減少鼻后滴流，降低咳嗽高敏感性

惠菲寧?專業治療感染后咳嗽1整理課件pptSongWJ,ChangYS,MoriceAH.Changingtheparadigmforcough:does'coughhypersensitivity'aidourunderstanding?AsiaPacAllergy.2014Jan;4(1):3-13.2014年發表于《AsiaPacificallergy》的一篇綜述，詳盡了咳嗽認知的變遷，進一步提高了我們對于“咳嗽高敏感性”在咳嗽管理中重要地位的認知咳嗽高敏感性——改善咳嗽管理的新概念2整理課件ppt咳嗽高敏感性是感染后咳嗽等

咳嗽相關病因的基本紐帶咳嗽高敏感性內在機理咳嗽高敏感性是與咳嗽相關的各種疾病中常見的固有組分之一，是各疾病的基本紐帶常見相關疾病是咳嗽反射通路的誘發或調節因素哮喘和嗜酸粒細胞性支氣管炎鼻炎/鼻竇炎反流性疾病病毒性感染(如感染后咳嗽)SongWJ,ChangYS,MoriceAH.Changingtheparadigmforcough:does'coughhypersensitivity'aidourunderstanding?AsiaPacAllergy.2014Jan;4(1):3-13.3整理課件ppt指南推薦：A/D配方是PIC的經驗治療方案惠本溯源：A/D配方降低PIC咳嗽高敏感性等多重機制惠菲寧?含經典A/D配方+右美沙芬，有效治療PIC4整理課件ppt感染后咳嗽(PIC)亦稱感冒后咳嗽當感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽，患者多表現為：刺激性干咳或咳少量白色黏液痰通常持續3-8周X線胸片檢查無異常賴克方.慢性咳嗽.人民衛生出版社.2008.5整理課件ppt感染后咳嗽是咳嗽最常見病因之一一項臨床研究，共納入116例成人亞急性咳嗽患者，明確診斷107例，評估亞急性咳嗽的病因分布。結果顯示，感染后咳嗽是亞急性咳嗽最常見病因。1.林玲,賴克方,等.亞急性咳嗽病因分布調查.中華醫學會第七屆全國哮喘學術會議暨中國哮喘聯盟第三次大會論文匯編.2010.56.2.中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協作組.中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究.中華兒科雜志.2012.50(2):83-92.成人亞急性咳嗽病因構成1兒童咳嗽病因構成2我國一項多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學調查，納入全國19個省、直轄市和自治區29所醫院的4529例慢性咳嗽兒童，記錄病例并隨訪3個月。旨在了解中國兒童慢性咳嗽的病因分布及構成比。結果顯示，PIC、CVA和UACS是中國兒童慢性咳嗽最常見病因咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性咳嗽6整理課件ppt一項臨床研究，評估了亞急性咳嗽的病因及A+D作為PIC診斷性治療的有效性一項發表于《CHEST》的臨床研究，評估了亞急性咳嗽的病因以及A/D作為診斷性治療的有效性。結果顯示，感染后咳嗽是亞急性咳嗽最常見病因，初始使用A+D診斷性治療是有效的。KwonNH,OhMJ,MinTH,LeeBJ,etal.Causesandclinicalfeaturesofsubacutecough.Chest.2006May;129(5):1142-7.7整理課件pptA/D應作為感染后咳嗽的診斷性治療方案疑診為感染后咳嗽或PND抗組胺藥＋減充血劑改善感染后咳嗽或PND無或部分改善支氣管激發誘導痰吸入皮質激素其他檢查咳嗽變異性哮喘或嗜酸粒細胞性支氣管炎改善無或部分改善未經治療完全緩解是否否是KwonNH,OhMJ,MinTH,LeeBJ,etal.Causesandclinicalfeaturesofsubacutecough.Chest.2006May;129(5):1142-7.8整理課件ppt2009年中國《咳嗽的診斷與治療指南》建議：感染后咳嗽通常不必使用抗生素，對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加用減充血劑.中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結核和呼吸雜志.2009,32(6):407-413.中國《咳嗽的診斷與治療指南》推薦：PIC可短期使用A/D加鎮咳藥9整理課件ppt指南推薦：A/D配方是PIC的經驗治療方案惠本溯源：A/D配方降低PIC咳嗽高敏感性等多重機制惠菲寧?含經典A/D配方+右美沙芬，有效治療PIC10整理課件ppt咳嗽高敏感性是PIC發生的主要原因咳嗽高敏感性呼吸道黏膜損傷呼吸道炎癥氣道高反應性感染后咳嗽感染后咳嗽的病理生理機制尚未完全明確，目前認為是多種因素綜合作用的結果近年研究發現，咳嗽高敏感性是感染后咳嗽發生的主要原因賴克方.慢性咳嗽.人民衛生出版社.2008.11整理課件pptPIC的咳嗽敏感性明顯高于其他咳嗽病因***##與正常對照組相比，*P<0.01，#P<0.05一項臨床研究，共納入152例診斷明確的慢性咳嗽患者并進行咳嗽激發試驗，110例正常人作為對照組。評估各組間咳嗽敏感性的差異。結果顯示，與正常組比較，各組咳嗽閾值明顯降低，其中PIC下降顯著，且低于其他組。AC：變應性咳嗽；PIC：感染后咳嗽；CVA：咳嗽變異性哮喘；EB:嗜酸粒細胞性支氣管炎；GERC：胃食管反流性咳嗽；PNDs：鼻后滴流綜合征C5：誘發咳嗽達5次或以上的最低吸入濃度，作為咳嗽閾值；LgC5值越低，咳嗽敏感性越高陳如沖.慢性咳嗽患者咳嗽敏感性的變化及其與氣道神經源性炎癥的關系探討.廣州醫學院博士學位論文.2007.#12整理課件pptPIC咳嗽高敏感性的可能機制1.賴克方,等.咳嗽高敏感綜合征:不明原因慢性咳嗽的新概念.解放軍醫學雜志.2014.5:343-349.2.賴克方.慢性咳嗽.人民衛生出版社.2008.3.楊萌,等.淺談感染后咳嗽.中國實用內科雜志.2007.27:144-145.4.FootittJ,JohnstonSL.Coughandvirusesinairwaysdisease:mechanisms.PulmPharmacolTher.2009Apr;22(2):108-13.咳嗽高敏感性炎癥介質和細胞因子的釋放黏液高分泌中樞咳嗽閾值的下調感染或炎癥引起炎癥介質和細胞因子的釋放，直接或間接的刺激咳嗽感受器，導致咳嗽高敏感性氣道炎癥可導致氣道分泌物增多(鼻后滴流等)，直接刺激咳嗽感受器，引起咳嗽高敏感性病毒感染可放大神經沖動信號，引起咳嗽閾值下調，導致咳嗽高敏感性13整理課件ppt炎癥介質和細胞因子的釋放刺激咳嗽感受器

導致咳嗽敏感性增加咳嗽感受器咳嗽中樞效應器咳嗽傳入神經傳出神經如TRPV1血管通透性增加氣道黏膜充血水腫炎癥介質、細胞因子感染及炎癥導致氣道上皮受損、脫落，導致傳入神經末梢暴露，容易接受物理或化學的刺激，造成炎癥介質和細胞因子的釋放(IL-1、TNF-α、IL-6等)1炎癥介質和細胞因子一方面可以直接刺激咳嗽感受器；另一方面又導致血管通透性增加，氣道黏膜充血水腫，間接刺激咳嗽感受器，構成了咳嗽高敏狀態惡性循環的促動因素1.賴克方.慢性咳嗽.人民衛生出版社.2008.2.FootittJ,JohnstonSL.Coughandvirusesinairwaysdisease:mechanisms.PulmPharmacolTher.2009Apr;22(2):108-13.14整理課件pptTRPV1是介導咳嗽高敏性的重要咳嗽受體AdcockJJ.TRPV1receptorsinsensitisationofcoughandpainreflexes.PulmPharmacolTher.2009Apr;22(2):65-70.TRPV1（瞬時受體電位香草酸亞型1）在部分Aδ和C纖維的初級感覺神經元中高度表達，對化學、機械和熱刺激敏感，因此，被歸類為多型傷害感受器。表達TRPV1受體的氣道感覺神經參與誘發咳嗽反射，TRPV1在感覺調控和咳嗽反射的致敏中起到關鍵的作用15整理課件ppt黏液高分泌(炎癥導致氣道分泌物增多)

可直接刺激咳嗽感受器，引起咳嗽敏感性增高黏液是咳嗽的一個重要誘導物，可直接刺激氣道1呼吸道感染后鼻部炎癥導致鼻腔分泌物增多，這些分泌物流到咽喉部(鼻后滴流)，同樣導致氣道上皮咳嗽受體敏感性增高，從而造成持續數周的咳嗽2咳嗽感受器咳嗽中樞效應器咳嗽傳入神經傳出神經如TRPV11.FootittJ,JohnstonSL.Coughandvirusesinairwaysdisease:mechanisms.PulmPharmacolTher.2009Apr;22(2):108-13.2.楊萌,等.淺談感染后咳嗽.中國實用內科雜志.2007.27:144-145.黏液高分泌(鼻后滴流等)16整理課件ppt中樞咳嗽閾值的下調(病毒感染放大神經沖動信號)可引起咳嗽敏感性增加病毒感染可以誘導氣道傳入神經末梢的分布以及神經肽表型的變化，原本不表達的神經肽或表達極少的細胞與感覺神經，在病毒感染刺激作用下表達增加。從而放大傳入神經末梢向腦干輸入的神經沖動信號引起咳嗽閾值下調，使患者受到正常的閾下刺激時也產生病理性的咳嗽反射，咳嗽敏感性增加賴克方.慢性咳嗽.人民衛生出版社.2008.病毒感染神經肽、咳嗽傳入神經表達增加放大神經沖動信號中樞咳嗽閾值下調咳嗽敏感性增加17整理課件pptA/D制劑可能通過多重機制

降低PIC咳嗽高敏感性1.BolserDC.Older-generationantihistaminesandcoughduetoupperairwaycoughsyndrome(UACS):efficacyandmechanism.Lung.2008;186Suppl1:S74-7.2.SadofskyLR,CampiB,TrevisaniM,etal.Transientreceptorpotentialvanilloid-1-mediatedcalciumresponsesareinhibitedbythealkylamineantihistaminesdexbrompheniramineandchlorpheniramine.ExpLungRes.2008Dec;34(10):681-93.3.中國醫師協會呼吸醫師分會.普通感冒規范診治的專家共識.中華內科雜志.2012.51(4):330-333.A/D(第一代抗組胺藥/減充血劑)阻斷炎癥介質和細胞因子對咳嗽感受器的刺激，降低咳嗽高敏感性1有研究顯示，氯苯那敏可顯著降低TRPV1活性2減少炎癥引起的氣道分泌物(鼻后滴流等)對咳嗽感受器的刺激，從而降低咳嗽高敏感性1、3穿過血腦屏障、滲透入中樞神經與組胺受體結合，降低咳嗽興奮性1、3誘導中樞鎮靜作用，降低咳嗽興奮性1①③②18整理課件ppt指南推薦：A/D配方是PIC的經驗治療方案惠本溯源：A/D配方降低PIC咳嗽高敏感性等多重機制惠菲寧?含經典A/D配方+右美沙芬，有效治療PIC19整理課件ppt惠菲寧?(含A/D配方加右美沙芬)通過降低咳嗽高敏感性等多重機制有效治療PICA/D配方:氯苯那敏/偽麻黃堿通過減少黏液分泌(鼻后滴流等)對咳嗽感受器的機械性刺激等多重機制，降低咳嗽高敏感性1右美沙芬：中樞鎮咳藥，升高中樞咳嗽閾值，降低咳嗽頻率和強度4英國胸科學會(BTS)指南指出：阿片類鎮咳藥可待因和福爾可定療效并不優于右美沙芬，且不良反應更多，不推薦用于咳嗽治療2《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》推薦：右美沙芬作用與可待因相似，但無鎮痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性3惠菲寧?三大成分：1.BolserDC.Older-generationantihistaminesandcoughduetoupperairwaycoughsyndrome(UACS):efficacyandmechanism.Lung.2008;186Suppl1:S74-7.2.MoriceAH,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults[J].Thorax.2006;61(SupplI):i1–i24.3中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結核和呼吸雜志.2009.32(6):407-413.4.Globaldextromethorphanbenefitstatement.20整理課件pptA/D配方(馬來酸氯苯那敏+偽麻黃堿)治療感染后咳嗽效果顯著一項研究對97名感染后咳嗽或鼻后滴流綜合征患者給予第一代抗組胺藥馬來酸氯苯那敏和偽麻黃堿治療3周。結果顯示，經過3周治療期后，68例(70.1%)患者癥狀得到顯著改善。KwonNH,OhMJ,MinTH,LeeBJ,etal.Causesandclinicalfeaturesofsubacutecough.Chest.2006May;129(5):1142-7.21整理課件ppt1.朱建幸,等.右美沙芬緩釋混懸液治療兒童咳嗽療效的多中心隨機對照臨床研究.臨床兒科雜志.2007.25(11):950-956..2.中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結核和呼吸雜志.2009.32(6):407-413.右美沙芬鎮咳療效與可待因相當，無成癮性*與復方磷酸可待因組相比，P<0.05***一項開放、多中心、隨機對照研究，共納入106例呼吸道感染伴中度或以上干咳(不伴濃痰或大量黏液痰)的患兒，隨機分為右美沙芬組(n=52例，給予右美沙芬緩釋