護理質量管理與控制無錫市第九人民醫院無錫市骨科醫院傅育紅護理質量管理與控制無錫市第九人民醫院無錫市骨科醫院護理質量管理與控制無錫市第九人民醫院無錫市骨科醫院護理質主任護師，從事專科護理23余年中國生命關懷協會人文護理委員會常務委員江蘇省護理學會外科專業委員會委員、江蘇省護理學會骨科學組組員無錫市護理學會常務理事、無錫市護理學會外科護理副主委、無錫市醫療損害鑒定專家庫成員無錫市科研成果和適宜技術推廣項目第一作者、無錫市衛生局新技術引進獎二等獎第一作者、無錫市自然科學論文一等獎2013-2016年連續四年參加COA國際學術大會交流、江蘇省骨科學學術會議交流2015年參加第11屆全國顯微外科學術會議發言2016年參加中國全球護理人文關懷、第3屆亞太重建顯微外科聯盟大會、第13屆全國手外科學術會議、中華護理學會骨科護理會議交流2015級省級骨科專科護士答辯專家發表學術論文30余篇傅育紅

主任護師，從事專科護理23余年傅育紅主任護師，從事專科護理23余年傅育紅主任護師，從護理質量管理概述1護理質量管理體系2護理質量標準3目錄CONTENTS護理質量管理方法45

護理質控報表

護理質量管理概述1護理質量管理體護理質量管理概述1護理質量管理體1

護理質量管理概述1護理質量管理概述1護理質量管理概述1護理質量管理

是指護理質量形成過程和規律，對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理服務達到規定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。概述護理質量管理（NursingQualityManagement)是指護理質量形成過程和規律，對構成護理質量的各是指護理質量形成過程和規律，對構成護理質量的各概述護理質量管理

“三全理念”全面管理全程管理全員管理提高護理質量、實現可持續發展概述護理質量管理“概述護理質量管理“護理質量持續改進實施全面護理質量控制制度護理質量標準建立護理質量管理體系概述護理質量管理任務0102030504開展護理質量教育護理質量持續改進實施全面護理質量控制制度護理質量標準建立護理護理質量持續改進實施全面護理質量控制制度護理質量標準建立護理概述護理質量管理原則全員參與原則引導全體護理人員參與，充分調動其主觀能動性和創造力，不斷提高護理質量關注患者當前和未來的需求變化，盡量滿足患者的需求，并創造條件力爭超越患者期望，即達到魅力質量以患者為中心原則明確自身的領導作用，引導護理人員主動參與護理質量管理、為患者提供安全、高效、優質、經濟的護理服務的意義領導作用原則概述護理質量管理原則概述護理質量管理原則概述護理質量管理原則實事求是原則基于事實與數據，合理進行科學分析，制度科學的護理質量管理決策護理工作的服務對象是人，服務內容是維護生命與健康，抓好服務過程，杜絕在終末環節出現“次品”重視過程原則1、分析數據資料，確定質量管理目標2、設計實施的步驟和措施，合理配置資源3、通過系統管理，達成質量管理組織目標系統方法原則概述護理質量管理原則概述護理質量管理原則概述護理質量管理原則共贏的原則護理管理者要與患者和醫院相關部門工作人員保持良好的溝通合作，以達到共贏的目標持續改進是質量管理的精髓。護理管理者應對全員進行質量意識、標準、PDCA循環等培訓，確保質量持續改進持續改進原則概述護理質量管理原則概述護理質量管理原則2護理質量管理體系2護理質量管理體系2護理質量管理體系2護理質量管理管理體系護理質量管理委員會片區質控小組科室質控小組管理體系護理質量管理管理體系護理質量管理管理體系質量委員會組成質量委員會分管院長護理部主任專職人員科護士長管理體系質量委員會組管理體系質量委員會組管理體系質量管理小組組長質控員1質控員4質控員3質控員2跌倒管理靜脈輸液管理分級護理護理文件書寫服務質量壓瘡管理身份識別不良事件管理管理體系質量管理小組管理體系質量管理小組3護理質量標準3護理質量標準3護理質量標準3護理質量標準

是依據護理工作內容、特點、流程、管理要求、護理人員及服務對象特點，需求而制訂的護理人員應遵守的準則、規定、程序和方法。護理質量標準（NursingQualityStandard)質量標準是依據護理工作內容、特點、流程、管理要求、護理是依據護理工作內容、特點、流程、管理要求、護理1可衡量性原則2科學性原則3先進性原則4實用性原則5嚴肅性原則6相對穩性原則質量標準護理質量標準原則

1可衡量性原則2科學性3先進性4實用性5嚴肅性6相對穩性原則1可衡量性原則2科學性3先進性4實用性5嚴肅性6相對穩性原則護理質量評價指標體系的內容構成護理工作質量的基本要素標準人員素質與配備

技術

儀器與設備環境布局醫院文化組織結構

結構質量指標質量評價標準客觀標準護理質量評價指標體系的內容構成護理工作質量的基本要素標準結護理質量評價指標體系的內容構成護理工作質量的基本要素標準結護理質量評價指標體系的內容各種要素通過組織管理后形成的工作能力、服務項目及其工作程序或工序質量，一環套一環

過程質量指標質量評價標準護理人員關注重點執行醫囑護理文書書寫基礎護理專科護理心理護理健康教育康復指導護理質量評價指標體系的內容各種要素通過組織管理后形成的工作能護理質量評價指標體系的內容各種要素通過組織管理后形成的工作能護理質量評價指標體系的內容患者感受到的護理活動的最終效果，反映護理活動、服務效果的綜合質量技術操作合格率壓瘡、跌倒等不良事件發生率患者就醫體驗及滿意度等

結果質量指標質量評價標準患者關注重點護理質量評價指標體系的內容患者感受到的護理活動的最終效果，反護理質量評價指標體系的內容患者感受到的護理活動的最終效果，反1

分級護理質量評價標準2

靜脈輸液管理質量評價標準質量評價標準1分級護理質量評價標準2靜脈輸液管1分級護理質量評價標準2靜脈輸液管分級護理質量評價標準質量評價標準項目

質量標準分值結構6分

有符合病區實際的分級護理標準3有分級護理服務內容及要求3分級護理質量評價標準質量評價標準分級護理質量評價標準質量評價標準質量評價標準項目

質量標準分值過程84分

基礎護理14分床單元整潔、舒適1病人衣清潔、干燥1病人符合“三短六潔”標準1每日晨間護理到位，病人舒適1每日晚間護理到位，病人舒適1失禁病人皮膚清潔完整1口腔清潔無異味，口唇無干裂，按需行口腔護理1三送到病人床邊（水、藥、飯）1每日梳頭，頭發清潔無異味，必要時協助洗頭1指甲清潔，長度適宜，必要時幫助患者剪指/趾甲1幫助患者翻身1指導患者有效咳嗽1幫助患者床上移動1為患者及時更換衣服/床單1質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值過程84分

安全護理21分患者佩戴腕帶，腕帶按規范使用，特殊標記與實際相符3護士能采用2項內容、2種方式設別患者身份3有病情預警機制和各類風險評估工具3能及時、準確、動態地評估患者病情及安全風險3按輸血規范進行輸血3按照級別護理要求巡視病區1危急值管理符合規范3危重患者有安全防護工具（如床欄、約束帶等），規范使用1治療處置過程中患者隱私保護到位1質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值過程84分

專科護理33分護士掌握病人病情，知曉病人“九知道”3責任護士能級與患者病情護理級別相符3危重患者根據病人病情制定專科護理計劃，有效落實專科護理措施3輸液滴速與患者病情或醫囑要求相符3遵醫囑準確給予患者用藥等治療和護理，操作或治療前有告知3定時測量生命體征并記錄3遵醫囑，準確記錄出入量或尿量3做好各類管路護理，各類導管標識清楚,按規范護理3做好各類護理并發癥的預防工作，措施到位3患者臥位安全舒適符合病情需要3嚴格床旁交接班、轉運交接3質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值過程84分

健康指導16分做好入院、出院相關宣教3患者接受有創護理操作前告知患者/家屬治療目的及注意事項，并履行書面同意手續3患者接受保護性約束前告知患者/家屬目的及注意事項，并履行書面同意手續3根據患者/家屬需求開展多種形式（個別指導、集體講解、文字宣傳、座談會等）的健康指導1告知患者/家屬配合檢查、檢驗等相關注意事項，避免因準備不充分引起的二次檢查。1告知患者/家屬適宜的飲食及注意事項1告知患者/家屬適宜的活動及注意事項1告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項1告知患者/家屬圍手術期的注意事項1給予患者/家屬疾病指導1質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值結果10分護理級別符合患者病情與自理能力1基礎護理合格率≥85%（二級醫院）～90%（三級醫院）3健康教育有效率≥95%3患者護理級別與BI評分結果相符3質量評價標準項目質量評價標準項目靜脈輸液管理質量評價標準質量評價標準項目

質量標準分值結構11分

制度職責7分有靜脈輸液治療指導手冊1有輸血查對制度。1有靜脈治療常見并發癥的預防及處理預案1有靜脈輸液不良事件上報制度1有導管相關血流感染預防與控制制度1有靜療小組成員的職責1有靜療會診制度1靜脈輸液管理質量評價標準質量評價標準靜脈輸液管理質量評價標準質量評價標準質量評價標準項目

質量標準分值結構11分

流程4分有外周靜脈輸液流程1有中心靜脈輸液流程1有中心靜脈導管維護流程1有輸血相關流程1質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值過程34分

業務管理28分對護理人員進行靜脈輸液理論知識培訓，有記錄1對護理人員進行靜脈輸液技術操作培訓，有記錄1對護理人員進行導管相關血流感染及控制制度的知識培訓，有記錄1對護理人員進行輸血制度及流程的培訓，有記錄1病區配備抗腫瘤藥物溢出處理盒，護士熟知抗腫瘤藥物外溢處理流程1遵守法律法規和醫院規章制度，嚴禁無資質執業操作1輸液治療操作中認真執行查對制度，使用兩種以上方式識別身份并詢問過敏史1仔細評估，根據病情、治療方案、藥物性質等選擇輸液工具、輸注途徑、輸注部位正確。3導管、針具、貼膜、輸液（血）器及輸液附加裝置等應一人一用一消毒，一次性物品不重復使用，并按規范進行更換和終末處置3有效執行ACL金標準，按規范進行維護導管，認真執行沖封管，每日評估導管情況，及時拔除5按操作規范、藥物性質輸注藥物，避免配伍禁忌和輸液微粒污染3對患者及照護者做好靜脈治療相關知識，導管使用及維護等相知識宣教1輸液治療過程中加強巡視，觀察患者用藥反應，有無輸液反應及輸液并發癥，按規范做好處置、記錄和上報3嚴格輸血查對，按操作流程輸注血液（血制品），輸血器沖洗和更換符合規范，做好相關記錄3質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值過程34分

質量管理6分建立以護士長、靜療小組護士組成的靜脈輸液質量與安全管理小組1進行靜脈輸液的現狀調查與分析改進1運用管理工具開展靜脈輸液質量管理與持續改進1對上述工作有自查、總結、講評、改進與記錄3質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值結果5分

靜脈穿刺部位和使用工具遵循衛計委行業標準3消毒隔離制度執行率100%1防止靜脈輸液治療相關并發癥，持續改進有成效1質量評價標準項目質量評價標準項目4護理質量管理的方法4護理質量管理的方法4護理質量管理的方法4護理質量管理制訂質量工作計劃

2017年護理管理質控中心工作計劃（市、區）質量管理方法制訂質量工作計劃2017年護理管理質控中心工作制訂質量工作計劃2017年護理管理質控中心工作工作計劃2017年護理管理質控中心工作計劃完善各項制度，使質控組工作有章可依，常規、持續、穩步開展積極完成上級部門交辦的其他各類指令性任務明確質控方法和內容，確保質控有效、有序進行開展護理質控專項學習活動2次6月底開展護理院等護理師資、骨干培訓，提高護理能力和水平工作計劃2017年護理管理質工作計劃2017年護理管理質工作計劃確定“分級護理措施落實率”等11項護理質控指標及標準。確定2017年度“住院患者跌倒/墜床發生率（‰）”、“住院患者非預期壓瘡發生率（%）”、“導尿管非計劃拔管發生例次”、“胃腸管（經口鼻）非計劃拔管發生例次”、“中心導管非計劃拔管發生例次”、“氣管導管非計劃拔管發生例次”、“其他導管非計劃拔管發生例次”“不良事件上報”等8項護理質量監控指標。制定和完善相關要求與標準，明確上報方法。完成每季度上報的質控數據匯總，并進行分類統計，以便各家醫院進行對比分析對質控中心專家庫成員進行調整，使質控網絡組織架構更趨合理，完善質量控制體系對一級醫院和社區服務中心的護理工作內容進行調研，在此基礎上十月份完成無錫市一二三級醫院護理質量評價體系加強護理院的質量管理，制定星級護理院評審標準，全方位規范醫療護理服務行為，提高醫養結合機構護理員隊伍素質工作計劃確定“分級護理措施工作計劃確定“分級護理措施工作計劃2017年護理管理質控中心工作計劃修訂護理質控標準、完善質控架構、實現護理質控規范化管理積極完成上級部門交辦的其他各類指令性任務明確質控方法和內容，確保質控有效、有序進行開展護理質控專項學習活動2次6月底開展護理院等護理師資、骨干培訓，提高護理能力和水平工作計劃2017年護工作計劃2017年護工作計劃

建立質控例會制度（每季一次），質控檢查制度和質量排名制度明確質控成員和質控專家的職責，對出席例會、執行相關任務等情況進行考核工作計劃建立質控例會制度（工作計劃建立質控例會制度（工作計劃2017年護理管理質控中心工作計劃修訂護理質控標準、完善質控架構、實現護理質控規范化管理完善各項制度，使質控組工作有章可依，常規、持續、穩步開展積極完成上級部門交辦的其他各類指令性任務開展護理質控專項學習活動2次6月底開展護理院等護理師資、骨干培訓，提高護理能力和水平工作計劃2017年護工作計劃2017年護工作計劃

質控方法：注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行自查與現場督導相結合，重點與全面檢查相結合的原則。使質量控制處于有效監控中，達到質量管理的全面和長效

質控內容：緊扣衛計委工作重點，繼續落實優質護理相關要求，提升護理服務內涵。2017年護理質控的4項重點內容將分別在四個季度中開展：71家醫院醫院摸底調研、靜脈治療護理技術操作規范落實、不良事件上報和處置流程、分級護理措施落實工作計劃質控方法：工作計劃質控方法：工作計劃2017年護理管理質控中心工作計劃修訂護理質控標準、完善質控架構、實現護理質控規范化管理完善各項制度，使質控組工作有章可依，常規、持續、穩步開展明確質控方法和內容，確保質控有效、有序進行工作計劃2017年護理管理工作計劃2017年護理管理工作計劃2017年護理質控計劃表質控時間質控內容質控對象1季度（3月中旬）71家醫院摸底調研二級醫療機構2季度（6月中旬）靜脈治療護理技術操作規范二級以上醫療機構3季度（9月中旬）不良事件上報和處置流程二級以上醫療機構4季度（12月上旬）分級護理措施落實部分二級以上醫療機構工作計劃2017年護工作計劃2017年護工作計劃2017年無錫市濱湖區護理管理質控中心工作計劃完善各項制度，使質控組工作有章可依，常規、持續、穩步開展積極完成上級部門交辦的其他各類指令性任務明確質控方法和內容，確保質控有效、有序進行開展護理質控專項學習活動2次修訂護理質控標準、完善質控架構、實現護理質控規范化管理工作計劃2017年無錫工作計劃2017年無錫工作計劃2017年護理質控計劃表質控時間質控內容質控對象1季度（3月中旬）摸底調研二級醫療機構及社區衛生服務中心2季度（6月中旬）靜脈治療護理技術操作規范二級醫療機構及社區衛生服務中心3季度（9月中旬）不良事件上報和處置流程二級醫療機構及社區衛生服務中心4季度（12月上旬）分級護理措施落實二級醫療機構及社區衛生服務中心工作計劃2017年護工作計劃2017年護制定目標A

高階層領導制定總體目標B

審議組織結構和職責分工C

制定下級目標和個人目標D

形成目標責任制定目標制定目標A高階層領導制定總體目標B制定目標A高階層領導制定總體目標B組織實施組織實施

目標管理強調執行者自主、自治、自覺和自行解決實現目標，但不等于達成協議后領導可以放手不管檢查方法是要自下而上，由下級主動提出問題和報告，管理者主要是協助、支持、提供良好的工作環境和信息情報。上下級要定期檢查雙方協議的執行情況組織實施組織組織實施組織考評成果實施獎懲考核評價檢查評價檢查評價考評成果實施獎懲考核評價檢查評價檢查評價考評成果實施獎懲考核評價檢查評價檢查評價5護理質控報表5護理質控報表5護理質控報表5護理質控報表質控報表護理不良事件上報表（每季度上報）質控報表護理不質控報表護理不質控報表無錫市質控監測項目數據上報表（7個）（每季度上報）住院患者跌倒/墜床發生率中心導管非計劃拔管率住院患者壓瘡發生率氣管導管非計劃拔管率導尿管非計劃拔管率其他導管非計劃拔管率胃腸管（經口鼻）非計劃拔管率質控報表無錫市質控報表無錫市共勉質量是護理管理者工作的永恒主題質量管理方法是管理者上崗的必備知識科學管理是管理者應具備的工作理念共勉質量是護理管理者工作的永恒主題共勉質量是護理管理者工作的永恒主題共勉質量是護理管理謝謝聆聽THANKYOUFORYOURATTENTION謝謝聆聽THANKYOUFORYOURATTENTI謝謝聆聽THANKYOUFORYOURATTENTI護理質量管理與控制無錫市第九人民醫院無錫市骨科醫院傅育紅護理質量管理與控制無錫市第九人民醫院無錫市骨科醫院護理質量管理與控制無錫市第九人民醫院無錫市骨科醫院護理質主任護師，從事專科護理23余年中國生命關懷協會人文護理委員會常務委員江蘇省護理學會外科專業委員會委員、江蘇省護理學會骨科學組組員無錫市護理學會常務理事、無錫市護理學會外科護理副主委、無錫市醫療損害鑒定專家庫成員無錫市科研成果和適宜技術推廣項目第一作者、無錫市衛生局新技術引進獎二等獎第一作者、無錫市自然科學論文一等獎2013-2016年連續四年參加COA國際學術大會交流、江蘇省骨科學學術會議交流2015年參加第11屆全國顯微外科學術會議發言2016年參加中國全球護理人文關懷、第3屆亞太重建顯微外科聯盟大會、第13屆全國手外科學術會議、中華護理學會骨科護理會議交流2015級省級骨科專科護士答辯專家發表學術論文30余篇傅育紅

主任護師，從事專科護理23余年傅育紅主任護師，從事專科護理23余年傅育紅主任護師，從護理質量管理概述1護理質量管理體系2護理質量標準3目錄CONTENTS護理質量管理方法45

護理質控報表

護理質量管理概述1護理質量管理體護理質量管理概述1護理質量管理體1

護理質量管理概述1護理質量管理概述1護理質量管理概述1護理質量管理

是指護理質量形成過程和規律，對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理服務達到規定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。概述護理質量管理（NursingQualityManagement)是指護理質量形成過程和規律，對構成護理質量的各是指護理質量形成過程和規律，對構成護理質量的各概述護理質量管理

“三全理念”全面管理全程管理全員管理提高護理質量、實現可持續發展概述護理質量管理“概述護理質量管理“護理質量持續改進實施全面護理質量控制制度護理質量標準建立護理質量管理體系概述護理質量管理任務0102030504開展護理質量教育護理質量持續改進實施全面護理質量控制制度護理質量標準建立護理護理質量持續改進實施全面護理質量控制制度護理質量標準建立護理概述護理質量管理原則全員參與原則引導全體護理人員參與，充分調動其主觀能動性和創造力，不斷提高護理質量關注患者當前和未來的需求變化，盡量滿足患者的需求，并創造條件力爭超越患者期望，即達到魅力質量以患者為中心原則明確自身的領導作用，引導護理人員主動參與護理質量管理、為患者提供安全、高效、優質、經濟的護理服務的意義領導作用原則概述護理質量管理原則概述護理質量管理原則概述護理質量管理原則實事求是原則基于事實與數據，合理進行科學分析，制度科學的護理質量管理決策護理工作的服務對象是人，服務內容是維護生命與健康，抓好服務過程，杜絕在終末環節出現“次品”重視過程原則1、分析數據資料，確定質量管理目標2、設計實施的步驟和措施，合理配置資源3、通過系統管理，達成質量管理組織目標系統方法原則概述護理質量管理原則概述護理質量管理原則概述護理質量管理原則共贏的原則護理管理者要與患者和醫院相關部門工作人員保持良好的溝通合作，以達到共贏的目標持續改進是質量管理的精髓。護理管理者應對全員進行質量意識、標準、PDCA循環等培訓，確保質量持續改進持續改進原則概述護理質量管理原則概述護理質量管理原則2護理質量管理體系2護理質量管理體系2護理質量管理體系2護理質量管理管理體系護理質量管理委員會片區質控小組科室質控小組管理體系護理質量管理管理體系護理質量管理管理體系質量委員會組成質量委員會分管院長護理部主任專職人員科護士長管理體系質量委員會組管理體系質量委員會組管理體系質量管理小組組長質控員1質控員4質控員3質控員2跌倒管理靜脈輸液管理分級護理護理文件書寫服務質量壓瘡管理身份識別不良事件管理管理體系質量管理小組管理體系質量管理小組3護理質量標準3護理質量標準3護理質量標準3護理質量標準

是依據護理工作內容、特點、流程、管理要求、護理人員及服務對象特點，需求而制訂的護理人員應遵守的準則、規定、程序和方法。護理質量標準（NursingQualityStandard)質量標準是依據護理工作內容、特點、流程、管理要求、護理是依據護理工作內容、特點、流程、管理要求、護理1可衡量性原則2科學性原則3先進性原則4實用性原則5嚴肅性原則6相對穩性原則質量標準護理質量標準原則

1可衡量性原則2科學性3先進性4實用性5嚴肅性6相對穩性原則1可衡量性原則2科學性3先進性4實用性5嚴肅性6相對穩性原則護理質量評價指標體系的內容構成護理工作質量的基本要素標準人員素質與配備

技術

儀器與設備環境布局醫院文化組織結構

結構質量指標質量評價標準客觀標準護理質量評價指標體系的內容構成護理工作質量的基本要素標準結護理質量評價指標體系的內容構成護理工作質量的基本要素標準結護理質量評價指標體系的內容各種要素通過組織管理后形成的工作能力、服務項目及其工作程序或工序質量，一環套一環

過程質量指標質量評價標準護理人員關注重點執行醫囑護理文書書寫基礎護理專科護理心理護理健康教育康復指導護理質量評價指標體系的內容各種要素通過組織管理后形成的工作能護理質量評價指標體系的內容各種要素通過組織管理后形成的工作能護理質量評價指標體系的內容患者感受到的護理活動的最終效果，反映護理活動、服務效果的綜合質量技術操作合格率壓瘡、跌倒等不良事件發生率患者就醫體驗及滿意度等

結果質量指標質量評價標準患者關注重點護理質量評價指標體系的內容患者感受到的護理活動的最終效果，反護理質量評價指標體系的內容患者感受到的護理活動的最終效果，反1

分級護理質量評價標準2

靜脈輸液管理質量評價標準質量評價標準1分級護理質量評價標準2靜脈輸液管1分級護理質量評價標準2靜脈輸液管分級護理質量評價標準質量評價標準項目

質量標準分值結構6分

有符合病區實際的分級護理標準3有分級護理服務內容及要求3分級護理質量評價標準質量評價標準分級護理質量評價標準質量評價標準質量評價標準項目

質量標準分值過程84分

基礎護理14分床單元整潔、舒適1病人衣清潔、干燥1病人符合“三短六潔”標準1每日晨間護理到位，病人舒適1每日晚間護理到位，病人舒適1失禁病人皮膚清潔完整1口腔清潔無異味，口唇無干裂，按需行口腔護理1三送到病人床邊（水、藥、飯）1每日梳頭，頭發清潔無異味，必要時協助洗頭1指甲清潔，長度適宜，必要時幫助患者剪指/趾甲1幫助患者翻身1指導患者有效咳嗽1幫助患者床上移動1為患者及時更換衣服/床單1質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值過程84分

安全護理21分患者佩戴腕帶，腕帶按規范使用，特殊標記與實際相符3護士能采用2項內容、2種方式設別患者身份3有病情預警機制和各類風險評估工具3能及時、準確、動態地評估患者病情及安全風險3按輸血規范進行輸血3按照級別護理要求巡視病區1危急值管理符合規范3危重患者有安全防護工具（如床欄、約束帶等），規范使用1治療處置過程中患者隱私保護到位1質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值過程84分

專科護理33分護士掌握病人病情，知曉病人“九知道”3責任護士能級與患者病情護理級別相符3危重患者根據病人病情制定專科護理計劃，有效落實專科護理措施3輸液滴速與患者病情或醫囑要求相符3遵醫囑準確給予患者用藥等治療和護理，操作或治療前有告知3定時測量生命體征并記錄3遵醫囑，準確記錄出入量或尿量3做好各類管路護理，各類導管標識清楚,按規范護理3做好各類護理并發癥的預防工作，措施到位3患者臥位安全舒適符合病情需要3嚴格床旁交接班、轉運交接3質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值過程84分

健康指導16分做好入院、出院相關宣教3患者接受有創護理操作前告知患者/家屬治療目的及注意事項，并履行書面同意手續3患者接受保護性約束前告知患者/家屬目的及注意事項，并履行書面同意手續3根據患者/家屬需求開展多種形式（個別指導、集體講解、文字宣傳、座談會等）的健康指導1告知患者/家屬配合檢查、檢驗等相關注意事項，避免因準備不充分引起的二次檢查。1告知患者/家屬適宜的飲食及注意事項1告知患者/家屬適宜的活動及注意事項1告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項1告知患者/家屬圍手術期的注意事項1給予患者/家屬疾病指導1質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值結果10分護理級別符合患者病情與自理能力1基礎護理合格率≥85%（二級醫院）～90%（三級醫院）3健康教育有效率≥95%3患者護理級別與BI評分結果相符3質量評價標準項目質量評價標準項目靜脈輸液管理質量評價標準質量評價標準項目

質量標準分值結構11分

制度職責7分有靜脈輸液治療指導手冊1有輸血查對制度。1有靜脈治療常見并發癥的預防及處理預案1有靜脈輸液不良事件上報制度1有導管相關血流感染預防與控制制度1有靜療小組成員的職責1有靜療會診制度1靜脈輸液管理質量評價標準質量評價標準靜脈輸液管理質量評價標準質量評價標準質量評價標準項目

質量標準分值結構11分

流程4分有外周靜脈輸液流程1有中心靜脈輸液流程1有中心靜脈導管維護流程1有輸血相關流程1質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值過程34分

業務管理28分對護理人員進行靜脈輸液理論知識培訓，有記錄1對護理人員進行靜脈輸液技術操作培訓，有記錄1對護理人員進行導管相關血流感染及控制制度的知識培訓，有記錄1對護理人員進行輸血制度及流程的培訓，有記錄1病區配備抗腫瘤藥物溢出處理盒，護士熟知抗腫瘤藥物外溢處理流程1遵守法律法規和醫院規章制度，嚴禁無資質執業操作1輸液治療操作中認真執行查對制度，使用兩種以上方式識別身份并詢問過敏史1仔細評估，根據病情、治療方案、藥物性質等選擇輸液工具、輸注途徑、輸注部位正確。3導管、針具、貼膜、輸液（血）器及輸液附加裝置等應一人一用一消毒，一次性物品不重復使用，并按規范進行更換和終末處置3有效執行ACL金標準，按規范進行維護導管，認真執行沖封管，每日評估導管情況，及時拔除5按操作規范、藥物性質輸注藥物，避免配伍禁忌和輸液微粒污染3對患者及照護者做好靜脈治療相關知識，導管使用及維護等相知識宣教1輸液治療過程中加強巡視，觀察患者用藥反應，有無輸液反應及輸液并發癥，按規范做好處置、記錄和上報3嚴格輸血查對，按操作流程輸注血液（血制品），輸血器沖洗和更換符合規范，做好相關記錄3質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值過程34分

質量管理6分建立以護士長、靜療小組護士組成的靜脈輸液質量與安全管理小組1進行靜脈輸液的現狀調查與分析改進1運用管理工具開展靜脈輸液質量管理與持續改進1對上述工作有自查、總結、講評、改進與記錄3質量評價標準項目質量評價標準項目質量評價標準項目

質量標準分值結果5分

靜脈穿刺部位和使用工具遵循衛計委行業標準3消毒隔離制度執行率100%1防止靜脈輸液治療相關并發癥，持續改進有成效1質量評價標準項目質量評價標準項目4護理質量管理的方法4護理質量管理的方法4護理質量管理的方法4護理質量管理制訂質量工作計劃

2017年護理管理質控中心工作計劃（市、區）質量管理方法制訂質量工作計劃2017年護理管理質控中心工作制訂質量工作計劃2017年護理管理質控中心工作工作計劃2017年護理管理質控中心工作計劃完善各項制度，使質控組工作有章可依，常規、持續、穩步開展積極完成上級部門交辦的其他各類指令性任務明確質控方法和內容，確保質控有效、有序進行開展護理質控專項學習活動2次6月底開展護理院等護理師資、骨干培訓，提高護理能力和水平工作計劃2017年護理管理質工作計劃2017年護理管理質工作計劃確定“分級護理措施落實率”等11項護理質控指標及標準。確定2017年度“住院患者跌倒/墜床發生率（‰）”、“住院患者非預期壓瘡發生率（%）”、“導尿管非計劃拔管發生例次”、“胃腸管（經口鼻）非計劃拔管發生例次”、“中心導管非計劃拔管發生例次”、“氣管導管非計劃拔管發生例次”、“其他導管非計劃拔管發生例次”“不良事件上報”等8項護理質量監控指標。制定和完善相關要求與標準，明確上報方法。完成每季度上報的質控數據匯總，并進行分類統計，以便各家醫院進行對比分析對質控中心專家庫成員進行調整，使質控網絡組織架構更趨合理，完善質量控制體系對一級醫院和社區服務中心的護理工作內容進行調研，在此基礎上十月份完成無錫市一二三級醫院護理質量評價體系加強護理院的質量管理，制定星級護理院評審標準，全方位規范醫療護理服務行為，提高醫養結合機構護理員隊伍素質工作計劃確定“分級護理措施工作計劃確定“分級護理措施工作計劃2017年護理管理質控中心工作計劃修訂護理質控標準、完善質控架構、實現護理質控規范化管理積極完成上級部門交辦的其他各類指令性任務明確質控方法和內容，確保質控有效、有序進行開展護理質控專項學習活動2次6月底開展護理院等護理師資、骨干培訓，提高護理能力和水平工作計劃2017年護工作計劃2017年護工作計劃

建立質控例會制度（每季一次），質控檢查制度和質量排名制度明確質控成員和質控專家的職責，對出席例會、執行相關任務等情況進行考核工作計劃建立質控例會制度（工作計劃建立質控例會制度（工作計劃2017年護理管理質控中心工作計劃修訂護理質控標準、完善質控架構、實現護理質控規范化管理完善各項制度，使質控組工作有章可依，常規、持續、穩步開展積極完成上級部門交辦的其他各類指令性任務開展護理質控專項學習活動2次6月底開展護理院等護理師資、骨干培訓，提高護理能力和水平工作計劃2017年護工作計劃2017年護工作計劃

質控方法：注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行自查與現場督導相結合，重點與全面檢查相結合的原則。使質量控制處于有效監控中，達到質量管理的全面和長效

質控內容：緊扣衛計委工作重點，繼續落實優質護理相關要求，提升護理服務內涵。2017年護理質控的4項重點內容將分別在四個季度中開展：71家醫院醫院摸底調研、靜脈治療護理技術操作規范落實、不良事件上報和處置流程、分級護理措施落實工作計劃質控方法：工作計劃質控