肺癌經皮穿刺射頻消融治療北京協和醫院放射科李曉光1肺癌經皮穿刺射頻消融治療北京協和醫院放射科1腫瘤的主要治療方式外科手術化療放療介入治療經動脈灌注化療經動脈化療栓塞局部消融治療生物免疫治療、分子靶向治療2腫瘤的主要治療方式外科手術2腫瘤消融－Tumorablation溫熱消融（Thermalablation）射頻消融（RFA）微波（PMCT）激光冷凍-氬氦刀超聲-HIFU-海扶刀化學消融無水酒精、50%乙酸3腫瘤消融－Tumorablation溫熱消融（Therma幾種消融技術的比較技術優點缺點射頻歐美應用、研究深入、技術成熟、針種類多治療時間長、單針消融范圍有限微波中日應用多、相對價廉、速度快、消融范圍大針單一、術中疼痛明顯激光消融速度快、穿刺針細、損傷小消融范圍小、術中疼痛明顯冷凍疼痛輕微、多針組合、三維適形冷休克、肌紅蛋白尿、肝破裂、出血等并發癥海扶真正無創消融范圍小、時間長，肺腫瘤受限、實時定位跟蹤困難化學簡便價廉、損傷小消融范圍小，只是補充治療4幾種消融技術的比較技術優點缺點射頻歐美應用、研究深入、技術成RFA原理射頻發生器產生交變電流，通過電極針導入組織內，致電極周圍組織中的正負離子高速振蕩、摩擦產熱，溫度達可達到90-110℃，使腫瘤組織發生凝固壞死。周圍腫瘤組織發生凋亡腫瘤壞死產生非特異性抗原，免疫增強5RFA原理射頻發生器產生交變電流，通過電極針導入組織內，致電66胸部腫瘤概述原發性肺癌——NSCLC肺轉移癌縱隔腫瘤胸膜間皮瘤、轉移癌胸壁骨轉移癌乳腺癌7胸部腫瘤概述原發性肺癌——NSCLC7治療目的、引導手段局部微創治療治愈性-curative姑息性-palliative：減瘤、止痛影像引導超聲CT磁共振8治療目的、引導手段局部微創治療8適應證—不斷擴大最佳適應證——curative,指通過射頻消融治療，局部腫瘤病灶可以達到完全滅活的效果。病灶最大直徑≤5cm的周圍型肺癌；一側肺的病灶數目≤3個；上述病灶邊界清晰，周邊有0.5cm以上的癌旁組織，可作為“消融邊緣”；除肺內病灶外，可能同時伴有其它部位的轉移；原發腫瘤已手術切除或已得到滿意控制，病灶大小及數目符合第1、2條的肺轉移瘤；射頻消融的局部治療效果與臨床類型和病理類型無關。

9適應證—不斷擴大最佳適應證——curative,指通過射頻消相對適應證——palliative,減瘤、止痛病灶最大徑≥5cm的周圍型肺癌；一側肺的病灶數目≥3個；周圍型肺癌或肺轉移瘤的病灶大小及數目符合適應證第1、2條，但病灶侵犯心臟、大血管、氣管、食管、椎體及胸膜等，沒有“消融邊緣”；中央型肺癌；原發病灶無法手術切除或控制不滿意、病灶大小及數目符合適應證第1、2條的肺轉移瘤。10相對適應證——palliative,減瘤、止痛10禁忌證1）惡液質，一般狀況差，預計生存期小于3個月者；2）心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴重不全或衰竭；3）全身廣泛轉移且病變進展、不能控制者；4）彌漫性病變；5）腦轉移，出現顱內高壓或意識障礙；6）嚴重的肺間質性病變或多發性肺大泡形成，伴低氧血癥或（和）高二氧化碳血癥等；7）肺部活動性感染；8）難以糾正的凝血功能障礙；9）無安全穿刺路徑者。11禁忌證1）惡液質，一般狀況差，預計生存期小于3個月者；11術前準備臨床資料必需：血常規、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標志物、心電圖、胸部CT、肺功能；選擇：頭顱MRI、腹部超聲或CT、骨掃描、全身PET等病理診斷！！！痰細胞學、纖維支氣管鏡或經皮穿刺活檢。對部分患者，可在準備進行RFA治療的同時，首先行CT引導下穿刺活檢，以取得確切病理學結果

12術前準備臨床資料12設備器材導向設備：CT、MRI、超聲射頻治療儀和各種型號的電極針輔助設備：監護、吸氧、吸痰裝置，除顫器、簡易呼吸球囊、胸腔閉式引流包等

13設備器材導向設備：CT、MRI、超聲13操作步驟一般準備：吸氧、監護、靜脈通路、回路麻醉：清醒鎮痛、局麻加強化、全麻體位：依病變部位而定，仰臥、俯臥、側臥掃描定位、消毒鋪巾穿刺：直接法、并行法射頻序貫治療拔針與針道消融術后即刻影像復查

14操作步驟一般準備：吸氧、監護、靜脈通路、回路14肺癌RFA15肺癌RFA15術后即刻復查16術后即刻復查16左肺尖轉移病灶，鄰近血管危險部位消融17左肺尖轉移病灶，鄰近血管危險部位消融172011-5-6PET-CT182011-5-6PET-CT182011-5-10RFA192011-5-10RFA192011-8-4復查202011-8-4復查20肺血管周圍結腸癌肺轉移，靠近心臟、肺血管21肺血管周圍結腸癌肺轉移，靠近心臟、肺血管21RFA右側病灶22RFA22RFA左側病灶23RFA左側病灶2374歲男肺鱗癌靠近主動脈2474歲男肺鱗癌靠近主動脈24靠近心臟進針深度要嚴格子針張開時要計算好深度25靠近心臟進針深度要嚴格子針張開時要計算好深度25人工氣胸技術子針張開后向內推20G針穿刺注入100-500mlCO2減輕疼痛JVascIntervRadiol2011;22:503–50626人工氣胸技術子針張開后向內推JVascIntervRaVascularOcclusionforLungRFAblationNearLargeVessels6例技術可行完全消融肺不張和肺動脈永久閉塞率高JVIR2011;22:749–75427VascularOcclusionforLungRF雙肺病變單次消融Althoughperformingsingle-sessionbilaterallungRFAisnotalwayspossibleduetopneumothoracesafterRFAoffirstlung,whenitisperformed,thistechniqueissafeandeffective.CVIR2011June28雙肺病變單次消融Althoughperformingsi單側肺患者RFA15例患者，21個腫瘤（4–37mm[15.5±8]），16例次治療安全性：無治療相關死亡、輕度肺實質出血（n=5,31%）、氣胸（n=6,37%）、術后感染1例、輕度咯血2例有效性：完全消融率95%、OSR：2年71.4%、tumor-freesurvival：1年58.7%、2年19.6%Radiology:Volume258:Number2—February201129單側肺患者RFA15例患者，21個腫瘤（4–37mm[15療效評價一般評價：癥狀體征改善、腫瘤標志物變化、有無并發癥發生、體力狀態評分(KPS評分法或ZPS評分法)等影像學評價：參照WHO可測量病灶療效評價標準，以腫瘤獲得完全消融的體積作為量化指標。生存期評價：定期對患者進行隨訪，采用Kaplan-Meier法計算生存期。30療效評價一般評價：癥狀體征改善、腫瘤標志物變化、有無并發癥發影像學評價完全消融是指病灶已發生凝固性壞死，無血供。CT檢查表現為低密度灶，無增強，PET/CT檢查表現為無放射性攝取增高。完全緩解（CR：病灶完全消融，持續4周以上，無新病灶出現）部分緩解（PR：病灶完全消融體積≥50%，持續4周以上，無新病灶出現穩定（SD：非PR/PD）進展（PD：病灶未被完全消融，且增大≥25%或出現新病灶)。一般術后1個月進行首次復查，此后第3、6、9和12個月各復查一次，以后每半年復查一次。31影像學評價完全消融是指病灶已發生凝固性壞死，無血供。CT檢查男，36歲，肝癌下肺轉移病例132男，36歲，肝癌下肺轉移病例132RF治療后2m復查，左下肺病灶縮小，增強掃描呈邊周強化33RF治療后2m復查，左下肺病灶縮小，增強掃描呈邊周強化3RF治療后3m復查,左下肺病灶進一步縮小,增強掃描無明顯強化34RF治療后3m復查,左下肺病灶進一步縮小,增強掃描無明男72左肺癌消融術前腫物強化、有胸水消融術后三個月腫物縮小胸水減少消融術后六個月腫物更小胸水消失病例235男72左肺癌消融術前腫物強化、有胸水消融術后三個月腫2011-5肺癌RFA病例3女75肺腺癌362011-5肺癌RFA病例3女75肺腺癌362012-9復查372012-9復查37術前術后3個月男49肺鱗癌病例438術前術后3個月男49肺鱗癌病例438男63小細胞肺癌耐藥病例539男63小細胞肺癌耐藥病例53940404141病例6，M/70，心梗病史，肺鱗癌42病例6，M/70，心梗病史，肺鱗癌4243436個月后復查446個月后復查441年后復發伴咯血451年后復發伴咯血45支氣管動脈栓塞46支氣管動脈栓塞464747肺轉移癌RFA后局部進展46例患者，90個病灶，65次消融<2cm62(69%)、2-3cm14(16%)、3-5cm8(9%)、>5cm6(6%)Medianfollow-upof22months(range,2-65months),25localprogressionsoccurredafterRFA;the2-yearlocalprogressionrateperlesionwas35%.Overallsurvivalat3yearswas69%Cancer2011;117:3781–748肺轉移癌RFA后局部進展46例患者，90個病灶，65次消融C射頻消融并發癥及副作用從發生原因上可大致分為兩類：一類是穿刺所引起的：出血、氣胸、鄰近器官結構的損傷等一類是消融治療所引起的：迷走反射綜合征、發熱、疼痛、膿腫形成、腫瘤針道種植、皮膚燒傷等49射頻消融并發癥及副作用從發生原因上可大致分為兩類：49并發癥及處理氣胸（4.5%～61.1%），觀察、引流肺內出血及咯血（5.9%～23%），止血消融后綜合征：發熱、疼痛等，對癥胸膜炎，對癥、引流腫瘤壞死、繼發感染，抗生素、引流腦梗塞（空氣栓塞）：高壓氧皮膚灼傷：盡量避免50并發癥及處理氣胸（4.5%～61.1%），觀察、引流50氣胸肺RFA最常見的并發癥術中/術后均可發生嚴重程度分級輕：肺胸膜回縮≤2cm中：肺胸膜回縮2-4cm重：肺胸膜回縮≥4cm51氣胸肺RFA最常見的并發癥51氣胸相關危險因素年齡：＞60歲；肺氣腫；病灶大小：＜1.5cm；病灶部位：中葉和下葉；病灶深度：距胸膜≥2.6cm；穿刺道經過葉間裂多個病灶同次消融/多次穿刺AJR2009;193:W43–W4852氣胸相關危險因素年齡：＞60歲；AJR2009;193:W肺氣腫下葉病灶53肺氣腫下葉病灶53消融過程中氣胸可能增加，如患者無不適、不影響治療則不用處理54消融過程中氣胸可能增加，如患者無不適、不影響治療則不用處理5氣胸處理心電、血氧監護吸氧穿刺側在下臥床休息細針抽吸帶側孔導管引流開胸閉式引流55氣胸處理心電、血氧監護55經皮穿刺引流56經皮穿刺引流56皮下氣腫常伴隨氣胸發生無需特殊處理57皮下氣腫常伴隨氣胸發生57支氣管胸膜瘺（BPF）罕見，＜1%較長時間的氣胸或液氣胸大多數保守治療可以恢復少數表現為頑固性氣胸，處理困難胸膜硬化術支氣管內栓塞術外科手術58支氣管胸膜瘺（BPF）罕見，＜1%585959BPF的可能高危因素病灶鄰近胸膜多爪伸展型電極過度消融鱗癌慢阻肺60BPF的可能高危因素病灶鄰近胸膜60RFA相關肺出血164例患者，248例次消融肺實質出血、胸腔積血和咯血發生率分別為17.7%、4%和16.1%、大出血死亡1例相關危險因素：病灶直徑<1.5；中下肺病變；穿過肺實質的針道長度>2.5cm；穿刺路徑上有肺血管；使用多爪伸展型電極針EurRadiol(2011)21:197–20461RFA相關肺出血164例患者，248例次消融EurRadi出血預防和處理術前完善血常規和凝血功能檢查血小板應＞5萬，INR應＜1.5術前停用抗血小板/抗凝藥物術中可常規使用止血藥物穿刺路徑應盡量平行于肺血管對鄰近肺門大血管的腫瘤，避免使用多爪伸展電極，并應逐步進針62出血預防和處理術前完善血常規和凝血功能檢查62感染表現肺炎空洞基礎上繼發肺膿腫、真菌球治療：抗生素高危患者：老年、腫瘤大、慢阻肺、支擴存在活動性感染時不能做術前術后預防性靜脈應用3天抗生素發生感染后，足量/足程使用敏感抗生素63感染表現63RFA后空洞繼發感染64RFA后空洞繼發感染64RFA后肺空洞繼發肺膿腫和空洞皮膚瘺65RFA后肺空洞繼發肺膿腫和空洞皮膚瘺65疼痛危險因素：病灶靠近胸膜或縱膈術中處理：靜脈麻醉、細針浸潤麻醉、人工氣胸技術術后口服NSAID66疼痛危險因素：病灶靠近胸膜或縱膈66人工氣胸技術子針張開后向內推20G針穿刺注入100-500mlCO2減輕疼痛JVascIntervRadiol2011;22:503–50667人工氣胸技術子針張開后向內推JVascIntervRa咳嗽術中：病灶局部溫度增高刺激肺泡、支氣管內膜或胸膜術前應用鎮咳藥、術中發生時暫停治療，加強鎮靜鎮痛術后：腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎癥反應鎮咳化痰藥物68咳嗽術中：病灶局部溫度增高刺激肺泡、支氣管內膜或胸膜68胸腔積液反應性胸腔積液多為自限性，無需處理影響呼吸則穿刺引流胸腔積血密切觀察生命特征穩定，積液量不增加，穿刺引流生命特征不穩定，積液量迅速增加，血管造影栓塞或開胸手術止血69胸腔積液反應性胸腔積液69皮膚灼傷完全應該避免原因：回路電極與皮膚接觸不良，或通電時間過長引起預防：回路電極板時應貼在雙大腿外側肌肉較多、皮膚較平坦處，體毛較多時要先備皮，并注意使電極板與皮膚緊密接觸，不留空隙；術中詢問患者感覺，必要時冰袋降溫70皮膚灼傷完全應該避免70神經損傷臂叢神經損傷：肺尖部腫瘤喉返神經損傷：上肺近前縱隔腫瘤膈神經損傷：肺底腫瘤71神經損傷臂叢神經損傷：肺尖部腫瘤71RFA對肺功能的影響小39例41次RFA

Vitalcapacity(VC)andforcedexpiratory

volumein1s(FEV1)at1and3monthsafterRFAwere

comparedwiththebaseline(i.e.,valuesbeforeRFA)RFA后肺功能下降，主要與胸膜炎和消融肺體積相關CardiovascInterventRadiol201172RFA對肺功能的影響小39例41次RFA CardiovasⅠ期NSCLC手術與RFA的比較RFAVSsurgery：33.18±7.90VS45.49±7.21(mo,p=0.297)RFAVSsurgery：1-,2-,and5-yearsurvivalrateof88%,50%,and25%,VS93%,77%,and67%EuropeanJournalofRadiology201173Ⅰ期NSCLC手術與RFA的比較RFAVSsurgery綜述支持RFA治療早期NSCLCCancerJ2011;17:33-3774綜述支持RFA治療早期NSCLCCancerJ2011;術后復發NSCLC44例，51個病灶（0.6-4.0cm,1.7±0.9）隨訪28.6±20.3months(1-98),局部進展5例(11.4%)。1-,3-,5-yearOSR97.7,72.9,and55.7%。1-