前列腺癌的診斷和治療北京大學泌尿外科研究所周利群前列腺癌的診斷和治療北京大學泌尿外科研究所1前列腺與泌尿生殖道的位置關系睪丸陰莖尿道膀胱射精管精囊前列腺前列腺與泌尿生殖道的位置關系睪丸陰莖尿道膀胱射精管精囊前列腺2前列腺的解剖中央帶邊周帶尿道精阜射精管輸精管精囊膀胱CZVASSVPZUVEDB前列腺的解剖中央帶邊周帶尿道精阜射精管輸精管精囊膀胱CZVA3

一.流行病學(1)CaP發病率在美國居男性惡性腫瘤之首，占男性死亡原因的第二位。我國CaP發病率逐年增高，原因：1.發病率確實在不斷增高；2.診斷水平提高；3.壽命延長。目前CaP已成為泌尿外科的常見病，是威脅老年男性健康的一個重要因素。

一.流行病學(1)CaP發病率在美國居男性惡性腫瘤之首，4AveragelifespanineachcountryAveragelifespanineachcoun5一.流行病學(2)

發病率發病率：黑人最高，(150/10萬男性)，白人其次，黃種人最低(1/10萬男性)。在過去10年中，CaP在亞洲國家和地區的發病率明顯提高，分別增加1.34~4.7倍。我國則增高了2.3倍。在亞洲國家中日本最高(18.1/10萬)，韓國最低(3.87/10萬)，我國北京市的發病率為4.55/10萬，但亞洲國家整體發病水平仍明顯低于歐美國家。目前CaP的發病率在我國男性腫瘤中具第11位，死亡率居第16位。一.流行病學(2)

6Rankingofdeathbyprostatecancer

amongmalesineachcountry8813816TaiwanSingaporeKoreaJapanChinaRankingofdeathbyprostatec7MorbidityandMortalityRatesofPCinEachCountryMorbidityandMortalityRates8ExtentofIncreaseintheMorbidityRatesofPCaoverthePast10YearsinEachCountryorAreaExtentofIncreaseintheMorb9二.好發年齡、部位、病理類型及分級主要發生在50歲以上的男性，偶而發生于年輕人或兒童。多發生于腺體外周帶或后葉的腺泡腺管上皮。病理類型以腺癌為主，占絕大多數，其次為移行細胞癌，極少數為鱗狀細胞癌。非上皮性腫瘤在前列腺惡性腫瘤中占不到0.1%，其中肉瘤的預后極差。病理分級國際上常用Gleason系統。二.好發年齡、部位、病理類型及分級主要發生在50歲以上的男10三.臨床表現（1）

局部表現多數早期病變局限無癥狀，少數可有早期排尿梗阻癥狀，晚期可出現一些特異性癥狀。

局部癥狀包括尿道梗阻和腫瘤局部擴散對周圍組織結構的影響。

文獻報道約40%的前列腺癌患者以急性尿潴留為首發癥狀。當病變范圍廣泛侵犯尿道膜部時可產生尿失禁。三.臨床表現（1）

11三.臨床表現（2）

局部表現侵犯包膜及其附近神經周圍淋巴結時，壓迫神經可引起局部疼痛，壓迫坐骨神經可引起下肢放射性疼痛。直腸受壓時可出現排便困難，當腫瘤沿淋巴結轉移致輸尿管受壓阻塞時，可有腰痛、腎積水表現，雙側者可出現少尿、腎衰。前列腺導管癌及移行細胞癌常出現無痛血尿伴尿頻、排尿困難，當腫瘤侵及精囊時可有血精。三.臨床表現（2）

12三.臨床表現（3）

遠處轉移癥狀骨轉移常見，部分患者是以轉移灶的癥狀就醫，而無前列腺局部原發癥狀。任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期轉移最常見的部位，其次為胸椎、肋骨和股骨。骨轉移癥狀表現為持續性骨痛，靜臥時更為明顯，可引起病理性骨折甚至截癱。三.臨床表現（3）

13三.臨床表現（4）

遠處轉移癥狀其它可有皮下轉移結節、肝腫大、淋巴結腫大，下肢淋巴回流受阻時出現下肢浮腫。腦轉移時致神經功能障礙，肺轉移時可出現咳嗽、咳血、胸痛等。晚期患者可出現食欲不振、消瘦、乏力及貧血等表現。

三.臨床表現（4）

14四.前列腺癌的診斷目前臨床上CaP的診斷多依據患者血PSA的篩查結果，結合肛診及B超等影像學檢查，對患者行前列腺系統穿刺活檢組織病理學檢查得以確診。確診需病理診斷，影像學檢查僅能做分期診斷。

四.前列腺癌的診斷目前臨床上CaP的診斷多依據患者血PSA15五.CaP的分期體系(1)

Jewett-Whitmore-Prout分期系統(1)分為A、B、C、D四期：A期：指潛伏癌或偶發癌，多在前列腺增生行手術切除標本、或尸體解剖進行前列腺病理學檢查時發現而確診。A1期：在顯微鏡下少于或等于3個高倍視野，且為高分化。A2期：在顯微鏡下少于或等于3個高倍視野，但為中低分化；或多于3個高倍視野。

五.CaP的分期體系(1)

Jewett-16五.CaP的分期體系(1)

Jewett-Whitmore-Prout分期系統(2)B期：腫瘤結節局限于前列腺包膜內。B1期：單發結節局限于一葉之內，結節直徑小于或等于1.5cm。B2期：多個結節，侵犯的范圍大于一葉，或結節直徑大于1.5cm。C期：腫瘤侵犯前列腺被膜或鄰近器官。C1期：腫瘤侵犯前列腺被膜，但未侵犯精囊。C2期：腫瘤侵犯膀胱頸、三角區或精囊。D期：腫瘤有區域淋巴結、遠處淋巴結或遠處臟器轉移。D1期：侵犯主動脈分叉以下的盆腔淋巴結。D2期：侵犯主動脈分叉以上的淋巴結或有遠處臟器轉移。五.CaP的分期體系(1)

Jewett-17五.CaP的分期體系(2)

TNM分期系統(1)

依據原發腫瘤(T)局部、淋巴結轉移(N)及遠處臟器轉移情況(M)進行分期。（1）原發腫瘤(T)：Tx：無法估測原發腫瘤。T0：沒有原發腫瘤的證據。T1：臨床檢查未發現腫瘤，而術后病理或前列腺穿刺活檢證實為癌。T1a:在切除的前列腺組織中病理檢查發現癌，癌的體積小于或等于切除組織的5%。

T1b：在切除的前列腺組織中病理檢查發現癌，癌的體積大于切除組織的5%。T1c：臨床檢查均未發現癌，僅血清PSA增高。T2：腫瘤局限于前列腺內。T2

a：腫瘤侵犯前列腺一葉的1/2或更少。T2

b：腫瘤侵犯一葉的1/2以上，但僅限于一葉。T2

c：腫瘤侵犯前列腺的兩葉。五.CaP的分期體系(2)

18五.CaP的分期體系(1)

TNM分期系統(2)

T3：腫瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊。T3a：腫瘤侵犯一葉被膜T3b：腫瘤侵犯雙葉被膜T3c：腫瘤穿透被膜侵犯精囊。T4：腫瘤侵犯除精囊外的其它臨近組織并與之固定。T4a：腫瘤侵犯膀胱頸和/或外括約肌和/或直腸。T4b：腫瘤侵犯肛提肌和/或與盆壁固定。

（2）淋巴結轉移情況(N)：Nx：依據目前的檢查結果無法估測區域淋巴結的轉移情況。N0：無區域淋巴結轉移。N1：有單個淋巴結轉移，其最大直徑小于或等于2cm。N2：有單個淋巴結轉移，其最大直徑介于2cm~5cm，或有多個淋巴結轉移，最大徑小于5cm。N3：有單個或多個淋巴結轉移，其最大徑大于5cm。

五.CaP的分期體系(1)

19五.CaP的分期體系(1)

TNM分期系統(3)

（3）遠處臟器轉移情況(M)：Mx：不能估測是否有遠處轉移。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。M1a：有非區域淋巴結的轉移。M1b：有骨轉移。M1c：其它部位轉移。

五.CaP的分期體系(1)

20臨床分期

(1)Whitmore-JewettTNM1997A1A2T1aT1bT1c臨床分期(1)Whitmore-JewettT21臨床分期

(2)B2T2cT2aT2bB1臨床分期(2)B2T2cT2aT2bB122臨床分期

(3)C1C2T3aT3bT3cT4臨床分期(3)C1C2T3aT3bT3cT423六.CaP的各種治療方法CaP的治療必須因人而異，治療方法需與患者的預期壽命、社會關系、家庭及經濟狀況相適應。目前僅手術和放療有希望治愈CaP，且只適于數量有限的患者，很多療法僅僅是姑息性的，僅能緩解癥狀。由于CaP患者自然病程較長，腫瘤生長速度相對較慢，老年人預期壽命較短等，疾病的緩解對許多患者意味著治愈。六.CaP的各種治療方法CaP的治療必須因人而異，治療方法24六.CaP的各種治療方法(1)

密切隨訪觀察適用于A1期患者，定期復查血PSA水平及相應的影象學檢查，以確定患者病變是否有進展。六.CaP的各種治療方法(1)

25六.CaP的各種治療方法(2)

內分泌治療CaP分為激素依賴性及非激素依賴性兩類，兩者分別約占90%及10%左右。早期的雌激素治療已不再使用，因其副作用極大。普遍接受的首選內分泌治療是全激素阻斷療法MAB或聯合治療CAB，即藥物去勢（LHRH激動劑）或手術去勢（切除睪丸）加服抗雄激素藥物。其次是單純去勢療法，藥物去勢患者必須同時加服一月抗雄激素藥物，以避免睪酮水平反跳致病情惡化。再其次是單獨使用抗雄激素藥物。六.CaP的各種治療方法(2)

26六.CaP的各種治療方法(3)

輔助內分泌治療新輔助內分泌治療是指在根治性前列腺切除術前加用內分泌治療，以達到降低臨床分期、提高手術治愈率的目的。輔助內分泌治療是指在手術后加用內分泌治療，以治療和預防手術后殘余的病灶為目的。六.CaP的各種治療方法(3)

27間歇性內分泌治療在腫瘤動物模型上，間歇性內分泌治療可以延遲非激素依賴性CaP的進展。間歇性內分泌治療時監測PSA，可于治療后PSA<0.1ng/ml后停藥。定期復查PSA,再升高后再治療。間歇性內分泌治療在腫瘤動物模型上，間歇性內分泌治療可以延遲非28間歇性內分泌治療的優點

生活質量提高可能延長雄激素依賴時間可能有生存優勢治療成本下降間歇性內分泌治療的優點29六.CaP的各種治療方法(4)

放射治療可達到治愈CaP的目的，國內外均有較廣泛應用。較為嚴重的并發癥如放射性直腸炎、膀胱炎致刺激癥狀及潰瘍等。放射治療包括內放射治療、外放射治療等。近年來國外開展較多的是內放射治療，可通過在B超或CT監視下將小的放射性粒子棒均勻的置于前列腺內而達到治療作用。骨轉移病灶局部放療可以緩解轉移灶引起的骨痛。六.CaP的各種治療方法(4)

30經會陰植入放射粒治療經會陰植入放射粒治療31六.CaP的各種治療方法(4)

化學治療近年來人們開始重視CaP的化療。目前化療主要是作為晚期CaP的輔助治療，或用于消滅潛在的轉移灶。化療單獨應用不可能治愈原發病變，輔助治療可延長患者術后的生存期。適宜化療的CaP患者指手術后或放療后腫瘤復發、對內分泌治療不敏感者。六.CaP的各種治療方法(4)

32AICaP的化療客觀緩解率+/-15%主觀緩解率+/-80%毒性較大1年生存率僅為16~43%為什么主觀緩解優于客觀緩解？

轉移灶內代謝的影響對骨疼痛癥狀的影響

Fossa，Oncology3:361,1992AICaP的化療客觀緩解率+/-15%Fossa，On33聯合化療(LogothetisCaPCUREretreat,1997)方案代號 化療藥物 開始年 n PSA緩解率(MDAnderson) DM88-031 vinblastin/adria./MMC 1988 45 4%DM88-124 estramustine/vinblastin 1989 29 17%DM90-098 ketoconazol/adria. 1991 33 52%DM91-018 vinblastin/estramustine/MMC 1991 42 41%DM91-059 vinblastinvsvinbl./estramustine 1993 21vs20 0%vs5%DM92-066 adria./suramin 1993 20 35%DM93-166 ketoconazol/adria.estramustin/vinbl. 1994 45 67%(77%)DM95-010 ketoconazolvsketo./adria. 1995 28vs39 54%vs46%DM96-021 doxil 1996 14 未公布DM97-022 taxol/VP-16/Estra.vsKeto/adria. 1997 0 未公布 vinbl/estramustineCPPDM97-049 cyto/vincristine/dec 1997 24 未公布聯合化療(LogothetisCaPCUREretrea34六.CaP的各種治療方法(5)

手術治療包括根治性手術和姑息性手術。對晚期腫瘤患者為解除其膀胱頸部梗阻可行姑息性的經尿道電切除術，目的僅在于緩解梗阻癥狀，改善患者的生存質量，無治愈意義。對臨床分期為A2期、B期的患者可行根治性前列腺切除術，包括保留神經的根治術、擴大的根治術等；手術途徑可經恥骨后、經會陰開放手術及經腹腔鏡下根治切除術等。根治手術限于73歲以下的患者。

六.CaP的各種治療方法(5)

35根治性前列腺切除術經會陰切除恥骨后:

順行性切除

逆行性切除精囊前列腺根治性前列腺切除術經會陰切除恥骨后:

順行性切除

逆行性切除36六.CaP的各種治療方法(6)

低溫療法早期主要用于治療BPH，后來漸用于治療CaP。局部冷凍治療即可經尿道亦可經會陰，可以直接抵達原發腫瘤病灶處，有可能完全消除局部腫瘤組織，而又不廣泛切除組織。主要并發癥是暫時性尿道皮膚漏。有報道，CaP經會陰