腦疝

鄭州市三院放射科

腦疝

鄭州市三院放射科顱腔被小腦幕分成幕上腔及幕下腔幕下腔容納腦橋、延髓及小腦。幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過(guò)，其外側(cè)面與額葉的鉤回、海馬回相鄰。解剖學(xué)基礎(chǔ)2解剖學(xué)基礎(chǔ)2發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)越過(guò)小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過(guò)此孔與脊髓相連。小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對(duì)解剖學(xué)基礎(chǔ)3發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)越過(guò)小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示枕骨大孔4解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示枕骨大孔4解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔5解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔5

當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（brainhernia）定義6當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔

顱內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到嚴(yán)重程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。常見(jiàn)病因有：病因外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫；7顱內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到嚴(yán)重程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分②顱內(nèi)膿腫病因8②顱內(nèi)膿腫病因8③顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤；④顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及各種肉芽腫性病變；病因9病因9⑤醫(yī)源性因素，對(duì)于顱內(nèi)壓增高病人，進(jìn)行不適當(dāng)?shù)牟僮魅缪荡┐蹋懦瞿X脊液過(guò)多過(guò)快，使各分腔間的壓力差增大，則可促使腦疝形成。病因10⑤醫(yī)源性因素，對(duì)于顱內(nèi)壓增高病人，進(jìn)行不適當(dāng)?shù)牟僮魅缪荡┠X疝的類(lèi)型：a.大腦鐮疝：一側(cè)大腦半球占位病變可使同側(cè)扣帶回經(jīng)大腦鐮下緣疝入對(duì)側(cè)，胼胝體受壓下移。b.小腦幕切跡疝

①前疝：也稱顳葉溝回疝，是顳葉溝回疝于腳間池及環(huán)池的前部；②后疝：顳葉內(nèi)側(cè)部疝于四疊體池及環(huán)池的后部；③小腦幕切跡上疝：后顱凹占位病變時(shí)，小腦上蚓部可向上疝入小腦幕切跡的四疊體池。c.中心疝：幕上壓力增高，致使大腦深部結(jié)構(gòu)及腦干縱軸牽張移位。d.顱外疝：腦組織通過(guò)顱外缺損疝出。e.枕骨大孔疝：后顱凹占位病變時(shí)，可致小腦扁桃體疝入枕骨大孔。g.蝶骨嵴疝：顱前凹和顱中凹的占位病變，由于病變部壓力相對(duì)高一些，則額眶回可越過(guò)蝶骨嵴進(jìn)入顱中凹，可顳葉前部擠向顱前凹。11腦疝的類(lèi)型：a.大腦鐮疝：一側(cè)大腦半球占位病變可使同側(cè)扣帶回類(lèi)型12類(lèi)型12示意圖a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）b)小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c)下行性小腦幕疝d)顱外疝e)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）13示意圖a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）13不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）14不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝14腦疝示意圖

臨床最常見(jiàn)的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。小腦幕切跡疝枕骨大孔疝15腦疝示意圖

臨床最常見(jiàn)的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。小腦幕切大腦鐮疝右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血硬膜外血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血16大腦鐮疝右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血硬膜外血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血16小腦幕切跡疝17小腦幕切跡疝17腦干變化小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)人腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。小腦幕切跡疝

病理18腦干變化小腦幕切跡疝

病理18由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。小腦幕切跡疝

病理移位的鉤回、海馬回可將大腦后動(dòng)脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。19由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進(jìn)一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。小腦幕切跡疝

病理20小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)①顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛程度進(jìn)行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無(wú)。小腦幕切跡疝

臨床表現(xiàn)21①顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)的頻繁的噴射性②瞳孔改變病初由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍，隨病情進(jìn)展患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大．直接和間接對(duì)光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂，眼球外斜。如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干血供時(shí)，由于腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光發(fā)射消失，此時(shí)病人多已處于瀕死狀態(tài)。小腦幕切跡疝

臨床表現(xiàn)22②瞳孔改變小腦幕切跡疝

臨床表現(xiàn)22③運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性腦疝進(jìn)展時(shí)可致雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦干嚴(yán)重受損的信號(hào)。小腦幕切跡疝

臨床表現(xiàn)23③運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性腦④意識(shí)改變：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進(jìn)展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷。⑤生命體征紊亂：由于腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征異常。表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可高達(dá)41℃以上或體溫不升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。小腦幕切跡疝

臨床表現(xiàn)24④意識(shí)改變：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進(jìn)展可枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)

多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。由于顱后窩容積小，對(duì)顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進(jìn)展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，瞳孔早期無(wú)改變，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。25枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)①顱內(nèi)壓增高的癥狀；②頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位；③生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚；④早期出現(xiàn)呼吸驟停。26枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)①顱內(nèi)壓增高的癥狀；26枕骨大孔疝枕骨大孔疝的尸解圖片27枕骨大孔疝枕骨大孔疝的尸解圖片27枕大孔疝28枕大孔疝28小腦占位小腦扁桃體下疝29小腦占位小腦扁桃體下疝29兩種腦疝的鑒別診斷

小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝病因幕上病變幕上或幕下病變病程較長(zhǎng)，進(jìn)展較慢較短，進(jìn)程較快意識(shí)障礙有急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無(wú)瞳孔先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大光反射消失雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失呼吸慢而深，晚期不規(guī)律至停止常突然停止30兩種腦疝的鑒別診斷

小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝病因幕上病兩種腦疝臨床鑒別診斷

頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。昏迷后一側(cè)瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝。突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。31兩種腦疝臨床鑒別診斷頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，中心疝32中心疝32顱外疝33顱外疝33有學(xué)者研究腦中線結(jié)構(gòu)移位危險(xiǎn)系數(shù)與腦疝之間相關(guān)關(guān)系顯示：當(dāng)中腦移位大于3.15mm，大腦鐮移位大于6.21mm，三腦室移位大于9.32mm，透明隔移位大于12.25mm時(shí)與腦疝高度相關(guān)。在實(shí)際工作中為便于記憶，危險(xiǎn)系數(shù)可取整數(shù)，分別為：中腦3mm，大腦鐮6mm，三腦室9mm，透明隔12mm。34有學(xué)者研究腦中線結(jié)構(gòu)移位危險(xiǎn)系數(shù)與腦疝之間相關(guān)關(guān)系顯示：當(dāng)中小結(jié)占位效應(yīng)引起的腦組織移位影像上識(shí)別腦疝的關(guān)鍵是看腦池的變化35小結(jié)占位效應(yīng)引起的腦組織移位35處理

腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。腦疝急救原則：

1.快速靜脈或動(dòng)脈推注20%甘露醇和速尿；

2.已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)；

3.后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流；

4.腦疝晚期時(shí)，不放棄搶救機(jī)會(huì)，應(yīng)積極搶救。36處理腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行有效的搶救腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在作出腦疝診斷的同時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。當(dāng)確診后，根據(jù)病情迅速完成開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。腦疝治療37腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在作出腦疝診斷的同時(shí)應(yīng)按顱

1．側(cè)腦室體外引流術(shù)經(jīng)額、眶、枕部快速鉆顱或錐顱，穿刺側(cè)腦室并安置硅膠引流管行腦脊液體外引流，以迅速降低顱內(nèi)壓，緩解病情。腦疝治療特別適于嚴(yán)重腦積水患者，這是臨床上常用的顱腦手術(shù)前的輔助性搶救措施之一。381．側(cè)腦室體外引流術(shù)經(jīng)額、眶、枕部快速鉆顱或錐顱，2．腦脊液分流術(shù)腦積水的病例可施行側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritonealshunt）。側(cè)腦室一心房分流術(shù)現(xiàn)已較少應(yīng)用。導(dǎo)水管梗阻或狹窄者，可選用側(cè)腦室一枕大池分流術(shù)或?qū)苁柰ㄐg(shù)。腦疝治療392．腦