1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期

病例分析

嘉善縣第一人民醫(yī)院

1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期

病例分析

嘉善縣1病例介紹

患者，洪××，男性，86歲，因“反復咳嗽、咳痰、氣喘10年余，再發(fā)4天”于2012年8月30日收住入呼吸科。病例介紹患者，洪××，男性，86歲，因“反復咳嗽、咳痰、氣2現(xiàn)病史

4天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽呈陣發(fā)性，晝夜無明顯變化，咳少量白色粘痰，咳痰尚暢，無異味，無咯血或痰中帶血，伴有胸悶、氣喘，活動時明顯，休息后稍緩解，無胸痛、心悸。病初未予重視，未治療?，F(xiàn)病史4天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽呈陣發(fā)性，晝3既往史多次因“慢性阻塞性肺疾病伴感染”入住呼吸科，末次住院：2012.03.31～2012.04.08有“慢性肺源性心臟病合并冠心病、心律失?！辈∈罚墓δ堍蠹墸L期服用“魯南欣康片、參松養(yǎng)心膠囊、地高辛片”。有Ⅱ型糖尿病史，血糖波動于6.3~12.3mmol/L目前囑飲食控制。余無殊。既往史多次因“慢性阻塞性肺疾病伴感染”入住呼吸4入院查體

T36.5℃R26次/分

BP120/60mmHgP72次/分

神志清,呼吸促,精神尚可,口唇微紺,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,頸軟,頸靜脈輕度充盈,氣管居中,咽無充血,雙扁桃體無腫大。桶狀胸,肋間隙增寬,叩診呈過清音,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及多量濕羅音及哮鳴音。心律不齊,可聞及早搏4~6次/分,未及病理性雜音。腹平、軟，全腹無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢無水腫。入院查體T36.5℃BP120/60mmH5輔助檢查

血常規(guī)(20120830):WBC5.4×10^9/L，N80.6%，PLT56×10^9/L，Hb132g/L，CRP47.5mg/LBNP(20120830):350.8pg/ml凝血系統(tǒng)、肌鈣蛋白、血沉、血粘度、尿常規(guī)、腫瘤七項、血生化全套基本正常胸部CT（20120830）慢性支氣管炎、兩肺肺氣腫伴肺部感染，右肺下葉、左肺上葉纖維灶。輔助檢查血常規(guī)(20120830):WBC5.4×10^96動脈血氣分析血氣分析(20120830)動脈血氣分析血氣分析(20120830)7入院診斷

慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心臟病、冠心病、心律失常（陣發(fā)性房顫、頻發(fā)房早伴短陣房速）心功能III級

Ⅱ型糖尿病入院診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期8初始藥物治療方案

抗感染治療：阿莫西林鈉克拉維酸鉀針2.4g+NS100mlivgttbid

支氣管擴張劑：

■多索茶堿針0.2g+NS100mlivgttqd

■茶堿緩釋膠囊0.2gpoqn

■布地奈德混懸溶液2ml(1mg)特布他林霧化溶液2ml(5mg)霧化吸入bid異丙托溴銨霧化溶液4ml(500ug)

祛痰藥：鹽酸氨溴索氯化鈉注射液100ml：30mgivgttbid

白三烯抑制劑：

孟魯司特鈉片

10mgpoqn

補鉀：氯化鉀緩釋片0.5*24s1.0potid初始藥物治療方案抗感染治療：9用藥分析

抗感染藥物選擇：患者此次的肺部感染考慮為社區(qū)獲得性，可能的病原體按其發(fā)生頻度依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等，阿莫西林克拉維酸鉀屬β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對上述病原體都有較好的抗菌活性，且不良反應少而輕微，價格便宜(13.40/1.2g)，故作為首選。給藥方案：阿莫西林克拉維酸鉀每日2次給藥方案中有效血藥濃度的持續(xù)時間（T>MIC)為給藥間隔的52%(tid給藥方案：59%),而阿莫西林克拉維酸鉀的T>MIC達到給藥間隔期的30%時即具有殺菌效果，故選定每日2次，每次2.4givgtt給藥。溶媒：阿莫西林克拉維酸鉀在NS(PH4.5~7.0)中相對較穩(wěn)定，在GS(PH)中易出現(xiàn)沉淀；配好的輸液較易受各種因素影響變色，要求從藥液配制到完成滴注全程不超過2h，故選擇NS100ml做為溶媒。用藥分析抗感染藥物選擇：患者此次的肺部感染考慮為社區(qū)獲得性10治療過程

8月31日（入院第二天）：停用：霧吸藥品（布地奈德+特布他林+異丙托溴銨）加用：沙美特羅替卡松粉吸入劑1吸bid吸入噻托溴銨粉吸入劑18ugqd吸入因患者不能耐受面罩霧吸，故更改為具相同作用的粉吸入劑。指導患者使用正確劑量，掌握準納器吸入技巧。因舒利迭中含有激素類藥物，長期使用可能導致聲音嘶啞、咽部不適和口腔霉菌生長，而吸入噻托溴銨后殘留在口腔中的藥物發(fā)揮抗膽堿作用可致口干，故囑患者吸入藥品后及時漱口。

治療過程8月31日（入院第二天）：11治療過程8月31日17：30：患者感胸悶,氣促明顯，考慮急性心衰、快速型房顫，臨時給予：

■呋塞米針20mgivst

■甲強龍針40mgivst

■西地蘭針0.3mg+NS20mlivst

■硝酸甘油針5mg+NS50mlivp5ml/h維持

■多索茶堿針0.2+NS50mlivp5ml/h維持治療過程8月31日17：30：12治療過程8月31日（入院第三天）停用：多索茶堿靜滴、茶堿緩釋膠囊口服改用：多索茶堿針0.2+地塞米松針5mg加入NS50ml中ivp5ml/h維持多索茶堿微泵維持可使血藥濃度有效且平穩(wěn)，提高用藥安全性。地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，適合短期使用。可引起血糖升高，建議監(jiān)測血糖。治療過程8月31日（入院第三天）13治療過程9月2日（入院第5天）：患者胸悶氣促緩解，予停用：多索茶堿針0.2+地塞米松針5mgivp改用：多索茶堿0.2g+NS100mlivgttqd茶堿緩釋膠囊0.2gpoqn余治療同前。

治療過程9月2日（入院第5天）：14治療過程9月7日（入院第10天）：患者今日聽診雙下肺啰音增多，體溫出現(xiàn)反跳。查血常規(guī)(20120907):WBC7.8×10^9/L,N82.1%,PLT92×10^9/L,Hb134g/L，CRP96.5mg/L，口腔涂片找到霉菌，囑留痰查痰培養(yǎng)+藥敏。停用：阿莫西林鈉克拉維酸鉀針

改用：頭孢他啶針1.5g+NS100ivgttbid5%碳酸氫鈉針加水稀釋一倍后漱口tid抗菌藥的選擇：患者入院10天后病情出現(xiàn)反復，考慮為院內(nèi)感染，常見病原體為銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、MRSA、厭氧菌等。治療過程9月7日（入院第10天）：152012年8月呼吸科分離微生物統(tǒng)計(前10位)

微生物 陽性株數(shù)百分率

白假絲酵母菌 34 7.25銅綠假單胞菌 7 1.49熱帶假絲酵母菌 6 1.28鮑曼氏不動桿菌 5 1.07陰溝腸桿菌 4 0.85大腸埃希氏菌 4 0.85肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種4 0.85曲霉菌 3 0.64摩氏摩根氏菌摩根亞種 2 0.43嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌 2 0.432012年8月呼吸科分離微生物統(tǒng)計(前10位) 微生物16

8月份我院六種主要分離菌對抗菌藥物耐藥率預警分析

8月份我院六種主要分離菌對抗菌藥物耐藥率預警分析 17治療過程可選擇的抗菌藥為頭孢他啶和哌拉西林他唑巴坦鈉。頭孢他啶48.00/1g，如2g,bid使用，一日費用為192.00

哌拉西林他唑巴坦70.00/1.25g,如2.5g,q8h使用,一日費用為420.00

綜合以上信息，最終選擇了頭孢他啶。治療方案：患者為老年人，腎功能減退，說明書中明確指出超過80歲的老年人每日使用頭孢他啶的量不應超過3g，故應1.5g/次,bid,靜滴?？谇煌科姓业矫咕?，通常為白色念珠菌感染,一般用2%碳酸氫鈉溶液漱口,因為口腔的堿性環(huán)境可抑制白色念珠菌的生長繁殖。我院的碳酸氫鈉注射液濃度為5%，需告知患者使用時需稀釋一倍后漱口。

治療過程可選擇的抗菌藥為頭孢他啶和哌拉西林他唑巴坦鈉。18痰培養(yǎng)及藥敏(20120907)痰培養(yǎng)及藥敏(20120907)19治療過程9月10日（入院第13天）加用：氟康唑氯化鈉針0.2ivgttqd（首劑加倍）余治療同前痰培養(yǎng)示有白假絲酵母菌感染，所有抗真菌藥均敏感，我院8月份氟康唑?qū)Π咨钪榫哪退幝适亲畹偷?，且氟康唑?qū)Ω味拘孕?80%以原型自腎排泄，對于肌酐清除率>50ml/min的病人無需調(diào)整劑量。伊曲康唑因會抑制地高辛的消除引起中毒故不推薦該患者使用。氟康唑可通過藥酶抑制作用降低茶堿清除率，可使其血藥濃度升高出現(xiàn)中毒的危險，應加強監(jiān)護并盡可能監(jiān)測茶堿的血藥濃度，酌情降低茶堿劑量。治療過程9月10日（入院第13天）20治療過程痰培養(yǎng)：據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果治療方案不變。9月17日(入院第19天):

患者病情穩(wěn)定，無明顯其它不適，復查血常規(guī)、BNP、肝腎功能等均基本正常，停用抗菌藥予出院。治療過程痰培養(yǎng)：據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果治療方案不變。21洋蔥伯克霍爾德菌（BCE）是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界和臨床環(huán)境，是引起抵抗