1營養不是萬能的，但沒有營養是萬萬不能的！危重患者的營養支持

1.危重癥與營養支持2.腸外營養支持3.腸內營養支持4.營養支持的相關問題5.危重病人營養支持原則1.危重癥與營養支持1.1流行病學1.2營養不良1.3營養支持概念1.4危重病人營養支持目的1.5危重病人營養支持時機1.6營養支持途徑與選擇原則1.7危重病人能量補充原則1.1流行病學

住院患者營養不良發生率40-60%年齡>75歲住院患者營養不良發生率65%呼吸道疾病營養不良發生率45%惡性腫瘤營養不良發生率85%ICU患者營養不良發生率40-100%1.2營養不良1原因2分類特征3結果4篩查和評價食物的攝入量不足；營養物質吸收障礙；營養的需求量增加；營養素的丟失增加；入院時忽視了病人營養狀態的評估。1、消瘦型營養不良：為能量缺乏型。表現為人體重明顯下降、肌酐/身高指數及其他人體測量值都較低，但血清蛋白水平可基本正常。2．低蛋白血癥型營養不良：又稱水腫型或惡性營養不良：為蛋白質缺乏型。主要表現為血清蛋白水平降低和組織水腫、細胞免疫功能下降，但人體測量指標值基本正常。3、混合型營養不良：兼有上述兩種類型的特征，屬蛋白質－能量缺乏型。系一種重的營養不良，可伴有臟器功能障礙，感染及并發癥的發生率高，預后較差，是一種極其嚴重而且危及生命的營養不良。低蛋白血癥

血清總蛋白包括清蛋白和球蛋白兩部分血清總蛋白60-80g/l血清清蛋白40-55g/l血清總蛋白＜60g/l或清蛋白＜25g/l稱為低蛋白血癥營養消耗營養需求營養攝入營養不良并發癥疾病

并發癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長

營養不良的結果醫療費用增高1.病史

營養不良的原因

2.靜態指標－－人體測量指標標準值%

=×100％

體重

實測體重

標準或平時體重

體重下降和營養不良狀況％標準值營養狀況

>90無營養不良

80~90輕度營養不良

60~80中度營養不良

<60重度營養不良

營養不良的篩查和評價

營養不良的篩查和評價

體質指數（BMI）

BMI=體重（kg）/身高（㎡）

20-25：正常

>30：肥胖

18-20：可能營養不良

<18：營養不良

男性BMI<10，女性BMI<12，死亡風險極大

BMI<20，臨床轉歸不佳老年人BMI<22即可提示營養不良1.3營養支持概念

早期的臨床營養支持多側重于對熱卡和基本營養素的補充，隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養底物代謝途徑的了解，人們發現各種營養底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預后有著顯著不同的影響。現代臨床營養支持已經超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著“藥理學營養”的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。1.4危重病人營養支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能；通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸，這是實現重癥病人營養支持的總目標。應該指出，營養支持并不能完全阻止和逆轉重癥病人嚴重應激的分解代謝狀態和人體組成改變。但合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防治其并發癥。1.5營養支持的時機1、水、電解質與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復蘇后，循環、呼吸功能趨于穩定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩或能在胰島素控制下趨于平穩。5、肝、腎衰竭經過初步處理或經血液凈化治療趨于穩定；6、膽道梗阻解除。1.6營養支持途徑與選擇原則根據營養素補充途徑，臨床營養支持分為腸外營養支持（PN）與腸內營養營養支持（EN）兩種方法。隨著臨床營養支持的發展，營養支持方式已由PN為主要的營養供給方式，轉變為通過鼻胃/鼻腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持（EN），經胃腸道途徑供給營養應是重癥病人首先考慮的營養支持途徑。因為它可獲得與腸外營養相似的營養支持效果，并且在全身性感染等并發癥發生及費用方面較全腸外營養更具有優勢。1.7危重病人能量補充原則重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；被認為是大多數重癥病人能夠接受并可實現的能量供給目標,即所謂“允許性”低熱卡喂養。在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）。2腸外營養支持（PN）2.1應用指征；2.2經腸外補充的主要營養素及其應用原則；2.3腸外營養支持途徑和選擇原則。2.1應用指征不能耐受腸內營養和腸內營養禁忌的重癥病人，應選擇完全腸外營養支持（TPN）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內營養禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風險增加3倍。胃腸道僅能接受部分營養物質補充的重癥病人，可采用部分腸內與部分腸外營養（PPN）相結合的聯合營養支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養支持，聯合腸道喂養或開始經口攝食。存在以下情況時，不宜給予腸外營養支持

①早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電解質紊亂與酸堿失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥；④嚴重高血糖尚未控制。2.2經腸外補充的主要營養素及其應用原則

【碳水化合物】碳水化合物是非蛋白質熱量的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態進行調整。

【脂肪乳劑】脂肪乳劑是PN支持的重要營養物質和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構成。脂肪可供給較高的非蛋白質熱量。脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。【氨基酸/蛋白質】：

一般以氨基酸液作為腸外營養蛋白質補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1:1～1:3。重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。

【水、電解質的補充】營養液的容量應根據病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態確定，并根據需要予以調整。每日常規所需要的電解質主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養支持時應經常監測血生化指標。【微營養素的補充（維生素與微量元素）】重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內營養時可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質。維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。2．3腸外營養支持途徑與選擇原則

ICU病人多選擇經中心靜脈途徑。營養液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養支持的病人，可采取經外周靜脈途徑。經中心靜脈實施腸外營養首選鎖骨下靜脈置管途徑。3腸內營養支持（EN）

3.1腸內營養應用指征禁忌征3.2腸內營養途徑選擇與營養管放置3.3腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估

3.4腸內營養的并發癥3.5鼻十二指腸營養管3.1腸內營養應用指征

腸內營養應用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮給予腸內營養，只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養。，重癥病人在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養。通常早期腸內營養是指：“進入ICU24-48小時內”，并且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養。任何原因引起的腹內壓增高所導致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統的功能障礙稱為腹腔間室綜合征（Abdominalcompartmentsyn-drome，簡稱ACS）

（1）經鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加。（2）經鼻空腸置管喂養：優點在于因導管通過幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發生率降低，病人對腸內營養的耐受性增加。但要求在喂養的開始階段，營養液的滲透壓不宜過高。（3）經皮內鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將營養管置入胃腔。優點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥，可長期留置營養管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。（4）經皮內鏡下空腸造口術（PEJ）：PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養管置入空腸上段，可以在空腸營養的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。經鼻胃管途徑經鼻空腸置管經胃/空腸造口經皮內鏡下胃造口術經皮內鏡下空腸造口術腸內營養的途徑對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養。

3．3腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估

重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。研究發現ICU病人半臥位（30-45度）較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發生率明顯下降。經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險。通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。在腸內營養輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養的耐受性：對腸內營養耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受。3.4腸內營養的并發癥

機械性并發癥感染性并發癥胃腸道并發癥：惡心、嘔吐、返流、誤吸、腹脹、腹瀉、便秘代謝性并發癥3.5鼻十二指腸營養管1營養管植入法2腸內營養液的配置3腸內營養給予方法4營養管的護理3.5.1營養管置入法術前將營養管插入胃管側孔，經鼻腔插入胃腔，術中將營養管與胃管分開，在營養管頭端系一指套包好的“糖球”，由“糖球”導引將營養管頭端送入十二指腸水平部以下，部分病人可直接由導絲導引置入，尾端在鼻孔外固定。3.5.2腸內營養液的配制

（1）藥廠生產的能全力、瑞素等營養液。（2）食品廠家生產的葡萄糖粉、奶粉等加適量鹽配成營養液。（3）食物加工的米湯、肉湯、魚湯等營養湯。3.5.3腸內營養給予方法

術后第2天經營養管注入5%GS