溶栓療法有更多的優勢，PCI后TIMIⅢ級開通率大大提高，再閉塞率和梗死后缺血發生率低已經肯定，動脈支架（stent）在提高血管開通率，減少PCI后再狹窄方面有優勢血管再通：經皮冠脈介入術（PCI）大量證據表明，在AMI早期治療中，PCI與藥物溶栓相比顯示明顯的療效優勢PCI保證90％以上患者的冠脈血流得到穩定的再通，且85％以上血流恢復至TIMI3級；梗死相關血管再閉塞以及復發缺血、再梗死、死亡、顱內出血等重大臨床事件均顯著減少這些證據使直接PCI在許多大中型醫院成為STEMI治療的首選措施然而，究竟有多少人能夠支付PCI的高額費用，又有多少家醫院能夠實施急診PCI？是否所有的AMI患者都適合接受創傷性介入治療？如何將最適當的再灌注技術用于真正需要的患者？急診科醫生在危急情況下怎樣作出合理的選擇？廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇中華急診醫學雜志2005，14（8）：6212005年3月16日美國醫學會雜志(JAMA)發表了對1994～1995年間發病的158831例急性心肌梗死(AMI)患者平均3.6年隨訪的全國人群隊列研究結果結果表明，強化藥物治療能改善AMI的長期預后，而常規使用高成本、有創傷性的治療技術可能并不會使患者獲得更大的利益廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇中華急診醫學雜志2005，14（8）：621靜脈溶栓和直接PCI的比較雖然已有足夠的證據表明直接PCI實現冠脈再灌注的療效優于靜脈溶栓，但結論并不是一邊倒的且不論在眾多的基層醫院無法實施PCI，只能進行溶栓，就是在城市醫院，選擇再灌注方法時除了考慮醫院的技術條件、患者的經濟能力外，以下兩個因素也是應該注意的廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇中華急診醫學雜志2005，14（8）：621靜脈溶栓和直接PCI的比較1、胸痛至治療的時間可導致療效差異PRAGUE-2研究顯示，胸痛3h內開始治療的病人，溶栓治療和直接PCI的死亡率相似，分別為7.4％和7.3％；而胸痛3～12h開始治療的病人死亡率差異顯著，溶栓組15.3％，直接PCI組6％Steg等對CAPTIM研究的人群按時間分組再分析，病人按照發病到隨機化的時間分組，發病2小時內隨機化的病人，溶栓治療組的心源性休克發生率和死亡率均低于直接PCI組，而2小時以上隨機化的病人兩種療法的效果相當對DINAMI-2的亞組分析也顯示，癥狀發作后2～3h或更晚，直接PCI優于溶栓；如果早于2h則不顯優勢這些觀察提示，如果能在發病后2~3h溶栓，效果也相當好靜脈溶栓和直接PCI的比較2、時間延擱可使PCI的優勢消失直接PCI優于靜脈溶栓的試驗結論都是在“完全隨機化”和“沒有時間延擱”的前提下得出的現實生活中，大部分患者發生AMI后，并非直接到達PCI中心，最初的診斷往往是在患者家中、救護車上、社區診所或急診室里做出的即使在發達國家，大部分醫院和急診室也不能進行PCI，如需進行就必須轉運到PCI中心，故對運轉帶來的時間延擱和潛在風險就需進行慎重考慮靜脈溶栓和直接PCI的比較只有當運轉延遲在l小時以內時，直接PCI才會優于溶栓，即如果PCI比靜脈溶栓多延遲1小時以上，它改善死亡率的優勢將消失不過，這并不是說沒有PCI條件的醫院只能就地溶栓，無需轉院治療；許多觀察已經證明了轉院的安全性和必要性廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇中華急診醫學雜志2005，14（8）：621急診室內的再灌注治療再灌注治療的效果與開始的時間密切相關，開始越早，預后越好當具備以下條件時，PCI應作為首選：有熟練的PCI操作相關人員及有心外科支持，且介入延擱時間與溶栓延擱時間相比<1h；高危STEMI患者，如合并心源性休克或Killip分級在3級或以上；心梗36小時、心源性休克18小時內仍應爭取行PCI廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇中華急診醫學雜志2005，14（8）：621急診室內的再灌注治療如果STEMI患者起病時間小于3h、沒有高危情況、沒有再灌注禁忌證時，既可以馬上接受直接PCI，也可以接受溶栓治療廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇中華急診醫學雜志2005，14（8）：621急診室內的再灌注治療當出現下列情況時溶栓治療首選：早期就診(癥狀發作在3小時內)，行介人治療時間耽擱較長；不適合選擇介入治療（如缺乏熟練PCI操作人員、導管室不能使用、血管入路困難等）廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇中華急診醫學雜志2005，14（8）：621急診冠脈旁路移植術（CABG）國內急診CABG例數不多，但在國外許多醫院將其作為AMI早期干預的重要措施STEMI患者在以下情況下應行急診CABG：PCI失敗，持續胸痛或血流動力學不穩定且冠脈解剖適合手術者；難以用藥物控制的持續或反復的心肌缺血，有大面積心肌梗死的危險，不適合溶栓和PCI且冠脈解剖適合手術者；年齡小于75歲、伴ST段抬高或左束支傳導阻滯或后壁心肌梗死，在發病后36小時內發生心源性休克的患者，有嚴重多支血管或左主干病變，適合血運重建且能在發生休克的18小時內完成者

輔助藥物治療

盡管急性再灌注治療可直接限制AMI造成的心肌損害，其它重要的輔助藥物也是必需的，無論它們與溶栓藥物合用或單獨使用，均有效、安全、易于使用，并可能降低死亡率

這些藥物中的許多種類在AMI常規治療中仍被忽略，正確地使用這些藥物乃急診科醫師的責任輔助藥物:阿斯匹林（Aspirin）

在AMI治療中是一個非常有用的藥物，ISIS-2試驗包括17000病人，無論采用嚼碎或吞咽的方法，以及是否與溶栓藥物合用，Aspirin均能明顯地降低死亡率現在認為，如果沒有禁忌證，所有AMI患者均應及早給予Aspirin。推薦首次300~325mg嚼碎，對Aspirin過敏者可用氯吡格雷（或加用）對疑診AMI者亦可用Aspirin血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑血小板Ⅱb/Ⅲa受體被認為是血小板凝集的最后共同通道，其連接循環中小分子可聚集物如纖維蛋白原，并可與鄰近的血小板交聯，最終使血小板凝集。血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可對抗斑塊破裂或糜潰，從而減輕急性缺血癥狀。輔助治療: