危重病護理新理念危重病護理新理念1二、急診護理工作的特點急——發病急、變化快忙——病人來診時間、人數及危重程度難

以預料，隨機性大、可控性小雜——病種復雜常遇到傳染病人、三無病人、涉及法律及暴力事件的病人，工作相對復雜得多二、急診護理工作的特點急——發病急、變化快2險——急診科的患者可能涉及暴力事件：醉酒、吸毒、自殺、車禍、打架斗毆等惡性事件，患者就診時帶有法律糾紛，工作充滿風險與不確定性，因此工作期間要提高自控力，增強法律意識，做好自我防護，防止醫療糾紛及人身安全。險——急診科的患者可能涉及暴力事件：醉酒、吸毒、自殺、車禍、3一.三種意識:1.病情預見意識危重病特點之一:病情變化急驟；預見性護理很重要；上帝總是青睞有準備的頭腦；凡事預則立，不預則費；（頸外靜脈注射—腎上腺素—到心臟30秒肘正中靜脈注射—腎上腺素—到心臟90秒）監護的意義：把握病情變化

一.三種意識:1.病情預見意識危重病特點之一:4意外猝死心源性猝死絕大多數由冠心病所致。冠狀動脈主干或主要分支的急性閉塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗死心肌或室壁瘤的破裂肺栓塞占死亡原因的10%左右。在老年人，臥床的病人和手術后的病人，要注意靜脈血栓形成。腦性猝死多為動脈瘤性蛛網膜下腔出血、小腦出血、腦干出血、基底動脈閉塞等意外猝死心源性猝死5飲酒后猝死：

誤吸、

急性胰腺炎、

心臟急癥、

雙硫侖樣反應、

腦出血（用速尿1-2小時如沒小便，沒醒要看瞳孔）、

低體溫、

橫紋肌溶解（長期口服他汀類藥）、

洗胃后低滲飲酒后猝死：

誤吸、

急性胰腺炎、

心臟急癥、

雙硫侖樣反6危重病特點之二:潛在生命危險大護理風險意識的評估與建立護理操作的風險；護患關系的風險；百草枯與吸氧：（“百草枯”中毒機理主要是在肺內產生氧自由基，破壞肺細胞，導致肺纖維化和呼吸衰竭。

吸氧會加重肺部損傷，使病情更加嚴重。只有當患者呼吸系統已經衰竭時，為了延長患者生命才選擇給氧，而在治療初期是不能上呼吸機的）。監護的意義：預防猝死等意外事件危重病特點之二:7搬運意外頸椎損傷；神經反射（體液移動，胸腹心包腔液體）；窒息（痰液移動）；顱內壓力變化-腦疝；血管內物質的移動，心臟腫瘤，下肢栓子移動-肺栓塞；縱隔移動對肺功能的影響；心包移動對心臟的影響；搬運意外頸椎損傷；8危重病特點之三:致病原因不清護理操作針對性的反思；無地放矢；護理相關信息資料的收集與觀察；監護的意義：進一步明確診斷“病”與“癥”的內涵危重病特點之三:9二.護理模式轉變由傳統的功能制護理向以病人為中心的整體護理進行轉變。整體護理是一種護理行為的指導思想或稱護理觀念，是以人為中心，以現代護理觀為指導，以護理程序為基礎框架，并且把護理程序系統化地運用到臨床護理和護理管理中去的指導思想。整體護理的目標是根據人的生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需要，提供適合個人的最佳護理。二.護理模式轉變由傳統的功能制護理向以病人為中心的整體護理10病人的理解病人的理解11情緒障礙ICU轉出的病人，對于住在ICU僅留有很少記憶或沒有印象，或僅記住疼痛、抽吸、缺少睡眠。住在沒有窗戶的重癥監護病房中要比住在有大窗戶房間的病人會留有更多不愉快的記憶。一些病人唯一的印象是噩夢，他們常有遭受折磨和迫害的感覺，或有妄想、錯覺。病患、使用麻醉劑和鎮靜劑、重癥監護病房的非自然環境、沒有正常的白天黑夜、持續的噪音均可引起噩夢和錯覺。情緒障礙ICU轉出的病人，對于住在ICU僅留有很少記憶或沒有12心理失調感覺失調和定向力障礙。患者可有意識模糊、注意力分散、煩躁不安、語無倫次、焦慮不安或產生幻覺。可出現癥狀明顯的譫妄、“重癥監護病房精神病”或急性焦慮癥。患者感到許多恐懼和不愉快的刺激，如疼痛、氣管插管的存在、呼吸機脫開、呼吸機的聲音、輸液泵和監護儀的報警。患者會感到環境嘈雜、被儀器包圍、缺乏隱私、受限制和被隔離。患者還會發現缺乏時間概念、做夢，經常產生人格解體和痛苦經歷的幻覺。心理失調感覺失調和定向力障礙。13預防措施亮度：工作人員應改變燈光的亮度，以加強白天和夜晚的區別。窗戶：重癥監護治療病房的重要設計特征是窗戶的高低要與患者眼睛的水平相當。鐘表：鐘面要大且清晰易讀。物品：患者應置身于熟悉的物品、家庭照片及音樂氛圍的環境中。語言：能對一些簡單問題進行回答，如今天的情況如何。預防措施亮度：工作人員應改變燈光的亮度，以加強白天和夜晚的14預防措施鼓勵家庭成員參與護理和交談：護理人員和家庭成員的觸摸和接觸也是一種安慰和安全感。當病情平穩時，應有較長時間的睡眠而不被打擾：應做到集中采集檢測數據，保證舒適的體位，保暖，解除疼痛，減低環境噪音和燈光亮度。當病情改善時，應鼓勵患者獨立自理，并能適應周圍環境。預防措施鼓勵家庭成員參與護理和交談：15換位思考從病人角度去考慮問題；束縛帶的問題創傷—紗布急性心肌梗死吸氧與體位(spo2<90%吸氧，平臥：心率下降.交感神經興奮下降.心臟耗氧量下降）換位思考16三、護士新定位護理人員的身份："醫生合作者"要求護理人員:不但要有高超的護理技術，還要建立廣博的知識體系；不但要有豐富的臨床經驗，還要有扎實的理論基礎；不但要有嚴謹的思維方法，還要有科學的思維方式。三、護士新定位護理人員的身份："醫生合作者"17部分醫療權利的獲得；緊急氣管插管；急癥的處置（CPR)；醫療方案制定的建議患者體位監護方案部分醫療權利的獲得；18四、思維方式轉變“于不疑處有疑，方為進矣”。作為一名優秀的護理人員，不但要知道“如何做”，還必須要知道“為什么這樣做”。知其然，還應知其所以然。四、思維方式轉變“于不疑處有疑，方為進矣”。19“病理生理為導向”注意思維的邏輯性1.急性心肌梗死與惡心嘔吐：（過去）為什么會出現這個問題？（現在）怎樣監護與處理？（未來）有什么后果？“病理生理為導向”注意思維的邏輯性20五、注意細節1、細節決定成敗昏睡患者的體位及橫紋肌溶解(患者昏睡，如果長時間保持一個體位不動，長時間的壓迫肌肉，肌肉會出現缺血壞死的癥狀，導致橫紋肌溶解)。狂犬病（恐水癥）硝酸甘油與頭孢

天下之難事,必作于易;天下之大事,必作于細.<韓非子.喻老>五、注意細節1、細節決定成敗212、木桶原理（急性中毒）伴發和誘發其他疾病過程可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預后，誤吸，抽搐，心律失常。部分與整體的關系；2、木桶原理（急性中毒）22細而成其大1.低血糖與進食；（吃飽飯，不易低血糖。故低血糖患者離院時，囑咐吃飽飯，可避免低血糖的再次發作。一個細節，一句叮囑，一條人命）。2.吸痰：負壓提拉與提拉負壓3.室顫：按壓除顫與除顫按壓4.測血壓：假性高血壓（高度動脈硬化 ）細而成其大1.低血糖與進食；23六.護理藝術：簡單導向反復長期的臨床實踐，能造就臨床工作的最高境界：“大巧不工”。辯證唯物論的知行統一觀認為，認識是在實踐基礎上不斷發展的辯證過程。人們在認識和改造世界的過程中，通過實踐而發現真理，又通過實踐而證實真理和發展真理。急診工作中一些簡便有效的診斷方法，最能體現這種境界，如:聞呼出氣味判斷胃內出血，數心率診斷心房撲動等。六.護理藝術：簡單導向反復長期的臨床實踐，能造就臨床工作的最24三大常規重視便常規：潛血的重要性。尿常規：比重、糖、酮體、硝酸鹽；血常規：淋巴細胞記數與白蛋白水平反映營養狀況；RBC壓積(HCT)反映血液稀釋狀況；MCV,MCH,MCHC,RDW-SD-CV,PDW,MPV;善學者盡其理，善行者究其難。——《荀子大略》三大常規重視便常規：25癔病是急診科醫生常遇到的心理疾病，在懷疑患者為癔病時，醫生可向患者的眼部吹氣，如患者有眨眼動作，往往提示患者患癔病，這是患者躲避動作的一種表現。癔病是急診科醫生常遇到的心理疾病，26哮喘患者由于支氣管痙攣，最主要表現為呼氣性呼吸困難，而人類發聲是通過呼氣的氣流，沖擊發聲器官，振動發聲；所以哮喘患者發生多出現困難，表現為音量和音調的改變。在急診臨床工作中，如患者回答困難，除喉部病變外，需注意哮喘。

哮喘患者由于支氣管痙攣，最主要表現為呼氣性呼吸困難，27毛細血管及微循環障礙是休克的重要表現，評價毛細血管微循環狀態是急診臨床醫生常需要解決的問題.此時可在患者的前胸用手掌壓一下，觀察手掌印跡消退的情況，這主要是反映毛細血管的再灌注過程。如手掌印記消退很慢，這往往提示患者存在毛細血管循環障礙，是休克微循環不良的表現之一。毛細血管及微循環障礙是休克的重要表現，評價毛細血管微循環狀態28上消化道出血時，如胃內充滿新鮮血液，可在呼吸時聞到血腥氣。此時醫生可貼近患者面部，如聞腥氣，常提示有新鮮出血。上消化道出血時，如胃內充滿新鮮血液，可在呼吸時聞到血腥氣。29

由于右室梗死，右室順應性和收縮功能降低引起的右室舒張末壓，右房壓和靜脈壓增加所致。正常人吸氣時胸腔內壓降低，靜脈壓降低，回心血量增多，而此類病人由于右室舒張功能不全使靜脈回流受阻，導致靜壓進一步增高。頸靜脈怒張——Kussmaul征陽性由于右室梗死，右室順應性和收縮功能降低引起的右室舒張末30

出血方式——黑便，時間？嘔血，量?

外觀——面色？眼結膜？指甲？活動耐力——氣促？貧血程度——消化道出血出血方式——黑便，時間？嘔血，量?貧血程度——消化道出31腹部病變患者，為緩解疼痛，常合并代償性脊柱側彎，以緩解患側腹部的張力。所以，右側病變時，患者腰多彎向右側。故根據彎腰的姿勢，可初步判定病變部位。腹部病變患者，為緩解疼痛，常合并代償性脊柱側彎，以緩解患側腹32外傷患者，持續低血壓，且心率緩慢，要考慮頸椎損傷。阻斷交感神經傳出纖維后，副交感神經（心臟迷走神經）相對興奮；產生負性肌力作用，使心率減慢、心肌收縮力和左室充盈壓下降、部分外周血管阻力降低、血壓下降。外傷患者，持續低血壓，且心率緩慢，要考慮頸椎損傷。33看一眼：診斷宮外孕年輕女性懷孕早期下腹痛伴出血血壓低，末梢濕冷，面色口唇蒼白看一眼：診斷宮外孕年輕女性34心臟復蘇藥物的變遷三聯針;老三聯（腎上腺素+去甲腎上腺素+異丙基腎上腺素）新三聯（腎上腺素+阿托品+利多卡因）單一藥物（腎上腺素，氨茶堿，加壓素）新的多藥組合？雞尾酒療法

（腎上腺素+氨茶堿；腎上腺素+心得安）否定之否定規律心臟復蘇藥物的變遷否定之否定規律35腎上腺素的用量問題小劑量（主導），大劑量（主導），以小劑量為主流的個體化新方案（主導）？，以小劑量為主的輔助療法（其他藥為主，腎上腺素為輔）？

小劑量-大劑量-中小劑量：否定之否定規律腎上腺素與“石頭心”。對立統一規律，質量互變規律，度的問題否定之否定規律

質量互變規律

對立統一規律腎上腺素的用量問題否定之否定規律

質量互變規律

對立統一規律36電除顫交流電

1947年Beck等首次在臨床上采用交流電電擊開胸后的心臟而使心室顫動終止;1952年Zoll成功裝置第1臺交流電除顫器進行胸外除顫并應用于臨床;1962年Lown等證明直流電除顫比交流電除顫更為安全和有效;

直流電正弦阻尼波形(單相與雙相）指數波形截尾與不截尾第一代除顫技術(360J)單相衰減正弦波(MonoPhasicDampedSineWaveform，MDS)雙相除顫技術雙向指數截尾波形（truncatedexponentialbiphasicwaveform)Philips公司開發的SMART雙相除顫技術(150-200J)低能量雙相方波(RectilinearBiphasicWaveform，RBW)美國ZOLL醫學儀器公司1999年開發的新一代雙相除顫技術(120J)。“波浪式前進、螺旋式上升”電除顫交流電37心理學、文學與藝術情緒（emotion)影響醫生的決策；Ihate(orlove)thispatient正性情緒會減少患者檢查力度，丟失不愿看到疾病的診斷；對喜歡的病人，認為不會患致命的腫瘤；負性情緒會蒙蔽醫生的眼睛（不愿意看病人和研究病人），有時不愿意進行更深一步的診治（差不多就好啦）；醫患關系不良時，換醫