第三章辯證診斷第一節四診一、望診(一)望全身：1、望神色2、望形態(二)望局部1、望畸形2、望腫脹3.瘀斑4、望創口5、望肢體功能（三）望舌1.望舌質2.舌苔二、聞診1、聽骨擦音(感)：骨擦音是骨折的主要體征之一。無嵌插的完全骨折，當擺動或觸摸骨折的肢體時，兩斷端互相摩擦可發生音響或摩擦音，這種聲音稱骨擦音(感)。在臨床上不應主動去尋找骨擦音，以免增加患者的痛苦和造成新的損傷。2、聽骨傳導音：用于檢查某些不易發現的長骨骨折。第一節四診3、聽人臼聲：關節脫位在整復成功時，常能聽到“格得”一聲，稱為入臼聲。醫生常可聽到或感覺到。此時應立即停止增加拔伸的牽引力，以免軟組織被牽拉太過而增加損傷。4、聽彈響聲5、聽關節摩擦音6、聽捻發音7、聽啼哭聲第一節四診三、問診（一）一般情況：包括患者姓名、性別、年齡、職業、婚姻、民族、籍貫、住址、就診日期、病歷陳述者等。（二）發病情況：主訴、現病史（三）傷情1、疼痛：時間、部位、性質、程度、影響因素2、腫脹：時間、部位、程度、范圍3、肢體功能4、畸形5、創口：時間、原因、污染、出血、處理（五）其他情況：既往史、個人史、家族史第一節四診四、切診（一）切脈骨傷科脈法的綱要，主要可歸納為以下幾點：1、瘀血停積者多系實證，故脈宜堅強而實，不宜虛細而澀，洪大者順，沉細者惡。2、亡血過多者多系虛證，故脈宜虛細而澀，不宜堅強而實，故沉小者順，洪大者惡。3、六脈模糊者，證雖輕而預后不佳。4、外證雖重，而脈來緩和有神者，預后多良好。5、嚴重損傷，疼痛劇烈，脈多弦緊，偶然出現結代脈，系疼痛或情緒緊張而引起的暫時脈象，并非惡候。常見得脈象有浮、沉、遲、數、滑、澀、弦、濡、洪、芤、細、結、代等。第一節四診（二）觸診1、觸診的內容1）摸壓痛：部位、范圍、程度2）摸畸形：骨折、脫位3）摸膚溫4）摸異常活動：骨折、韌帶斷裂5）摸彈性固定：脫位特有體征6）摸腫塊2、常用手法1）觸摸法：仔細體驗指下感覺，檢查時常最先使用A摸壓痛處B摸畸形C摸膚溫D摸異常活動E摸彈性固定F摸腫塊2）擠壓法：鑒別骨折與挫傷：3）叩擊法：檢查有無骨折或骨折是否愈合4）旋轉法：檢查關節旋轉度數5）屈伸法：測量關節活動度6)搖晃法：判斷是否有骨與關節損傷第一節四診第二節筋骨、關節檢查

應在了解病史并完成全身檢查后進行檢查部位要充分暴露遵循“對比”原則動作輕柔準確先檢查病變以外區域，后檢查病損部位切忌粗暴檢查一、長度測量臨床意義：長于健肢，常為脫位或過度牽引；短于健側多系骨折有短縮畸形或脫位。二、周徑測量取同一水平測量測量肌萎縮時取肌腹部

測量大腿取髕上10～15cm

測量小腿取小腿最粗處了解腫脹、萎縮程度粗于健側：骨折處出血腫脹或氣性壞疽及惡性腫瘤；細于健側：可為陳傷誤治或有神經疾患而致筋肉萎縮者。三、肌力檢查(一)肌容量：萎縮、攣縮、畸形(二)肌張力：(三)肌力：1、肌力檢查：各肌肉肌力的檢查，是讓病人主動活動肢體，并給予拮抗力，以測試其肌肉主動運動的力量。2、肌力的測定標準0級：（完全癱瘓）1級：接近完全癱瘓2級：重度癱瘓3級：輕度癱瘓4級：接近正常5級：正常四、臨床檢查法1.頭部叩擊試驗（一）特殊檢查法頸部

特殊檢查頸部疼痛或向上肢放射,頸椎病或頸部損傷頸部

特殊檢查

2．分離試驗拉開椎間孔

減少關節囊壓力

緩解肌肉痙攣

減輕神經根擠壓原理3．擠壓試驗原理

是使椎問孔變窄

加重對頸神經根刺激4.臂叢神經牽拉試驗

坐位頭微屈。醫者一手置該側頭部，同時另一手握該側腕部作相對牽引，此時牽拉臂叢神經，若患肢出現放射痛，則該試驗陽性，多見于頸椎病。頸部

特殊檢查（頸脊神經根張力試驗）胸腰背部特殊檢查

1.胸廓擠壓試驗損傷部位明顯疼痛,肋骨骨折或胸肋關節脫位胸腰部特殊檢查

2．直腿抬高試驗

機理：通過直腿抬高，使坐骨神經受到牽拉，若腰椎管內病變，坐骨神經有壓迫或粘連，通過牽拉，即引發腰腿痛。腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、椎管內腫瘤、腰椎管狹窄癥

意義：檢查小兒脊柱前屈功能有無障礙。直立彎腰拾物為正常。脊柱有病，腰不能前屈,患兒屈髖、屈膝、腰部板直，扶膝下蹲拾物，為拾物試驗陽性。3．拾物試驗陽性陰性

意義：用于檢查嬰幼兒脊柱病變。俯臥位提起其雙足，若腰部過伸，脊柱呈弧形后伸為正常；脊柱呈強直狀態，大腿，骨盆和腹壁同時離開床面，此為陽性。4．俯臥背伸試驗正常異常

意義：腰骶部呈被動屈曲狀態。如腰骶部出現疼痛，本試驗為陽性。表明腰骶韌帶或腰骶關節有病變。6．仰臥屈膝屈髖試驗5.屈髖伸膝試驗

骨盆特殊檢查1．骨盆擠壓試驗2．骨盆分離試驗

試驗陽性。提示有骨盆骨折或骶髂關節病

骨盆特殊檢查3.梨狀肌緊張試驗仰臥伸腿，內收內旋患肢出現坐骨神經放射痛，外展外旋即緩解,梨狀肌綜合征

4．“4“字試驗

又稱帕切克（Patrick）試驗。本試驗引發骶髂關節疼痛為陽性，表明骶髂關節有病變。骨盆特殊檢查痛5．斜扳試驗

骨盆特殊檢查用于檢查骶髂關節病變骨盆特殊檢查

6．床邊試驗又稱蓋斯蘭（Gaenslen）試驗。本試驗引發骶髂關節疼痛為陽性，表明骶髂關節有病變。痛機理骨盆產生前后扭轉力肩關節特殊檢查1．搭肩試驗又稱杜加（Dugas）試驗：檢查肩關節有無脫位。

屈肘，將手搭于對側肩，肘能貼近胸壁為正常若不能搭到對側肩部，肘不能靠近胸壁為陽性征肩關節特殊檢查2．直尺試驗3．岡上肌腱斷裂試驗肩關節特殊檢查4．肩周徑測量5．疼痛弧試驗肱骨頭脫出，其周徑增大岡上肌腱在肩峰下摩擦

常見肩部畸形“方肩“畸形翼狀肩胛

前鋸肌麻痹致肩胛胸壁關節松弛，肩腫骨向后凸起常見肩部畸形先天性高肩胛癥岡上肌斷裂畸形肘關節特殊檢查

1．腕伸肌緊張試驗

肱骨外上髁處發生疼痛則為陽性，說明有肱骨外上髁炎（網球肘）原理：誘發伸肌附著點用力牽拉1。被動屈腕2。主動伸腕2．叩診試驗叉稱替尼（Tinel）征。本試驗用于檢查神經內有無神經瘤。輕叩神經結節處，產生向遠端放射痛，為陽性2．肘關節側副韌帶穩定性試驗判斷肘關節的內側或外側副韌帶是否有損傷。原理：被動加大肘內（外）翻角度，引發內（外）側副韌帶的牽拉肘關節特殊檢查固定力加大的應力痛示意圖肘后三角改變肘后三角不變3.肘后三角（判斷肘部骨折或脫位）肘部常見壓痛點軟組織觸診

肌腱附著點

韌帶、N、A肘關節特殊檢查手腕部檢查

握拳試驗：又稱（Finkelsten征）芬克斯坦試驗，橈骨莖突狹窄性腱鞘炎者陽性。腕三角軟骨擠壓試驗屈肘90度，掌心向下，被動尺傾，伸腕，使腕關節尺傾發生擠壓和研磨，疼痛者為陽性，腕三角軟骨損傷。髖部特殊檢查髖關節屈曲攣縮試驗：又稱（Thomas）托馬斯試驗。用于檢查髖關節屈曲攣縮畸形。腿伸直時，腰部挺起離床當一側屈髖屈膝大腿貼近腹部時另一側腿自動向上抬起髖關節承重機能試驗：又稱（Tredelenburg）存德林帕試驗。用于判斷臀中肌肌力。如不負重側骨盆下降，表明臀中肌無力或功能不全

負重側臀中肌收縮，將對側骨盆抬起，表明臀中肌功能正常髖部特殊檢查四肢神經檢查腓總神經

腓總N麻痹時：足不能背伸、外展、外翻、伸趾；足下垂；相應皮膚感覺區消失。檢查時注意區分腓淺N與腓深N損傷的區別。四肢神經檢查脛神經

主要肌支：腓腸肌、比目魚肌、趾長屈肌、拇長屈肌，損傷時肌力下降。跟腱反射減弱或消失；感覺支配區麻痹影象學檢查X線檢查意義：識別所發現的現象屬正常，還是病態；

為診斷疾病尋找有力征據。

閱X片要求：有良好的習慣

宏觀與細微；

局部與整體；

骨關節與軟組織

閱X片

順序：軟組織——骨外形——骨結構——

骨松質——其它骨結松——關節第一節X線檢查法骨骺線松質骨骨小梁軟組織影跟骨X線圖骨膜

反應骨折線骨皮質骨髓腔軟組織外形異常關節間隙