支擴劑在圍術期肺臟保護作用及重癥患者的應用支擴劑在圍術期肺臟保護作用及重癥患者的應用支擴劑在圍術期肺臟保護作用及重癥患者的應用術期氣道管理圍手術期全麻患者支氣管痙攣發生風險

支氣管痙攣是圍手術麻醉期最常見的并發癥之患者一旦發生嚴重支氣管痙攣,尤其是在手術麻醉期內,如處理不及時,可致嚴重缺氧和氧化碳蓄積,甚至危及生命呼吸道病變與支氣管痙攣有密切關系呼吸道存在慢阻肺等疾病時,迷走神經張力增高,氣道平滑肌發生痙攣的風險隨之增加。美國認知心理學家海葉斯和弗勞爾將寫作過程分成計劃（即構思）、轉譯（即表達）和回顧（即修改）三個不同的階段，并認為構思技能是首要的、基本的。在寫作教學中我們會發現，學生的寫作速度大大低于正常寫字速度。仔細觀察還會發現，學生寫作時停頓的時間占了寫作時間的二分之一，甚至是三分之二。這正是因為學生把大部分寫作時間用于構思。作文能力低的學生在寫作時很少有構思活動，他們只會拿起筆就寫，想到什么就寫什么。以后隨著寫作能力的發展，構思活動才漸漸出現，但是構思主要是局部的，而不是全局的，（如構思把一句話寫通順或把一件事敘述出來，而不是構思如何表現一個主題。）在構思過程中他們只會簡單地把想到的內容寫下來，而不能刪掉那些不符合題目的觀念。與此相反，優秀的寫作者則會仔細推敲題目，認真考慮寫作目標，并舍得花時間在構思活動上，尤其是在全局的構思上。他們能夠根據中心的需要，構想寫作順序，在構思階段就能刪除或增添一些內容，并嘗試對材料進行不同的組合，以找到一個最佳的文章結構。可以說構思活動是整個寫作過程的核心。因此，訓練學生如何檢索信息和組織信息的有關構思的教學就成了高年級寫作教學的切入點。一、講讀課中貫穿構思指導人們所擁有的不同類型文章的經驗及其結構方式為理解和回憶提供了框架，同時這種結構觀念可用于寫作，結構方式為構思及寫作過程提供了一種框架，用于引導構思及寫作活動。因而，學生需要獲得文章的經驗，必須理解不同文章的結構方式。而這些經驗和結構方式最好的來源就是語文教科書中的課文特別是講讀課文。這些課文是經過精挑細選的，有些文章在選編時還專門進行了修改，使之更易于學生理解，可以說每篇都是經典，而且這些課文是學生必須花一定時間去學習并掌握的。如果教師在講讀課教學中滲透寫作構思的教學，學生會更容易理解和記憶。例如人教版《一夜的工作》一文通過對周總理一夜工作的情形和一些生活小事兩個方面的描寫，歌頌了周總理不辭勞苦的工作精神和簡樸的生活作風，抒發了作者對周總理的崇敬和愛戴之情。《林海》一文則通過描寫嶺、林、花三個方面體現大興安嶺的景色美，又通過聯想來敘述大興嶺為祖國的建設做出了巨大的貢獻，表達作者對大興安嶺的喜愛和贊美之情。在教學的總結階段，教師可依據板書分析課文結構，也可讓學生簡要復述課文或總結文章的中心思想，梳理作者寫作思路，分析文章的各部分如何支撐起一個中心，從而加深對文章構思方法的體驗。二、課外閱讀勤于分析文章的思路所謂“勞于讀書，逸于作文”，對文章的經驗不能單靠學習課文的積累，學生需要在課外進行大量的閱讀，以獲得不同類型文章豐富的構思體驗。但有很多學生雖經過一定數量的閱讀，仍不得寫作之要領，原因就在于閱讀時沒有進行深入分析。固然課外閱讀要以博覽為主，對于某些文章只觀其大略、求其大意即可。但若只一味博覽，對寫作的構思恐怕就不會有大的啟發。課外閱讀有時也要勤于思考，先概括出文章的中心，再分析文章各部分如何體現中心，寫出文章的梗概或提綱，養成做讀書筆記的好習慣。通過思考分析和做筆記，對作者的思路和文章的結構就能有較為深刻的印象。久而久之，學生必能深刻領會寫作構思的要領。我在布置家庭作業的時候，常常要求學生進行課外閱讀，寫出并提交一篇文章的提綱及文章各部分與中心關系的簡要敘述：寫人的文章要分析體現人物的哪些精神面貌和思想品質，圍繞這一中心寫了人物的哪些事件；寫事的文章要認真弄清事件的起因、經過和結果，體會事件所表現的意義，說明的問題或道理；寫景狀物的文章，就概括出景物的特點，體會作者所表達的思想感情。三、寫作課應注重構思方法的指導盡管有了講讀課的滲透和課外閱讀的積累教師還應在寫作課上專門對構思的方法給予指導，以促進學生構思技巧的成熟。要使學生明白，構思首先要仔細分析題目的含義和要求，確定一個主題（即中心思想）。主題是文章的靈魂，它要符合題意，觀點正確，能表達積極向上的精神，而且一篇文章只能有一個主題。中心思想的表述包括兩個部分，前面部分概括文章的主要內容，后面部分概括自己寫這篇文章的目的。前面部分的表達通常是：“這篇文章記敘（描寫）了……事情（情景）。”后面部分的表達通常是：“表現（揭露、說明）……品質（面目、道理）。”確定了一個主題，再圍繞中心選擇材料，和中心關系密切的就詳寫，與中心關系不甚密切的要略寫，和中心無關的就不要寫。接著對要寫的材料進行精心的組織，以提綱的形式表述出來：按事情發展順序安排的，可按“起因——經過——結果”三個部分來編寫提綱；按時間順序敘述的，提綱要標明各時間段的主要內容；按空間順序描繪的，要找出能清楚地指示空間方位的詞語，提綱可以是空間轉換過程圖；按內容分類組合刻畫的，要分清事物的不同性質，簡要羅列出他們各自的特點成提綱。提綱列好后，還要回過頭審視一下所組織的材料是否可以突出中心？表達效果怎么樣？并要依情況進行相應的調整，使文章的結構更趨合理化。四、養成先列提綱后作文的好習慣我曾做過一個試驗，把班里34個同學按他們平時成績分成水平相當的兩個組，以《上學途中的一件事》為題進行寫作。甲組在給出題目后可以直接創作；而乙組則要求事先計劃，寫出所要寫的是什么事并按起因、經過、結果三個部分事先列好提綱再動筆寫作，完成后提綱與文章要同時提交。結果發現，事先被要求做計劃的乙組的文章質量明顯優于事先沒有做計劃的甲組。對乙組的提綱及作文進行深入的對比分析后還發現：提綱的數量（以提綱的句子數的多少來衡量）和質量（以對文章中心和目的的確立和對文章結構的合理安排兩項來衡量）與成文的質量（以中心的明確程度和全文組織的連貫性兩項來衡量）是成正比的。特別是提綱的質量越好，則成文的質量也就越高。這充分說明，寫作之前進行縝密構思并列出提綱對于學生寫好作文是相當重要的。因此，在進行寫作訓練時，應讓學生養成寫作之前先列提綱的好習慣，做到不列提綱不作文。《語文課程標準》指出：“寫作知識的教學要力求精要有用。應抓住取材、構思、起草、加工等環節，讓學生在寫作實踐中學會寫作。”寫作教學是一項復雜的系統工作，讓學生學會構思成為這項工作的要點。且構思的教學對于提升小學高年級學生的思維品質的重要作用應給予重視。就初中道德與法治課教學來看，依然在采用傳統的教學方法，課堂上以知識灌輸為主，忽略了學生的主體作用，不注重學生能力的培養，嚴重束縛了學生的發展。現行社會形勢下，對創新型人才的需求越來越大，基于人才需求，加強學生創新能力的培養已成為初中道德與法治課教學的重要內容，而要想培養學生的創新能力，教育工作者就必須革新教學方法，以圍繞學生來開展教學。一、初中道德與法治課教學中學生創新能力培養的重要性分析初中道德與法治課作為一門重要的課程，通過道德與法治教學，可以提高學生的思想道德水平和法律意識，促使學生做一名合格、守法的公民。創新能力是現代人才必須具備的一項素質，加強創新能力的培養是培養智能型人才的關鍵。面對快速發展的經濟社會，強化學生創新能力的培養越來越重要和迫切。在初中道德與法治課教學中，教師應當認識到學生創新能力培養的重要性，不僅要注重學生道德與法治知識的教育，同時也要鼓勵學生勇于探究、鉆研、創作，讓學生在學習的過程中提升創新能力，從而促進學生的全面發展。二、初中道德與法治課教學中學生創新能力的培養策略（一）構建“以學生為中心”的課堂長期以來，初中道德與法治課教學實施的“以教師為主”的課堂結構，在這種課堂結構下，學生完全處于被動地接受知識，學生的能動性受到了極大的打壓，學生只能跟著教師的步伐來學習，從而容易使學生失去學習興趣，不利于創新能力的培養。因此，在初中道德與法治課教學中，要想培養學生的創新能力，就必須重視學生的主體作用，積極構建“以學生為中心”的課堂，讓學生真正成為課堂的主體，進而更好地發揮其能動性，促使其主動去學習。如針對“網絡犯罪”這一知識，教師可以讓學生負責該知識的講解，先給學生準備的時間，讓學生去查閱資料，準備課件。在學生準備好后讓學生站在講臺上講解這一知識。由于課件是學生自己準備的，學生在準備這些課件的過程中也是自我學習的一個過程，有利于學生不斷挖掘新知識，發散學生的思維。（二）案例教學所謂案例教學就是以案例為核心，讓學生分析案例、探討案例的一種教學方法。案例教學過程中，教師扮演的是引導者、組織者，沒有人告訴學生該怎么辦，需要學生自己去思考、創造，使枯燥乏味的學習變得生動，讓學生在自我探究的過程中提高能力。在初中道德與法治課教學中，應用案例教學法，可以更好地調動學生的學習積極性和主動性，讓學生在分析案例的過程中形成能力。如，在教習“犯罪”這一知識時，教師可以選用一些經典的犯罪案件作為題材，讓學生去研究這些案件，讓學生找出犯罪案件犯罪嫌疑人實施犯罪行為的原因。同時，教師還可以通過角色轉移的方法來引導學生思考，繼而拓展學生的思維，激發學生創新，讓學生在思考的過程中形成能力。（三）加強學生創新意識的培養能力的培養取決于意識的高低，在創新能力培養中，要想提升學生的創新能力，就必須注重學生創新意識的培養。只有讓學生具備良好的創新意識，才能激發學生主動去學習，形成創新能力。因此，在初中道德與法治課教學中，要想培養學生的創新能力，教師應加強學生創新意識的培養。在教學過程中，要鼓勵學生大膽提問、設想，敢于對同一事物產生質疑，敢于對同一問題提出新的見解。同時，教師要尊重學生，尤其是學生提出的質疑，哪怕學生的質疑是錯誤的，也要給予一定的鼓勵，引導學生多從正確的方向去思考問題，進而幫助學生樹立信心，從而更好地激發學生去創新。（四）互動教學以往，初中道德與法治課教學中，學生完全處于被動，教師教什么，學生就學什么，教師問什么，學生就回答什么，師生之間的互動非常少，進而造成教學比較沉悶，而在這種沉悶的教學環境下，學生學習積極性不高。互動是一種有效的教學方法，在初中道德與法治課教學中，有效的互動，可以引導學生高效學習，在互動的過程中激發學習興趣。因此，作為教師，在教學過程中要多與學生互動，鼓勵學生互動，讓學生認識到互動的好處。如學習《維護國家利益》這一章節時，教師可以設置一系列的問?}，通過提問的方式來與學生展開互動，通過環環相扣的問題來啟發學生思考、創新，促使學生在思考的過程中培養創新意識和能力。（五）加強實踐初中道德與法治課理論性較強，而單純地進行理論知識教育很難培養學生的創新能力，基于這種情況，教師應當重視實踐，結合道德與法治課教學內容，設置各種實踐活動，讓學生在實踐活動中提升能力。如在學習《積極奉獻社會》這一章節時，教師可以在校內組織關愛他人的活動或者組織學生深入社會實踐，讓學生在實踐活動中增強情感體驗，激發學生的創新意識，進而更好地引導學生學習、創新和發展。三、結語綜上，學生創新能力的培養是初中道德與法治課教學的重要內容，而要想培養學生的創新能力，教育就必須轉變教學觀念，構建以“學生為中心”的課堂，采取有效的教學方法來引導學生學習，調動學生的學習興趣，讓學生在自主學習過程中發散思維，形成能力，進而為學生今后的發展打好基礎。支擴劑在圍術期肺臟保護作用及重癥患者的應用支擴劑在圍術期肺臟1術期氣道管理術期氣道管理2圍手術期全麻患者支氣管痙攣發生風險

支氣管痙攣是圍手術麻醉期最常見的并發癥之患者一旦發生嚴重支氣管痙攣,尤其是在手術麻醉期內,如處理不及時,可致嚴重缺氧和氧化碳蓄積,甚至危及生命呼吸道病變與支氣管痙攣有密切關系呼吸道存在慢阻肺等疾病時,迷走神經張力增高,氣道平滑肌發生痙攣的風險隨之增加。圍手術期全麻患者支氣管痙攣發生風險3圍手術期全麻患者易發生支氣管痙攣美國麻醉醫師協會呼吸系統索賠案中2%與支氣管痙攣有關,其中70%死亡圍術期易發生支氣管痙攣的情況

COPD和有哮喘史的患者全麻手術中易發支氣管痙攣。

哮喘病人在氣管插管時哮喘發作(6.4%)。

術中麻醉用藥、氣管插管等操作均可誘發支氣管痙攣☆高位硬膜外麻醉可阻滯胸交感神經,副交感神經相對興奮而誘發支氣管痙攣。

分泌物對呼吸道的刺激等均可誘發支氣管痙攣。圍手術期全麻患者易發生支氣管痙攣4圍手術期氣道受損的因素術后止痛不完善麻醉劑s呼吸機輔助不當機械通氣●鼻胃管留置過久年齡70歲高濃度氧肥胖排痰不充分體外循環有呼吸道疾病·手術類型肺膨脹不良●長期臥床手術持續時間吸煙圍手術期氣道受損的因素5手術與麻醉對肺功能的影響手術后,患者不可避免地發生肺通手肺氣功能抑制和氣體交換障礙術功與能麻的尤以腦部、胸腔手術的影響嚴重醉影對響全麻對肺功能的影響大于硬膜外阻滯上腹部手術對肺功能的影響,中華麻醉學雜志,1994,Vo.114,No手術與麻醉對肺功能的影響6圍手術期哮喘發生率預防用藥基礎疾病)年術期麻醉方法瑞發生危險因素手術部位圍手術期哮喘發生率7國手術期哮喘發生率預防用藥基礎疾病)年術期麻醉方法近期上呼吸道瑞發生感染是主要危險因素吸煙者麻醉誘危險因素手術部位導時出現哮喘的相對危險度是不吸煙人群的56倍國手術期哮喘發生率8圍手術期哮喘發生率器質性心臟病、呼預防用藥吸道感染阻塞性肺疾病病史的患者哮喘發生率基礎疾病)年術期麻醉方法瑞發生危險因素手術部位圍手術期哮喘發生率9國手術期哮嘴發生率術前預防性吸入支預防用藥氣管擴張藥有助于預防術中基礎疾病)年術期麻醉方法哮喘發生瑞發生危險因素手術部位國手術期哮嘴發生率10圍手術期哮嘴發生率預防用藥基礎疾病)年術期麻醉方法瑞發生插管全麻(8.9%)哮喘發生率高于不插危險因素手術部位管全麻及區域麻醉(2.2%)圍手術期哮嘴發生率11支擴劑在圍術期肺臟保護作用及重