VCI的診治新進展章軍建劉漢興武漢大學中南醫院神經科湖北省癡呆與認知障礙醫學臨床研究中心VCI的診治新進展章軍建劉漢興VCI的診治新進展VCI的定義/診斷標準VCI的神經心理學評估VCI的影像學診斷如何確定影像學與認知損害的關系VCI的治療進展小結VCI的診治新進展VCI的定義/診斷標準VCI的診治新進展VCI的定義/診斷標準VCI的神經心理學評估VCI的影像學診斷如何確定影像學與認知損害的關系VCI的治療進展小結VCI的診治新進展VCI的定義/診斷標準VCI的發展歷史1899年1969年1974年動脈硬化性和老年性癡呆被認為是不同的綜合征Mayer-Gross描述血管性癡呆(VaD)以便于與老年性精神病相鑒別Hachinski等提出多發梗死性癡呆（MID)和Hachinski缺血量表(HIS)1985年Loeb提出適用廣泛的VaD概念1993年1997年Petersen提出VCI新概念Bowler和Hachinski提出血管性認知功能損害(VCI),又稱血管性認知功能障礙VCI的發展歷史1899年1969年1974年動脈硬化性和老2011年7月AHA/ASA聯合發表科學聲明-專門針對VCI定義：VCI指存在臨床卒中或亞臨床腦血管損傷，引起至少一個認知功能區認知功能受損的一組綜合征，其中最嚴重的形式為VaD。

Stroke,2011;42(9):2672-713.2011年7月AHA/ASA聯合發表科學聲明-專門針對VCIAHA/ASA聯合聲明-VaD的診斷Thediagnosisofdementiashouldbebasedonadeclineincognitivefunctionfromapriorbaselineandadeficitinperformancein≥2cognitivedomainsthatareofsufficientseveritytoaffectthesubject’sactivitiesofdailyliving.Thediagnosisofdementiamustbebasedoncognitivetesting,andaminimumof4cognitivedomainsshouldbeassessed:executive/attention,memory,language,andvisuospatialfunctions.Stroke,2011;42(9):2672-713.AHA/ASA聯合聲明-VaD的診斷ThediagnosiAHA/ASA聯合聲明-VaD的診斷Thedeficitsinactivitiesofdailylivingareindependentofthemotor/sensorysequelaeofthevascularevent.Stroke,2011;42(9):2672-713.AHA/ASA聯合聲明-VaD的診斷ThedeficitsAHA/ASA聯合聲明-很可能VaD的診斷Thereiscognitiveimpairmentandimaging

evidenceofcerebrovasculardiseaseanda.Thereisacleartemporalrelationshipbetweenavascularevent(eg,clinicalstroke)andonsetofcognitivedeficits,orb.Thereisaclearrelationshipintheseverityandpatternofcognitiveimpairmentandthepresenceofdiffuse,subcorticalcerebrovasculardiseasepathology(eg,asinCADASIL).Thereisnohistoryofgraduallyprogressivecognitivedeficitsbeforeorafterthestrokethatsuggeststhepresenceofanonvascularneurodegenerativedisorder.Stroke,2011;42(9):2672-713.AHA/ASA聯合聲明-很可能VaD的診斷ThereisAHA/ASA聯合聲明-可能VaD的診斷Thereiscognitiveimpairmentandimagingevidenceofcerebrovasculardiseasebut1.Thereisnoclearrelationship(temporal,severity,orcognitivepattern)betweenthevasculardisease(eg,silentinfarcts,subcorticalsmall-vesseldisease)andthecognitiveimpairment.2.ThereisinsufficientinformationforthediagnosisofVaD(eg,clinicalsymptomssuggestthepresenceofvasculardisease,butnoCT/MRIstudiesareavailable).3.Severityofaphasiaprecludespropercognitiveassessment.However,patientswithdocumentedevidenceofnormalcognitivefunction(eg,annualcognitiveevaluations)beforetheclinicaleventthatcausedaphasiacouldbeclassifiedashavingprobableVaD.Stroke,2011;42(9):2672-713.AHA/ASA聯合聲明-可能VaD的診斷ThereiscAHA/ASA聯合聲明-可能VaD的診斷Thereiscognitiveimpairmentandimagingevidenceofcerebrovasculardiseasebut4.Thereisevidenceofotherneurodegenerativediseasesorconditionsinadditiontocerebrovasculardiseasethatmayaffectcognition,suchasa.Ahistoryofotherneurodegenerativedisorders(eg,Parkinsondisease,progressivesupranuclearpalsy,dementiawithLewybodies);b.ThepresenceofAlzheimerdiseasebiologyisconfirmedbybiomarkers(eg,PET,CSF,amyloidligands)orgeneticstudies(eg,PS1mutation);orc.Ahistoryofactivecancerorpsychiatricormetabolicdisordersthatmayaffectcognitivefunction.Stroke,2011;42(9):2672-713.AHA/ASA聯合聲明-可能VaD的診斷ThereiscAHA/ASA聯合聲明-VaMCI的診斷VaMCIincludesthe4subtypesproposedfortheclassificationofMCI:amnestic,amnesticplusotherdomains,nonamnesticsingledomain,andnonamnesticmultipledomain.TheclassificationofVaMCImustbebasedoncognitivetesting,andaminimumof4cognitivedomainsshouldbeassessed:executive/attention,memory,language,andvisuospatialfunctions.VaMCI,vascularmildcognitiveimpairment.Stroke,2011;42(9):2672-713.AHA/ASA聯合聲明-VaMCI的診斷VaMCIinclAHA/ASA聯合聲明-VaMCI的診斷Theclassificationshouldbebasedonanassumptionofdeclineincognitivefunctionfromapriorbaselineandimpairmentinatleast1cognitivedomain.Instrumentalactivitiesofdailylivingcouldbenormalormildlyimpaired,independentofthepresenceofmotor/sensorysymptoms.Stroke,2011;42(9):2672-713.AHA/ASA聯合聲明-VaMCI的診斷TheclassiAHA/ASA聯合聲明-UnstableVaMCISubjectswiththediagnosisofprobableorpossibleVaMCIwhosesymptomsreverttonormalshouldbeclassifiedashaving“unstableVaMCI.”Stroke,2011;42(9):2672-713.AHA/ASA聯合聲明-UnstableVaMCISubjVCI概念簡單，組成廣泛VCI的組成輕度認知功能損害（MCI）患者所有腦血管疾病相關的認知損害所有已知的VaD類型和混合型癡呆最常見的認知功能損害類型，患病率超過ADVCI概念簡單，組成廣泛VCI的組成輕度認知功能損害（MCVCI診斷核心要素認知損害血管因素兩者有因果關系主訴或知情者報告有認知損害，而且客觀檢查也有認知損害的證據，和(或)客觀檢查證實認知功能較以往減退包括血管危險因素、卒中病史、神經系統局灶體征、影像學顯示的腦血管病證據，以上各項不一定同時具備通過病史、體格檢查、實驗室和影像學檢查確定認知損害與血管因素有因果關系，并能排除其他原因應用合適的診斷工具篩查認知功能損害，確定核心要素中華神經科雜志.2011;44(2):142-147.VCI診斷核心要素認知損害血管因素兩者有因果關系主訴或知情者VCI的診治新進展VCI的定義/診斷標準VCI的神經心理學評估VCI的影像學診斷如何確定影像學與認知損害的關系VCI的治療進展小結VCI的診治新進展VCI的定義/診斷標準VCI的神經心理學評估對VCI的神經心理學評估需要一套綜合認知測驗。執行功能早已被認為是VCI患者的突出特征，故應包含在神經心理成套測驗中。但執行功能障礙并非特別地指向腦血管病。對認知損害的操作性定義（如低于類似人群的1個或1.5個標準差）優于對癥狀的定性描述。VCI的神經心理學評估對VCI的神經心理學評估需要一套綜合認VCI神經心理學評估方案NINDS-CSN推薦方案60分鐘方案30分鐘方案5分鐘方案Stroke.2006Sep;37(9):2220-41.VCI神經心理學評估方案NINDS-CSN推薦方案StrokVCI神經心理學評估方案Executive/ActivationAnimalNaming(semanticfluency);ControlledOralWordAssociationTest;WAIS-IIIDigitSymbol-Coding;TrailmakingTestListLearningTestStrategiesFutureUse:SimpleandChoiceReactionTimeLanguage/LexicalRetrievalBostonNamingTest2ndEdition,ShortFormVisuospatialRey-OsterriethComplexFigureCopySupplemental:ComplexFigureMemory60分鐘方案Stroke.2006Sep;37(9):2220-41.VCI神經心理學評估方案Executive/ActivatiVCI神經心理學評估方案60分鐘方案MemoryHopkinsVerbalLearningTest-RevisedAlternate:CaliforniaVerbalLearningTest–2Supplemental:BostonNamingTestRecognitionSupplemental:DigitSymbol-CodingIncidentalLearningNeuropsychiatric/DepressiveSymptomsNeuropsychiatricInventoryQuestionnaireVersionCenterforEpidemiologicalStudies-DepressionScalePremorbidStatusInformantQuestionnaireforCognitiveDeclineintheElderly,ShortForm;MMSEStroke.2006Sep;37(9):2220-41.VCI神經心理學評估方案60分鐘方案MemoryStroVCI神經心理學評估方案30分鐘方案SemanticFluency(AnimalNaming)PhonemicFluency(ControlledOralWordAssociationTest)DigitSymbol-CodingfromtheWechslerAdultIntelligenceScale,ThirdEditionHopkinsVerbalLearningTestCenterforEpidemiologicStudies-DepressionScaleNeuropsychiatricInventory,QuestionnaireVersion(NPI-Q)Supplemental:MMSE,TrailMakingTestStroke.2006Sep;37(9):2220-41.VCI神經心理學評估方案30分鐘方案SemanticFVCI神經心理學評估方案5分鐘方案MoCAsubtests(MoCA分測驗)5-WordMemoryTask(registration,recall,recognition)6-ItemOrientation1-LetterPhonemicFluencyStroke.2006Sep;37(9):2220-41.VCI神經心理學評估方案5分鐘方案MoCAsubtesMoCA已在中國廣泛使用2011年中國《血管性認知障礙診治指南》“蒙特利爾認知量表(MoCA)已在中國廣泛使用，顯示出比MMSE更能識別輕微的認知損害”MoCA已在中國廣泛使用2011年中國《血管性認知障礙診治指MoCA-MCI的篩查簡短的認知功能篩查，幫助醫生早期發現輕度認知障礙（MCI）患者。篩查有輕度認知功能缺損主訴，但MMSE在正常范圍的病人。與MMSE相比，MoCA記憶測試用的詞較多，學習試驗較少，回憶前的延遲較長。執行功能、高水平語言能力和復雜的視覺空間處理方面在MoCA中均得到采用，其數量比MMSE更多，任務要求比MMSE更高些。MoCA-MCI的篩查簡短的認知功能篩查，幫助醫生早期發現輕篩查TIA/卒中后輕度認知損害，MoCA靈敏度優于MMSETheMoCAandACE-RhadgoodsensitivityandspecificityforMCIdefinedusingtheNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentBattery≥1yearaftertransientischemicattackandstroke,whereastheMMSEshowedaceilingeffect.2012《stroke》雜志新研究樣本：91例TIA/卒中后患者，女性44%平均年齡：73.4歲Stroke.2012;43:464-469.篩查TIA/卒中后輕度認知損害，MoCA靈敏度優于MMSETVCI的診治新進展VCI的定義/診斷標準VCI的神經心理學評估VCI的影像學診斷如何確定影像學與認知損害的關系VCI的治療進展小結VCI的診治新進展VCI的定義/診斷標準VCI的病因分類危險因素相關性VCI缺血性VCI大血管性小血管性低灌注性出血性VCI其他腦血管病性VCI腦血管病合并AD腦血管病伴ADAD伴腦血管病中華神經科雜志.2011;44(2):142-147.VCI的病因分類危險因素相關性VCI中華神經科雜志.2011腦小血管病變在VCI中的重要作用Smallvesseldiseasehasanimportantroleincerebrovasculardiseaseandisaleadingcauseofcognitivedeclineandfunctionallossintheelderly小血管病在腦血管病中有重要作用，而且是老年人認知功能損害和功能喪失的首要原因，應該做為預防和治療戰略的主要目標腦小血管病變在VCI中的重要作用Smallve腦小血管病的病因動脈硬化性(年齡和血管病危險因素相關的腦小血管病）脂肪玻璃樣變、玻璃樣變、纖維素樣壞死、微動脈瘤、小動脈硬化散發性或遺傳性腦淀粉樣變非淀粉樣變的遺傳性腦小血管病（CADASIL、CARASIL、遺傳性視網膜血管病伴腦白質病、COL4A1小血管病）炎癥或免疫因素介導腦小血管病靜脈膠原病其他小血管病（放射性血管炎等）LancetNeurol2010,9,689-701.腦小血管病的病因動脈硬化性(年齡和血管病危險因素相關的腦小血名詞的混亂阻礙了SVD的研究LancetNeurol2013;12:822–838名詞的混亂阻礙了SVD的研究LancetNeurol20腦小血管病的影像學分類新發皮層下小梗死-Recentsmallsubcorticalinfarct腔隙-Lacuneofpresumedvascularorigin血管周圍間隙-Perivascularspace腦白質高信號-Whitematterhyperintensityofpresumedvascularorigin腦微出血-Cerebralmicrobleed腦萎縮-BrainatrophyLancetNeurol2013;12:822–838腦小血管病的影像學分類新發皮層下小梗死-Recentsma新發皮層下小梗死Recentsmallsubcorticalinfarct新發皮層下小梗死影像發現近期位于穿動脈分布區的小梗死（<20mm），影像或臨床癥狀提示病變于過去數周發生。LancetNeurol2013;12:822–838新發皮層下小梗死Recentsmallsubcortic腔隙Lacuneofpresumedvascularorigin3-15mm直徑的，圓形或卵圓形，皮層下，充滿液體的小洞（信號接近腦脊液信號），源于既往的穿動脈分布區急性皮層下小梗死或出血。LancetNeurol2013;12:822–838腔隙Lacuneofpresumedvascular腔隙的影像學診斷標準病灶的部位：基底節區、腦白質和橋腦。最好發的部位分別為豆狀核(37%)，橋腦(16%)，丘腦(14%)，尾狀核(10%)，放射冠及皮層下白質（含內囊前、后肢、胼胝體）(22%)，小腦(1.6%)。病灶的信號：全部序列上均為CSF信號。病灶的大小：3-15mm（病理研究顯示，腔隙的長徑通常在1-4mm之間，Fisher報道的最大長徑為17mm）。LancetNeurol2013;12:822–838腔隙的影像學診斷標準病灶的部位：LancetNeurol腔隙的影像學診斷標準除外診斷標準：信號為CSF的病灶需除外擴張的血管周圍間隙(dVRS)(1)病灶大小：<3mm病灶均被認為是dVRS(2)≥3mm病灶：a.腔隙病灶周邊邊界不規整，而dVRS多表現為光滑邊界；b.腔隙病灶周圍存在膠質增生，在FLAIR上可見病灶周邊有高密度信號環繞，而dVRS往往沒有；c.應用高分辨率核磁和三維多平面成像技術可以對小空洞形態進行分析。LancetNeurol2013;12:822–838腔隙的影像學診斷標準除外診斷標準：LancetNeurol腔隙腔隙腔隙腔隙血管周圍間隙Perivascularspace一個充滿液體的腔圍繞在穿支血管周圍，與腦脊液信號相同，在平行于血管走行的平面呈現線樣，圖像平面垂直于血管時，呈現圓形或卵圓形，直徑通常小于3mm。LancetNeurol2013;12:822–838血管周圍間隙PerivascularspaceLance血管周圍間隙的影像學診斷標準病灶的信號：全部MRI序列上顯示為水信號；在FLAIR像上，絕大多數dVRS周邊沒有高密度的環。病灶的大小：絕大多數≤2mm；65歲以上社區老年人頭顱MRI研究發現，33.2%至少有一個大于3mm的dVRS。病灶的部位：基底節區（前穿質）、皮層下白質和腦干。LancetNeurol2013;12:822–838血管周圍間隙的影像學診斷標準病灶的信號：LancetNeu血管周圍間隙的影像學診斷標準病灶的形態：周壁光滑；圓形、卵圓形或線性結構，與檢查平面的位置相關；當檢查平面與穿動脈平行時，通常表現為類似血管形態的細線樣結構，有時也可見到圓形或卵圓形結構帶有一個細線血管樣的延伸，或兩個囊狀結構似葫蘆狀串在一起。LancetNeurol2013;12:822–838血管周圍間隙的影像學診斷標準病灶的形態：LancetNeu血管周圍間隙血管周圍間隙腦白質高信號Whitematterhyperintensityofpresumedvascularorigin腦白質高信號是指T2上顯示為高信號，并且T1上為等信號或低信號（但不與腦脊液信號相同）LancetNeurol2013;12:822–838腦白質高信號Whitematterhyperintens腦白質高信號的影像學診斷腦白質內長T1、T2異常信號，FLAIR圖像上呈高信號兩個特征變量位置：腦室旁、深部等量（嚴重程度）：定量、半定量腦白質高信號的影像學診斷腦白質內長T1、T2異常信號，FLA腦白質高信號的影像學診斷分級方法FazekasscaleRotterdamScanStudy(RSS)scaleScheltensscale目前尚無統一的標準Fazekasscale最簡單實用腦白質高信號的影像學診斷分級方法腦白質高信號的影像學診斷FazekasscalePeriventricularhyperintensity(PVH)0=absence1="caps"orpencil-thinlining2=smooth"halo"3=irregularPVHextendingintothedeepwhitematterDeepwhitematterhyperintensity(DWMH)0=absence1=punctatefoci2=beginningconfluenceoffoci3=largeconfluentareasFranzFazekas,AJR,1987;149:351-356腦白質高信號的影像學診斷FazekasscaleFranz腦白質高信號的影像學診斷Fazekasscale-PVHGrade1:Pencil-thinlineofhyperintensitysurroundsventriclesGrade2:SmoothhaleofhyperintensitysurroundsventriclesGrade3:DiffuseirregularPVHextendingintoDWHFranzFazekas,AJR,1987;149:351-356腦白質高信號的影像學診斷Fazekasscale-PVHG腦白質高信號的影像學診斷Fazekasscale-DWMHGrade1腦白質高信號的影像學診斷Fazekasscale-DWMH腦白質高信號的影像學診斷Fazekasscale-DWMHGrade2腦白質高信號的影像學診斷Fazekasscale-DWMH腦白質高信號的影像學診斷Fazekasscale-DWMHGrade1腦白質高信號的影像學診斷Fazekasscale-DWMH腦微出血Cerebralmicrobleed腦微出血是一種亞臨床的終末期微小血管病變導致的含鐵血黃素沉積。1996年Offenbancher首次提出，GRE-T2*序列在T2*或SWI序列上可見的圓形或卵圓形小灶信號丟失（通常直徑在2-5mm，也可大至10mm），病灶在CT、FLAIR、T1和T2序列上均不可見。腦微出血Cerebralmicrobleed腦微出血腦微出血腦微出血的影像學診斷Recommendedcriteriaforidentificationofcerebralmicrobleeds?BlacklesionsonT2*-weightedMRI?Roundorovoidlesions(ratherthanlinear)?BloomingeffectonT2*-weightedMRI?DevoidofsignalhyperintensityonT1-weightedorT2-weightedsequences?Atleasthalfoflesionsurroundedbybrainparenchyma?Distinctfromotherpotentialmimicssuchasironorcalciumdeposits,bone,orvesselflowvoids?ClinicalhistoryexcludingtraumaticdiffuseaxonalinjuryLancetNeurol2009;8:165–74腦微出血的影像學診斷Recommendedcriteria腦微出血腦微出血的好發部位：皮質及皮質下（50.7%）、基底節及丘腦（34.1%）腦干（9.0%）、小腦（6.2%）高血壓與淀粉樣腦血管病微出血部位不同腦微出血腦微出血的好發部位：腦萎縮Brainatrophy與肉眼可見的局灶損傷如外傷和梗死不相關的腦容量的減少。LancetNeurol2013;12:822–838腦萎縮BrainatrophyLancetNeurol不同腦小血管病的影像區別LancetNeurol2013;12:822–838不同腦小血管病的影像區別LancetNeurol2013VCI的診治新進展VCI的定義/診斷標準VCI的神經心理學評估VCI的影像學診斷如何確定影像學與認知損害的關系VCI的治療進展小結VCI的診治新進展VCI的定義/診斷標準與VaD相關的腦影像學損害Large-vesselstrokesinthefollowingterritoriesBilateralACAPCA,includingparamedianthalamicinfarcts,inferiormedialtemporallobelesionsMCA,includingparietotemporal,temporooccipitalterritories,and/orangulargyrusWatershedcarotidterritories:bilateralsuperiorfrontal,parieto-occipitaland/ordeepandsuperficialMCANeuroradiology.2007;49(1):1-22.與VaD相關的腦影像學損害Large-vesselstro與VaD相關的腦影像學損害Small-vesseldisease:Multiplebasalgangliaandfrontalwhitematterlacunae(mustbetwoormorelacunaeinthebasalgangliaandtwoormorelacunaeinthefrontalwhitematter)Extensiveperiventricularwhitematterlesions(asdefinedinIIC)BilateralthalamiclesionsNeuroradiology.2007;49(1):1-22.與VaD相關的腦影像學損害Small-vesseldise與VaD相關的腦影像學損害Severity-Inadditiontotheabove,relevantradiologicallesionsassociatedwithdementiaincludeLarge-vessellesionsofthedominanthemisphereBilaterallarge-vesselhemisphericstrokesLeukoencephalopathyinvolvingatleast25%ofthetotalwhitematter(beginningtobecomeconfluentinfourregions,i.e.,frontalbilaterallyandparietalbilaterally)Neuroradiology.2007;49(1):1-22.與VaD相關的腦影像學損害Severity-InadditAngulargyrusinfarctFig.1Angulargyrusinfarctina63-year-oldwomanwithcognitiveimpairment.aAxialandbcoronalFLAIRMRimagesshowinfarctintheleftdominantangulargyrus.TherearealsoperiventricularanddeepwhitematterhyperintensitiesNeuroradiology.2007;49(1):1-22.AngulargyrusinfarctFig.1AnThalamicinfarctFig.2Thalamicinfarctina58-year-oldmanwithdementia.aAxialFLAIRMRimageshowsinfarctintheleftdominantthalamus(arrow).Therearealsoperiventricularanddeepwhitematterhyperintensitiesandglobalmildcerebralatrophy.bCoronal3DSPGRT1-weightedMRimageconfirmsthethalamicinfarctandthecerebralatrophy.Italsoshowsmildbilateralhippocampalatrophy.Thewhitematterabnormalitiesaredifficulttoseeasperiventricularhypointensities(arrows)Neuroradiology.2007;49(1):1-22.ThalamicinfarctFig.2ThalamiVCI的診治新進展VCI的定義/診斷標準VCI的神經心理學評估VCI的影像學診斷如何確定影像學與認知損害的關系VCI的治療進展小結VCI的診治新進展VCI的定義/診斷標準VCI的治療VCI治療首先應給于病因治療。出現癥狀時可給于對癥治療藥物針對血管因素以防治卒中的治療特異針對提高認知水平的藥物治療加強康復訓練、積極開展非藥物治療VCI的治療VCI治療首先應給于病因治療。出現癥狀時可給于對血管危險因素/腦血管病變是VCI的起始環節危險因素首要病理學血管改變終末期結果中間因素后果認知功能損害高血壓,糖尿病,吸煙,高脂血癥,炎癥動脈粥樣硬化,動脈僵硬度,內皮損傷小血管病

血管/管腔狹窄心功能不全腔隙性梗死關鍵部