糖尿病高滲性昏迷

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805B點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本查房?jī)?nèi)容糖尿病的急性并發(fā)癥乳酸性酸中毒

糖尿病高滲性昏迷

糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病高滲性昏迷（HNDC）又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷是由于應(yīng)激情況下體內(nèi)胰島素相對(duì)不足，而胰島素反調(diào)節(jié)激素增加及肝糖釋放導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖，高血糖引起血漿高滲性脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙的臨床綜合征多見于60歲以上老年2型輕癥糖尿病患者及少數(shù)幼年1型糖尿病患者，病死率較高發(fā)病誘因藥物因素口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等水分補(bǔ)充不足及失水過多腹膜透析或血液透析，尿崩癥，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重灼傷，顱壓增高脫水治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴(yán)重失水?dāng)z糖過多高濃度葡萄糖治療引起失水過多血糖過高。應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、急性心梗、腦卒中、消化道出血等上述誘因可以同時(shí)存在臨床表現(xiàn)前驅(qū)期

在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過程，即為前驅(qū)期患者發(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病癥狀加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無(wú)力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致臨床表現(xiàn)典型期

如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，病情繼續(xù)發(fā)展，重者失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水引起的循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(1)循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷。再重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的因嚴(yán)重脫水而少尿、無(wú)尿。

（2）神經(jīng)精神癥狀：約半數(shù)患者有意識(shí)障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語(yǔ)、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。反射常亢進(jìn)或消失，前庭功能障礙。

（3）有時(shí)體溫可上升達(dá)到40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。

（4）由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴(yán)重，導(dǎo)致較高的病死率臨床表現(xiàn)典型期

診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血糖極度升高通常大于33.3mmol/L

(2)電解質(zhì)紊亂血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正常或降低，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。

(3)血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓＞320mmol/L

正常范圍？？？

280～310mmol/L（4）血尿素氮常中度升高，可達(dá)28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可達(dá)442～530.4μmol/L（5）白細(xì)胞在感染情況下明顯升高，紅細(xì)胞比容增大，血紅蛋白量可升高（6）尿常規(guī)病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞β管型尿，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性治療原則

迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關(guān)鍵

如無(wú)心、腎功能障礙，最初1～2小時(shí)內(nèi)可快速補(bǔ)充生理鹽水1000～2000ml，繼以2～4小時(shí)500～1000ml的速度靜滴，至血壓回升，尿量增加但老人，心腎功能不全者，需用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以防輸液過快導(dǎo)致心衰和肺水腫，不能耐受者可自胃管補(bǔ)液。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl），改用5%葡萄糖液多主張治療開始即輸?shù)葷B液，有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而即發(fā)腦水腫小劑量應(yīng)用胰島素：患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對(duì)胰島素的敏感性較強(qiáng)，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)血糖降13.9mmol/L時(shí)應(yīng)改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶?jī)?nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。補(bǔ)鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如病人無(wú)腎功能衰竭、尿少及高血鉀(＞5.5mmol/L)，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補(bǔ)充糾正酸中毒：部分病人同時(shí)存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴(yán)重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)

糾正酸中毒：部分病人同時(shí)存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴(yán)重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)。治療誘因及并發(fā)癥

控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)，仔細(xì)調(diào)整代謝紊亂。對(duì)癥處理，加強(qiáng)支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病例介紹患者徐桂珍，74歲，因“突發(fā)意識(shí)不清3小時(shí)”入院現(xiàn)病史：患者昏迷，家屬訴入院前3小時(shí)被護(hù)工發(fā)現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)。家屬代訴有發(fā)熱癥狀，體溫最高39.0℃，送入我院急診就診。急診擬糖尿病高滲昏迷感染發(fā)熱，收治入院既往史：糖尿病史20余年，自服“拜糖平”治療，近期血糖波動(dòng)在22mmol/l左右；高血壓病史20余年，未服藥治療；乳腺癌手術(shù)40年；有“腦梗塞，老年癡呆”史2-3年；一年前始時(shí)有意識(shí)不清，半年前始臥床，大小便失禁