呼吸內科專業質控中心

督查內容與要求評分

2013年3月15日科室設置（10分）人員配備（10分）科室管理（20分）技術技能（60分）一、科室設置（10分）督查內容和要求（一）科室、床位滿足功能任務需求，符合規定設置標準。1、專科設置符合三級醫院相關標準；2、開放床位數占醫院總床位數的2-5%；3、獨立設置呼吸科門診（含專科門診）和病區，并至少設置肺部疾病診斷及治療相關的肺功能室、纖維支氣管鏡室等；4、呼吸科門診和治療室總使用面積不少于100平方米。檢查方式與評分標準（標準分為6分）查閱科室設置、床位設置等相關文件資料。要點1有專科設置得1分；要點2開放床位≥2%得2分，<2%、≥20張床位得1分；未做到不得分；要點3二項均做到得2分；做到其中一項或兩項均做不好得1分；兩項均未做到或僅有一項且做不好不得分；要點4≥100m2得2分；≥50m2以上得1分；50m2以下不得分。督查內容和要求（二）診療科目設置滿足功能任務需求，符合省級衛生行政部門規定設置標準。檢查方式與評分標準（標準分為4分）查閱執業許可登記、醫療技術準入等相關文件資料。缺一種扣2分。二、人員配備（10分）督查內容和要求（一）人員配備齊全，符合省級衛生行政部門規定設置標準要求。1、每床至少配備0.2名醫師；2、每床至少配備0.3名護士，其中至少有5名曾接受≥3個月呼吸重癥監護專業培訓；3、配備能熟練操作肺功能儀及能配合纖維支氣管鏡檢查的技師或專職護士。檢查方式與評分標準（標準分為6分）查閱相關資料。要點1均做到得4分，一項達標得2分，均不達標不得分；要點2、3均做到得1分，一項達標得0.5分，存在缺陷酌情減分，均未達標不得分。可能存在的問題每床至少配備0.3名醫師，其中至少有3名副高以上專業技術職務：要求過高，護士才要求每床至少配備0.3名護士，多數醫院無法做到，也不符合管理要求，建議減少至0.2，每人管5~6張床較合適。其中至少有3名副高以上專業技術職務”表述不清，是指整個科、病區還是組？配備能熟練操作肺功能儀及能配合纖維支氣管鏡檢查的技師或專職護士，其中至少有2名中級職稱以上：支氣管鏡室有專職護士即可，不一定非要中級以上。督查內容和要求（二）梯隊結構合理，資質符合省級衛生行政部門規定設置標準要求。1、科主任、學科帶頭人資質符合相關標準要求；2、職稱、學歷、年齡結構合理，高、中、初級職稱占科室總人員比例分別不超過30%、40%、30%。檢查方式與評分標準（標準分為4分）查閱人事科花名冊以及相關人員的任命文件、資格證書、執業證書、職稱證書、培訓記錄等相關資料。要點1均做到得2分，一項做到得1分，均未做到不得分；要點2均做到得2分，一項做到得0.5分，均未做到不得分。三、科室管理（20分）督查內容和要求（一）科室管理科學規范，運行順暢有效。1、制定科室年度工作計劃并實施；2、建立健全科室各項規章制度、操作規范和人員職責并落實；3、首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度、手術分級制度、臨床用血審核制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、查對制度、分級護理制度、感染及藥物不良反應報告制度等核心制度執行、落實到位；4、有繼續醫學教育管理制度、規劃、實施方案，定期進行“三基”培訓、考核；5、與符合條件的一、二級綜合醫院呼吸科建立合作關系，制定轉診標準和雙向轉診制度，定期對下級合作單位進行業務培訓；6、出院時填寫滿意度調查表，進行患者滿意度調查，并及時整改，患者滿意率≥90%。檢查方式與評分標準（標準分為8分）查閱相關資料，現場考核。要點1、2、4、5、6一項做到得1分，一項執行、落實不好得0.5分。要點3能做到得3分，一項執行、落實不好酌情減0.5-1分。督查內容和要求（二）科室質控工作管理有序。1、制定科室質量與安全管理工作計劃并實施；2、建立科室質量與安全工作制度和人員職責并落實；3、科室設置質控小組和質控信息員，科主任為科室質量與安全管理第一責任人和質控小組組長，相關人員職責明確，履職有力；4、科室質量與安全管理各項工作記錄及時、完整。檢查方式與評分標準（標準分為4分）查閱相關資料。缺一項扣1分，一項執行不好扣0.5分。督查內容和要求（三）質控信息報送及時準確完整，整改措施落實到位。1、有報送質控信息的制度與流程；2、按時完成醫療技術、診療信息和臨床用藥等相關質控信息報送工作；3、有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施；4、落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制；5、有對質控反饋信息整改措施。檢查方式與評分標準（標準分為8分）查閱相關資料。一項做不到扣1.5分，一項執行不好扣1分。四、技術技能（60分）督查內容和要求（一）獨立完成并常規開展相應醫院等級一般專科規定的必備項目，療效良好。1、平均住院日≤12天，床位使用率≤100%；2、能開展一般專科規定的必備項目；3、合理規范使用與管理抗菌藥物，抗菌藥物作用實行三級管理，使用率和使用強度控制符合相關規定。檢查方式與評分標準（標準分為8分）查閱相關資料、現場查看。要點1都做到得2分，一項做不到扣1分；要點2都做到得4分，一項做不到酌情扣0.5-1分；要點3都做到得2分，一項做不到或執行不好酌情扣0.5-1分。督查內容和要求（二）呼吸專科檢查、治療設備符合要求。1、配備肺功能儀、無創呼吸機、有創呼吸機、振動排痰機、霧化吸入治療儀、纖維支氣管鏡等專科檢查、治療設備，儀器保管、保養、維護等相關管理制度健全；2、設備消毒符合要求。檢查方式與評分標準（標準分為2分）查閱相關資料、現場查看。均做到得2分，一項做不到扣1分；其中要點1≥1/2儀器設備得1分，＜1/2儀器設備不得分。督查內容和要求（三）建立健全呼吸治療標準、操作流程、應急預案。1、建立纖維支氣管鏡檢查、肺功能檢查、氣管插管、呼吸機使用等各種常規操作和標準操作流程；2、根據衛生部《病歷書寫基本規范》，制定肺癌、支氣管哮喘、COPD等疾病量化評估標準，甲級病案率≥95%；3、制定張力性氣胸、哮喘急性發作、大咯血、過敏性休克、急性腦卒中、呼吸心跳驟停等緊急處置預案。檢查方式與評分標準（標準分為3分）查閱相關資料、現場查看。均做到得3分，一項做不到扣1分。督查內容和要求（四）肺功能。1、開展通氣功能＋彌散功能；2、肺功能實驗室有肺功能檢查項目標準操作流程；4-4-3能進行容量參數、氣體參數定標；4、有肺功能結果打印、整理、歸檔規范程序，報告應用紙質或者光盤或者硬盤等方式進行備份存檔；報告由醫師最終審核簽名