晚期乳腺癌患者的護理一、病因

病因尚不清楚，高危因素有：1.乳腺癌家族史。2.月經初潮過早（＜12歲），閉經過晚（＞52歲）。3.40歲以上未孕或第一胎足月產在35歲以后。4.生活方式和環境因素與乳腺癌的發病有一定的關系，如高脂飲食、絕經后肥胖等。5.另一側乳房曾患乳癌、上皮增生活躍的乳腺囊性增生病。

二、臨床表現及診斷分期

最多見于乳房的外上象限（50%左右），其次是乳頭、乳暈和內上象限。（一）早期表現無痛，單發的小腫塊，腫塊質地硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內不易被推動。臨床有明確的乳腺腫塊時診斷并不困難，而早期乳腺癌往往腫塊微小，不易觸及，因此不能以腫塊作為乳腺癌的唯一體征。不能輕視的早期體征：如乳腺腺體增厚，乳頭溢液、溢血，乳頭糜爛，皮膚輕度凹陷等。（二）輔助診斷方法乳腺照相、紅外線掃描、B超、細胞學及組織學診斷。（三）鑒別診斷乳腺纖維瘤、乳腺囊性增生病、漿細胞性乳腺炎、乳腺結核。1

原發腫瘤（T）TX

原發腫瘤不能確定。T0

沒有原發腫瘤證據。Tis

原位癌：導管原位癌、小葉原位癌、乳頭Paget’s病，不伴有腫塊T1

腫瘤最大直徑≤2cmT1mic

微小浸潤癌，最大直徑≤0.1cmT1a

腫瘤最大直徑＞0.1cm,但≤0.5cmT1b

腫瘤最大直徑＞0.5cm,但≤1cmT1c

腫瘤最大直徑＞1cm,但≤2cmT2

腫瘤最大徑大＞2cm,但≤5cmT3

腫瘤最大徑＞5cmT4

無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a

腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b

乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側乳腺的皮膚衛星結節T4c

同時包括T4a和T4bT4d

炎性乳腺癌2

區域淋巴結（N）NX

區域淋巴結不能確定（例如曾經切除）N0

區域淋巴結無轉移N1

同側腋窩淋巴結轉移，可活動N2

同側腋窩淋巴結轉移，固定或相互融合或缺乏同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據，但臨床上發現*有同側內乳淋巴結轉移N2a

同側腋窩淋巴結轉移，固定或相互融合N2b

僅臨床上發現*同側腋窩淋巴結轉移，而無同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據N3

同側鎖骨下淋巴結轉移伴或不伴有腋窩淋巴結轉移；或臨床上發現*同側內乳淋巴結轉移和腋窩淋巴結轉移的臨床證據；或同側鎖骨上淋巴結轉移伴或不伴腋窩或內乳淋巴結轉移N3a

同側鎖骨下淋巴結轉移N3b

同側內乳淋巴結及腋窩淋巴結轉移N3c

同側鎖骨上淋巴結轉移3

遠處轉移（M）Mx

遠處轉移無法評估M0

無遠處轉移M1

有遠處轉移

（四）國際抗癌協會TNM分期

0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期

T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1、2M0IIIB期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，IIIC期任何T，N3M0IV期任何T任何N，M1乳腺癌的國際TNM臨床分期中的T代表原發腫瘤，是由腫瘤的英文Tumor的“T”來表示。它又可分為T0、T1、T2、T3及T4。

三、轉移途徑

（一）局部擴散直接侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織。（二）淋巴轉移可循乳房淋巴液的四個輸運途徑擴散。主要途徑：1.癌細胞經胸大肌外側緣淋巴管侵入同側腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴結→鎖骨上→胸導

管（右側淋巴管）→靜脈血流→遠處轉移。2.乳房內側的淋巴液→肋間淋巴管→胸骨旁→鎖骨上淋巴結。3.逆行途徑→對側腋窩或腹股溝淋巴結→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶→肝、腹腔內。4.胸骨旁淋巴結轉移。（三）血運轉移最常見為肺、肝、骨。乳腺癌患者臨床確診時約5%～15%已有遠處轉移

四、治療

（一）乳腺癌治療的進展概況現代觀念：乳腺區域內淋巴結雖具有重要的生物學免疫作用，但不是癌細胞濾過的有效屏障，血液擴散更具有重要意義，即乳腺癌從一開始就是一種全身性疾病。因此應當針對乳腺癌好發血行轉移的生物學特征而采取既治療原發癌又兼顧控制轉移癌的綜合治療方法，才可能更為有效地全面控制乳腺癌的發展。由于觀念的改變，自二十世紀八十年代以來，采用傳統根治術者明顯減少甚至放棄不用，而采取改良根治術尤其保留乳房的術式明顯增多，從而使乳腺癌的治療擺脫了單純局部外科治療而進入既根治癌瘤又兼顧保留功能和外觀的綜合治療新時代。

（二）外科治療

手術治療是乳腺癌的主要治療方法之一。1.手術適應癥符合國際臨床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期而無手術禁忌癥的病人。（三）乳腺癌的內科治療

約1%～5%乳腺癌患者在就診時即發現已有轉移性病變。另外，在手術治療后，腋窩淋巴結有轉移者，5年內仍將有2/3病人出現癌復發，如受侵犯的淋巴結達到或超過4個，則復發率更高。因此絕大部分患者需要接受內科治療。（四）乳腺癌化療

（1）輔助化療既往習慣認為乳腺癌腋下淋巴結陰性患者無需進行輔助治療，主要適應者是腋下淋巴結陽性患者，但大約25%淋巴結陰性患者會復發。

(2)術前化療（五）內分泌治療

乳腺癌是激素依賴性腫瘤，在選擇適當病例的情況下，內分泌治療的效果并不亞于化療。內分泌治療始自1896年，Beatson開始采用卵巢切除術治療晚期乳腺癌，收到了使腫瘤縮小的效果，其后直到20世紀中期，較多采用內分泌器官（如卵巢、腎上腺、垂體）切除來治療晚期乳腺癌。（六）靶向治療

靶向治療，是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點，來設計相應的治療藥物，藥物進入體內會特異地選擇致癌位點來相結合發生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為"生物導彈"。赫賽汀是抗Her-2單克隆抗體，對Her-2(++)或(+++)的晚期乳腺癌，赫賽汀靶向+化療較單純化療效果好，而且不增加毒副反應。2003年ECCO會議進一步證實了這一結論。（七）乳腺癌的放射治療

乳腺癌放射治療始自20世紀20年代。近年隨著放療設備和技術的發展提高以及放射生物領域里的研究進展，放射治療的效果有了明顯改善。放射治療在乳腺癌的治療中已成為不可缺少的重要綜合治療手段之一。乳腺癌容易擴散和轉移，放射治療的目的是盡量消滅局部病灶，防止擴散和轉移，保存機體生理功能。對外科所不能及的亞臨床病灶和區域淋巴結潛在的轉移灶，放射治療可發揮其獨到之處。對復發和晚期乳腺癌的放療可獲滿意的姑息療效。五、晚期乳腺癌病人的護理（一）心理護理美國心理學家庫布勒-羅斯通過研究提出了臨終患者通常經歷五個心理反應階段：1、否認期(denial)護士應尊重其反應，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。2、憤怒期(anger)應為患者提供宣泄內心不快的機會，盡量滿足合理需要，

但應預防意外事件的發生3、協議期(bargaining)護士應鼓勵患者說出內心的感受，積極引導，減輕壓力4、憂郁期(depression)護士應允許患者憂傷、哭泣來宣泄情感，預防自殺傾向。5、接受期(acceptance)護士應給予一個安靜、舒適的環境，減少外界干擾。

繼續保持對患者的關心、支持，加強生活護理。1.與患者建立良好的關系，增強患者的信任感。對于晚期乳腺癌患者來說，使他們抱有希望是一種具有科學性和藝術性雙重意義的治療方式。所以應根據病人的心理特點向患者及家庭講解乳腺癌的相關知識，幫助患者正確認識疾病，有目的地給病人介紹一些治愈病例，幫助病人樹立樂觀情緒，解除恐懼緊張心理，保證手術順利進行。2.交流、溝通、疏導交流心理平衡可了解患者社會文化背景、個性特點、對疾病的認識態度等，從而掌握其心理變化，以便于護士有步驟地暗示、引導、調動其心理抗衡能力，恢復心理平衡。交流的注意點：態度誠懇，語言親切談話時坐下，保持目光接觸，姿態放松耐心傾聽并移情，使患者感到溫暖不可隨意轉換話題，發表個人意見，打斷患者講話防止不適當的樂觀或作出保證觀察患者非語言性的表情遇到不愿意交談時，不勉強，可握手或撫摸其額部表示關心理解對患者已知癌癥擴散，則不應回避患者提出的問題3.及時與家屬溝通，盡量滿足患者的臨終需要患者病情惡化，直接影響家屬的言談舉止及情緒，