甲狀腺功能亢進與肝臟昆醫附一院內分泌科江艷2009年4月甲狀腺功能亢進與肝臟昆醫附一院內分泌科1甲狀腺：最大的內分泌器官主要功能：合成、貯存、釋放甲狀腺激素，同時還分泌降鈣素。甲狀腺激素：提高機體的物質代謝，促進機體的生長發育T3、T4結合：血漿白蛋白游離：生物活性、生理功效兩者之間保持動態平衡liver合成并分泌白蛋白Ｔ4結合前白蛋白(TBPA)Ｔ4結合球蛋白(TBG)特異性結合是Ｔ4在外周脫碘轉化為Ｔ3的重要場所

甲狀腺：最大的內分泌器官甲狀腺激素：提高機體的物質代謝，促進2甲亢對肝臟的影響甲亢對肝臟的影響3甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個概念甲狀腺毒癥（Tyrotoxicosis）指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導致組織暴露于過量甲狀腺激素條件下而發生的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進，持續性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。概述甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個概念概述4

Graves?。?5％）多結節性毒性甲狀腺腫

甲狀腺功能亢進癥毒性多結節性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤甲狀腺毒癥碘致甲亢垂體TSH瘤

亞急性甲狀腺炎破壞性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產后甲狀腺炎

概述概述5甲亢發病率：2007年中國甲狀腺疾病診治指南指出：普通人群發病率為15/10萬～50/10萬女性發病率約為2-3/1000/年概述甲亢發病率：概述6甲亢性肝損傷：甲亢可累及全身多個器官,當累及肝臟時可引起肝腫大、肝功能異常,甚至發生黃疸及肝硬化,稱為甲亢性肝損傷。發生率：1992年，劉新民在《內分泌代謝疾病鑒別診斷學》中指出：甲亢所引起的肝臟損傷在臨床上相當常見，未治患者45～90％可出現肝功能異常。1994年，在臺灣進行的一項前瞻性研究中指出，甲亢導致肝損傷的比例達75.8％。1997年，GurlekA等觀察，60.5％的甲亢病人在確診時被發現至少有一項肝功能異常。概述甲亢性肝損傷：甲亢可累及全身多個器官,當累及肝臟時可引起概7病理改變

：1、脂肪變性，中心性或局灶性肝壞死2、局部或彌漫性萎縮3、甲亢性硬變★

這三種改變可同時存在。其中以脂肪浸潤最為常見。★

甲亢患者出現肝臟脂肪浸潤的比例可高達87.8％?！?/p>

在病理切片上，可出現肝細胞氣球樣改變，肝細胞壞死，殘存肝細胞膽色素顆粒沉著，肝小葉中央灶性壞死，結締組織增生，新生毛細血管出現，局部淋巴細胞、單核細胞浸潤，毛細膽管及Kupffer細胞增生等。甲亢時肝臟的變化病理改變：1、脂肪變性，中心性或局灶性肝壞死甲亢時肝臟的變8肝細胞脂肪變性肝細胞脂肪變性9肝細胞水腫：線粒體明顯腫脹，呈囊泡樣擴張肝細胞水腫：線粒體明顯腫脹，呈囊泡樣擴張10肝細胞彌漫大片壞死消失，僅殘留網狀支架，Kupffer細胞增生肝細胞彌漫大片壞死消失，僅殘留網狀支架，Kupffer細11＊肝臟損傷多數呈亞臨床狀態；＊少數病人可出現黃疸、腹水、凝血酶原明顯延長、肝硬化等嚴重情況；＊血生化：ALT、AST、ALP、γ-GT和膽紅素升高，血清白蛋白下降；

＊以ALP升高最為明顯，ALT次之。白蛋白的下降與基礎代謝率和病程相關。＊甲亢患者骨代謝旺盛，成骨細胞和破骨細胞活性增加，因此，升高的ALP不僅僅來自肝臟，也來自骨骼，它對肝臟的評價意義可能不如ALT。甲亢時肝臟的變化＊肝臟損傷多數呈亞臨床狀態；甲亢時肝臟的變化12-肝細胞線粒體腫脹脂肪變性谷胱甘肽-S-轉移酶活性谷胱甘肽水平細胞色素P450葡萄糖醛酸基轉移酶活性膽紅素葡萄糖醛酸結合膽紅素排出膽紅素氧化反應肝臟耗氧肝臟血流肝小葉中央區域細胞相對壞死ALT甲狀腺激素分解代謝肝糖原耗損氨基酸維生素負氮平衡蛋白質肝細胞變性膽汁淤積ALPGGT肝內膽固醇①肝內膽固醇排泄②轉化為膽汁酸血清膽固醇發生機制-肝細胞谷胱甘肽-S-轉移酶活性葡萄糖醛膽紅素膽紅素膽紅素氧13發生機制◆自身免疫機制在Graves病肝損中的地位日益引起人們的關注。◆目前認為，Graves病與肝臟疾病有著共同的自身免疫發病基礎。丙肝病毒感染、干擾素治療等都可誘發甲亢。◆Graves病患者存在特異性免疫調節缺陷，其抑制性T細胞功能減弱，B細胞和巨噬細胞數目增多。◆從分子水平來看，Graves病和肝炎都存在著細胞因子的異常，它們反應了特定人群對某種疾病的易感性，比如，目前已經證實，HLA-A11和HLA-DR4陽性的病人，甲亢合并肝損的比例可能更高。自身免疫機制發生機制◆自身免疫機制在Graves病肝損中的地位日益引141、甲亢患者年齡與肝損傷組別例數肝損傷發生率（%）有無﹤20歲20-45歲46-65歲﹥65歲56564127881503754841490314.2926.59﹡29.1362.50﹡﹡△﹡﹤20歲組與20-45歲組比較：X2=18.28，P﹤0.05﹡﹡46-65歲組與﹥65歲組比較：X2=16.84，P﹤0.05△﹤65歲組與﹥65歲組比較：X2=25.13，P﹤0.05臨床特點1、甲亢患者年齡與肝損傷組別例數肝損傷發生率（%）有無﹤20152、甲亢患者性別與肝損傷

組別例數肝損傷發生率（%）有無男性女性4083471069430225325.9827.09注：X2=0.1184，P﹥0.05

臨床特點2、甲亢患者性別與肝損傷組別例數肝損傷發生率（%）有無男性163、甲亢患者病程與肝損傷

組別例次肝損傷發生率（%）有無病程＜6月病程≥6月3563995314730325214.8936.84﹡注：X2=46.5685，P﹤0.01

臨床特點3、甲亢患者病程與肝損傷組別例次肝損傷發生率（%）有無病程17TT3(nmol/L)TT4(nmol/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(uIU/L)肝損組無肝損組5.94±1.8﹡4.2±1.2225.98±22.6﹡143.5±17.617.33±3.2﹡10.8±3.849.12±7.6﹡24.8±6.50.02±0.019﹡0.12±0.0204、甲狀腺激素水平

注：﹡P﹤0.05

臨床特點TT3(nmol/L)TT4(nmol/L)FT185、甲狀腺激素水平與肝損傷發

生率的關系

組別例數肝損傷發生率（%）有無甲狀腺激素水平輕度升高甲狀腺激素水平中度升高甲狀腺激素水平重度升高399296608877353112192522.0626.0158.33﹡△﹡輕度組與重度組較：X2=68.23，P﹤0.01△中度組與重度組較：X2=70.31，P﹤0.01﹡△

輕中度組合并與重度組較：X2=70.31，P﹤0.01臨床特點5、甲狀腺激素水平與肝損傷發

生率的關系組別例數肝損196、1980-2006年我院甲亢住院病

人甲亢及甲亢性肝損傷的發

生趨勢臨床特點6、1980-2006年我院甲亢住院病

人甲亢及甲亢性20

1980－2006年我院甲亢住院病人甲亢及甲亢性肝損傷的發生有升高的趨勢，分析其原因可能有以下幾點：★從二十世紀30年代起,世界各國開始用碘化物治療地方性甲狀腺腫,缺碘地區人群碘攝入量增加后甲亢及甲亢性肝損傷的發病率隨之增高。★人們的生活節奏加快，精神壓力加大?！锶藗兘洕鷹l件好轉，對健康的要求也相應提高，主動看病增多?！锛谞钕偌に貦z測手段的提高。分析原因：1980－2006年我院甲亢住院病人甲亢及甲亢性211、甲亢患者年齡越大，肝損傷的發生率越高。2、不同性別的甲亢患者間肝損傷的發生率無差異。3、甲亢患者病程越長，肝損傷發生率越高。4、甲亢合并肝損傷患者的甲狀腺激素水平高于無肝損傷患者。甲狀腺激素水平越高，肝損傷發生率越高。5、甲亢合并肝損傷患者的肝功能要表現為ALT、

AST、ALP、GGT和TB升高。6、甲亢及甲亢性肝損傷的發生有升高的趨勢.臨床特點小結1、甲亢患者年齡越大，肝損傷的發生率越高。臨床特點小結22肝臟病變對甲狀腺激素的影響肝臟病變對甲狀腺激素的影響231、定義非甲狀腺性病態綜合征（nonthyroidalillnesssyndrone,NTIS）

又稱甲狀腺功能正常性病變綜合征（ESS），是指機體在嚴重疾病、創傷、應激等情況下，由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，TH與血清蛋白結合異常、組織攝取TH異常、TH代謝異常導致血TH濃度異常，但甲狀腺本身無器質性疾病。

低T3綜合征NTIS低T4綜合征高T4綜合征

非甲狀腺性病態綜合征1、定義非甲狀腺性病態綜合征非甲狀腺性病態綜合征242、病因1、年齡：胎兒、新生兒、老年人2、營養狀態：營養不良、低蛋白、糖吸收不良3、全身性疾?。喊l熱、感染、肝硬化、DM、尿毒癥、急性心梗、癌癥、妊娠中毒癥、神經性厭食、AIDS4、外科手術后、重癥創傷、麻醉、中毒5、藥物：硫脲類、普柰洛爾、糖皮質激素、含碘造影劑非甲狀腺性病態綜合征2、病因1、年齡：胎兒、新生兒、老年人非甲狀腺性病態綜合征253、表現低T3綜合征：正常T4、低T3

T4T3

rT33,3’-二碘氨酸①對某一疾病而言，TT3下降程度與疾病的嚴重程度相關②血TSH正常③TSH對TRH的反應正常④血TT4、FT4濃度正常

非甲狀腺性病態綜合征

5’-MDI這有利于減少重病人能量代謝，防止能量消耗，是機體的一種保護性反應。3、表現低T3綜合征：正常T4、低T3①對某一疾病而言，TT263、表現低T4綜合征：（低T4、低T3）★病情更為嚴重時：T3、T4均降低，TSH降低★TT3、TT4、TSH均降低：提示垂體前葉功能被抑制★rT3升高★基礎病好轉后：TSH水平逐漸上升，直至T3、T4恢復正常★T4降低的幅度與病人的預后有相關性★可能的機制：IL-1、IL-2、TNF-α、INF–α作用與垂體非甲狀腺性病態綜合征3、表現低T4綜合征：（低T4、低T3）非甲狀腺性病態綜合征273、表現高T4綜合征：（1）TT4升高、FT4正常、TT3正?；蚪档汀T3升高（2）常見于：慢性肝炎、原發性膽汁性肝硬化（3）胺碘酮治療或用含碘口服膽囊造影劑者：FT4升高（4）伴有TT4、FT4升高的NTIS者，尤其服用碘劑者，應仔細檢查有無甲亢非甲狀腺性病態綜合征3、表現高T4綜合征：非甲狀腺性病態綜合征281、肝臟是T4脫碘成T3的主要部位。

T3的80%～90%來源于T4轉化，T4轉化為T3需5‘-脫碘酶的參與，此酶主要存在于肝實質細胞內。2、肝臟是制造甲狀腺激素結合蛋白(TBG)的主要器官。

血清中T3、T4水平不僅取決于其合成量,還與血清中TBG的含量及T3、T4與TBG的結合力有關。

所以當肝細胞受損，肝功能明顯改變時，血清甲狀腺激素可出現相應的變化。正常生理情況1、肝臟是T4脫碘成T3的主要部位。正常生理情況29急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化時：1、低T3綜合征2、低T4綜合征發生機理：①5′－脫碘酶作用不足，此酶在體內可促使T4向T3、rT3向T3轉化，肝病時此酶活力降低，使T3下降，rT3升高。②T4向T3的轉化主要發生在肝細胞微粒體，肝臟受損影響了這一轉化過程。③肝硬化后期，肝功能嚴重受損，TBG合成減少，T4下降。肝炎對甲狀腺激素的影響急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化時：肝炎對甲狀腺激素的影響301、血清T3、T4可作為評估肝病

患者預后的指標（1）T3下降：肝硬化預后不良，病死率高：

肝硬化死亡者較存活者T3顯著下降，T3顯著下降的發生率較存活者升高。（2）在非甲狀腺疾病中，血清T4降低與病死率密切相關：

T4<39nmol/L，病死率80%T439～65nmol/L，病死率50%T4>65nmol/L，病死率15%血清T3含量，尤其是血清T4含量可作為臨床估價肝病患者病情和預后的重要參數。臨床意義1、血清T3、T4可作為評估肝病

患者預后的指標（312