乳癌的治療中山醫科大學腫瘤醫院管忠震乳癌的治療中山醫科大學腫瘤醫院轉移性乳癌（IV期）治療目標為姑息。全身治療+局部治療5-15%化療后有可能長期CR局部腫瘤控制，可用手術或放療系統治療的原則：年老，絕經期后，ER/PR（—），病變進展快，重要臟器受犯者：先用內分泌治療（一線二線三線）如無效，改用化療－年青，絕經期前，ER/PR（一），病變進展快，無重要臟器侵犯者：化療（一線二線三線）支持治療。轉移性乳癌（IV期）治療目標為姑息。全身治療+局部治療轉移性乳癌（IV期）一線化療：ADRbased，如CAF

二線化療：TAXANEbased，單藥或聯合 三線化療：XelodaHER2/neu過度表達（+）者，Herceptin+Taxol優于TAXOLalone。骨轉移者，可并用雙磷酸鹽類，減輕疼痛/骨質破壞。轉移性乳癌（IV期）一線化療：ADRbased，如CAF

常用化療藥

DocetaxelADR,Epirubiein,THP-ADRPaclitaxelNVBCapecitabine(Xeloda)有效率30-50%： 常用化療藥

Docetaxel有效率30-50%

常用化療藥

CDDPCTX,IFOSFAMIDE5FUMTXMMCmitoxantroneTSPAVLB,VCR有效率10-30%： 常用化療藥

CDDP有效率10-30%：

常用內分泌治療藥

TAMOXIFEN20mg/日P.O.TOremifene（Fareston）60mg/日P.O.Letrazol（Femara）2.5mg/日P.O.Arimidex（Anastrozole）1mg/日P.O.Progestin（Megace）40mg，每日3-4次P.O.LHRHagonist：Leuprolide7.5mgim每月一次GnRHagonist：Zoladex常用內分泌治療藥 TAMOXIFENLetrozole(Femara)vs.Tamoxifen(Nolvadex)asFirst-lineTreatmentofAdvancedBreastCancer

RSmithetal,SanAntonio2000907postmenopausalbreastcancerpatientswithlocallyadvancedormetastaticbreastcancer65%ER/PRpositive20%prioranti-estrogentreatmentTreatment:Randomizedtoletrozole2.5mg/dayvs.tamoxifen20mgqdResults: TTP

OR

ClinicalBenefit Letrozole 41wks 30% 49% Tamoxifen 26wks 20% 38% (p=0.0001)(p=0.001) (p=0.001)Letrozole(Femara)vs.Tamoxif常用聯合化療方案CMF CTX100mg/m2poqdd1-14輔助化療用

MTX40mg/m2ivd1,d8

淘汰趨勢5-FU600mg/m2ivd1,d8CAFCTX100mg/m2poqdd1-14一線標準ADR30mg/m2ivd1,d8

方案5-FU500mg/m2ivd1,d8常用聯合化療方案CMF CTX100mg/m2常用聯合化療方案二線：Taxol Paclitaxel 135-175mg/m23hrivinfd1

每3周，或80mg/m2q.wk預處理： Dexamethasone20mgpo-12h，-6h Benadryl 50mg iv-30-60min

Cimetidine 300mgiv-30-60min

或Ranitidine 50mgiv-30-60min

常用聯合化療方案二線：Taxol 常用聯合化療方案二線：Taxotere Docetaxel80-100mg/m2iv，1hrivdrip每3周 或40mg/m2iv,1hrinf,每周.可連續用

6周,停2周,為一周期。總量可達3-4周期預處理：用藥前1晚，用藥日晨，用藥后晚各口服 Dexamethasone8mg，共3次。注苯海拉明

50mg，iv，-30min

每周方案：MyelotoxicityFatique，結膜炎常用聯合化療方案二線：Taxotere 常用聯合化療方案一線：TA Doxorubicin50mg/m2ivd1 Docetaxel 75mg/m2ivd1

or Doxorubicin60mg/m2ivd1 Docetaxel 60mg/m2ivd1

every4weeks（Dieras1997）

常用聯合化療方案一線：TA 常用聯合化療方案一線：TAC Doxorubicin50mg/m2ivd1，then Docetaxel 75mg/m2ivd1 CTX500mg/m2ivd1 every4weeks（Bozec，1997）

常用聯合化療方案一線：TAC 常用聯合化療方案一線：Taxol+Carbo（Perez，2000）Paclitaxel 200mg/m23hrivinfd1CarboplatinAUC6every3weeks

OR

62%G3/4 neutropenia 82%G3 neuropathy 16%常用聯合化療方案一線：Taxol+CarboAMulticenterPhaseIITrialofCapecitabine

(Xeloda)inPaclitaxel(Taxol)-Refractory

MetastaticBreastCancer

Blum,ASCO1998Patients:163paclitaxel-resistantbreastcancerpatients,2-3priorregimensTreatment:Capecitabine2510mg/m2/daydividedbidgivenfor2outof3weeksToxicity:Grade3/4diarrhea(14%),hand-footsyndrome(10%)Response:20%responserate(3CRs),mediandurationofresponse8.1months,TTP93daysAMulticenterPhaseIITrialoARandomizedPhaseIITrialofCapecitabine(Xeloda)vs.CMFasFirstLineChemotherapyofBreastCancerinWomenAged>55Years

O’Shaughnessy,ASCO1998Patients:95untreatedstageIVbreastcancerpatients>55Treatment:Capecitabine2510mg/m2/daydividedbid2outof3weeksvs.CMFARandomizedPhaseIITrialofARandomizedPhaseIITrialofCapecitabine(Xeloda)vs.CMFasFirstLineChemotherapyofBreastCancerinWomenAged>55Years

O’Shaughnessy,ASCO1998Grade3/4toxicity:Hand-footsyndrome:Capecitabine16%,CMF0%Diarrhea:Capecitabine8%,CMF3%Myelosuppression:Capecitabine20%,CMF47%Results:Responserate:Capecitabine25%,CMF16%MedianTTP:Capecitabine132days,CMF94daysARandomizedPhaseIITrialof希羅達(卡培他濱）對中國晚期乳腺癌患者第二線化療臨床研究報告管忠震教授廣州中山大學腫瘤醫院希羅達(卡培他濱）管忠震教授

入組總例數 71

可評價療效例數 67

病例數有效率（PP）有效率（ITT）有效率

(ITT,confirmed)

CR4(4)*5.97%5.63% 5.63% PR21(19)*31.34%29.58% 26.76% SD20 PD 22 CR+PR25(23)*37.31%35.21% 32.39% *（括號內為4周后復查證實例數）全組患者有效率分析入組總例數 71全組患者有效率分析名稱 發生率（％）

I--IV度 III--IV度手足綜合征 62.8% 10%皮膚色素沉著 44.3% /腹瀉 12.9% 4.3%貧血 30.0%/膽紅素升高 14.3%/主要不良反應名稱 發生率（％）主要不良反應實驗室 總例數I級II級III級IV級III＋IV級檢查異常例數％例數％例數％例數％例數％例數％白細胞降低3245.921301014.311.411.4血紅素降低21301622.945.7 血小板降低67.245.711.411.411.4總膽紅素升高1014.371034.3 GOT升高68.6 57.211.4 GPT升高 34.3 34.3 AKP升高 22.922.9 血糖升高57.2 57.2 Na+降低 34.334.3 K+降低 22.922.9 Ca++降低 710 45.734.3 全組患者（70例）實驗室檢查異常發生率實驗室 總例數I級II級

嚴重不良事件（SAE）本組發生2例嚴重不良事件（SAE），均系用藥后發生嚴重腹痛腹瀉，1例并伴有嚴重骨髓抑制及感染。2例均需住院治療，治療后均基本恢復。嚴重不良事件（SAE）試用希羅達2510mg/m2/日分早晚兩次口服，連服14日，停藥7日為1個周期，至少用藥2周期治療71例中國晚期二線乳腺癌患者，67例可評價療效，結果按ITT評價，經4周后復查證實的總有效率為32.39%。與國外臨床試驗報告療效相似或稍高。證實本品可作為經阿霉素、紫杉醇等常規治療失敗后用于治療晚期乳腺癌的有效藥物。本品主要不良反應為手足綜合癥，惡心嘔吐，白細胞下降等。還有些患者可發生腹瀉。大多數患者不良反應較輕為I-II度，但少數患者亦可發生嚴重不良反應。本品應在對腫瘤化療有經驗的專科醫師密切觀察下使用。建議本品可同意在中國上市使用。結論試用希羅達2510mg/m2/日分早晚兩次口服，連服14日HER-2inBreastCancerHER-2growthfactorreceptornucleuscelldivisionligandcancercellHER-2inBreastCancerHER-2nucTrastuzumab(Herceptin)Anti-HER-2AntibodyBREASTCANCERCELLHER-2Trastuzumab(Herceptin)BREASTTrastuzumab(Herceptin)Derivedfrommurine4D5antibody95%humanizedrecombinantmoleculeTargetsECDofHER2growthfactorreceptorAnti-proliferativetoHER2+celllinesEnhancesantibodydependentcellulartoxicityNotimmunogenicTrastuzumab(Herceptin)DerivedTrastuzumab(Herceptin)PlusChemotherapyinMetastaticBreastCancer

Slamonetal,NEJM200131monthfollow-up

AC+H

AC

T+H

TCR 8% 4% 8% 2%PR 48% 38% 34% 15%OR 56% 42% 41% 17%Duration9.1mo6.7 10.5 4.5p<0.001TTP7.8mo 6.1 6.9 3.0p<0.001Survival26.8mo 21.4 22.1 18.4p=0.16Trastuzumab(Herceptin)PlusCTrastuzumab(Herceptin)Cardiotoxicity

H

AC+H

AC

T+H

TAnyDysfunction7%28%7% 11%1%ClassIII-IV 5% 19% 3% 4%1%ClassIII-IV 6% 0% afterrx94%ofptsinH-onlytrialhadreceivedananthracyclineOnlycorrelatedriskfactor:age(notcorrleatedwithanthracyclinedose,priorXRT,HER-2expressionlevel)Trastuzumab(Herceptin)Cardio乳癌術后輔助治療的原則美國NIH，2000年11月

ConsensusConference乳癌術后輔助治療的原則美國NIH，2000年11月術后內分泌治療適應癥任何ER(+)&/orPR(+)或受體不明的乳癌患者，不論年齡，月經狀況，腫瘤大小，腋LN有無陽性，均應術后內分泌治療受體(-)患者不推薦內分泌輔助治療以下情況，雖受體(+)，也可考慮不用內分泌輔助治療絕經前，年輕患者，T<1cm，顧慮剝奪雌激素引起的不良反應絕經后患者有靜脈血栓病史者內分泌輔助治療有時單用，有時與輔助化療并用受體(+)，年齡70歲，N0或N1，無重要臟器受犯者，可單用內分泌輔助治療。如復發進展，再考慮改用/加用化療其他有輔助化療適應癥（見下文）的受體(+)患者，特別是絕經前患者，應考慮輔助化療+內分泌治療，二者可有協同作用。術后內分泌治療適應癥術后內分泌治療內分泌治療方法的選擇三苯氧胺，每日20mg，連服5年，為首選內分泌治療。雖然可能引起子宮內膜癌及靜脈血栓發病率略增高，但對適應患者仍然利大于弊多種內分泌藥物聯合應用，未能證實有何優越性絕經前患者，受體(+)者，也可考慮卵巢去勢（手術、放療或LHRH類似物）。卵巢去勢+化療未能證實更有效。術后內分泌治療內分泌治療方法的選擇術后輔助化療適應癥任何T>1cm的乳癌患者，不論腋LN(+)或(-)，均應術后輔助化療。T<1cm者需否化療，應個體化決定年齡>70歲，受體(+)患者，除內分泌治療外，是否應用化療尚缺乏足夠資料。化療可能有幫助，但需考慮耐受性問題術后輔助化療適應癥術后輔助化療藥物的選擇以含蒽環類藥物的聯合化療方案較好。如：AC、FAC或FEC。聯合化療共用4-6周期。增加用藥周期增加毒性，并不增加療效。干細胞移植下大劑量化療作為輔助化療未能證明有更優療效，故不推薦。紫杉類藥物用于輔助化療是否適宜仍待研究，目前并不推薦。需要時，輔助化療可與三苯氧胺并用。術后輔助化療藥物的選擇術后放射治療如為保留乳房的手術（如腫塊切除術），應并用正規放療。改良根治術后，腋LN4個(+)者，或T5cm，或侵犯皮膚、肌肉者，應在術后加用胸壁及鎖上放療。腋LN3個(+)者，放療價值不明確，正在進行隨機對照研究。應采用現代放療技術，盡量減少心臟及大血管接受劑量。既需術后放療，又需術后化療的患者，應先化療至少2周期。在術后6個月內放療，放療后再輔助化療。放療不宜與阿霉素同時使用。術后放療可能增加患側手臂水腫發生率。術后放射治療如為保留乳房的手術（如腫塊切除術），應并用正規放晚期乳腺癌一線治療

TACvsFACIII期隨機對照研究TAC(75/50/500mg/m2)FAC(500/50/500mg/m2)q3wk×6-8cycle

TAC(n=242)FAC(n=242)

ORR55%44%P=0.02CR7%3%

PD9%15%

mTTP31wk29wkP=0.51mOS21m22mP=0.93ASCO2002(#137)加、美、歐多中心研究晚期乳腺癌一線治療

TACvsFACIII期隨機對照研晚期乳腺癌一線治療

TACvsFACIII期隨機對照研究結論：有效率TAC明顯高于FACTTP及OS無統計學差異

TAC(n=242)FAC(n=242)G3/4neutropenia94%81%Febrileneutropenia29%5%Toxicdeath4(2%)3(1%)晚期乳腺癌一線治療

TACvsFACIII期隨機對照研N(+)乳癌術后輔助化療

TACvsFACIII期隨機對照研究ASCO2002(#141)BCIntResG,LHCoxanalysisofRRTAC(n=745)/FAC(n=746)

DFS(adjustedforNstatus)0.68P=0.00111-3nodes0.50P=0.00024+nodes0.86

P=0.33OS(adjustedforNstatus)0.76P=0.111-3nodes0.46P=0.0064+nodes1.08P=0.75N(+)乳癌術后輔助化療

TACvsFACIII期隨機N(+)乳癌術后輔助化療

TACvsFACIII期隨機對照研究Febrileneutropenia(24%vs2%)G?infection(2.8%vs1.3%)結論：隨診33個月，TAC組DFS較高（33%riskreduction）

1-3nodes的OS亦較高（54％riskreduction

但毒性較高遠期療效有待繼續隨訪N(+)乳癌術后輔助化療

TACvsFACIII期隨機乳癌輔助治療

化療與內分泌治療的時序研究n=1477

Tam20mg/日×5年RCAF×6cycles→TAM20mg/日×5年

CAF6cycles+TAM20mg/日×5年

(同時開始)乳癌輔助治療

化療與內分泌治療的時序研究n=1477乳癌輔助治療

化療與內分泌治療的時序研究①vs③p=0.004①vs②p=0.03OS未見區別，有待更長期隨訪

DFSOS

Rate與Talone比較相對改善率Rate與Talone比較相對改善率①CAF→T67%44%73%25%②CAF+T62%23%71%16%③Talone55%－67%－乳癌輔助治療

化療與內分泌治療的時序研究①vs③BreastCafailedA&T

salvageTreatment,#20Gemcitabine850mg/m2d1，8，15q3wksRespRate30%Respduration2-17m(median7+)

S.Y.Rha,H.Jeung,YKimetal,KoreaASCO2002,Abst2038BreastCafailedA&T

salvageBreastCaFailedA&TSalvageTreatment:Oxa/NavelbinePreliminaryResultsof23casesOxa130mg/m2q3wkNVB24mg/m2d1,8q3wkMedian3cycles17evaluable,Tolerance:good