再次入院或多次入院記錄姓名:李盈福出生地:湖南寧鄉縣灰湯鎮性別:男民族:漢族年齡:71歲職業:農民婚姻:已婚住址:湖南寧鄉入院時間:2012年02月23日09時29分記錄時間：2012年02月23日病史陳述者:患者本人及家屬入院方式:平車推送主訴:胸悶、氣促10余年，加重2天現病史:患者自訴于2011年8月4日因反復胸悶10痛1加重伴氣促、咳嗽3院，完善相關，診斷為"1)冠心病缺血性心肌病型心臟擴大頻發室早心功能Ⅲ級2)慢性支氣管炎3)腰椎骨質增生"對癥支持治療；患者病情好轉，于1年8月10日出院。出院后一直堅持在家服藥治療反復2011年10月26日因反反復胸、氣促10年，加重2天再次入院治療，完善相關檢查斷為"1)冠心病缺血性心肌病臟擴大頻發室早能Ⅲ級2)慢性支氣管炎3)腰椎骨質增生"予以抗心衰、護心、利尿、抗炎對癥支持治療，病情好轉，于2011年11月1。出院后一直堅持在家服藥治療匹林100gq；福辛普利鈉片10mgqd；辛伐他汀片20mgqn于2012年01月15促10重2為"1性病型心臟擴大心房顫動心功能32性支氣管炎并肺部感染3生"，予擴冠護心、調脂、護胃、抗感染等對癥支持治療，病情好轉，于212年01月僅供個人學習參考20日出院。2天前因受涼后再次出現胸悶、氣促，癥狀較前加重，于輕微活動下即可出現氣促，伴有咳嗽，少量白痰，無畏寒、發熱、胸痛、心悸、頭暈、頭痛、腹痛、腹瀉，遂于今日再次來我院診治以"心病"收住者此情加重以來睡眠食欲精神較差，大、小便正常。既往史、個人史、婚史、家族史:詳見第一次入院記錄體格檢查T36.8℃P105/分，R24次/BP110/70mmHg發育正常，營養中等，神志清楚，查體合作，端坐體位，急性病容。全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫約3.5mm大小,對光反射靈敏,無鼻翼煽動,無外耳道流膿，口唇發紺，咽部不充血，雙側扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈怒張，氣管居中，雙側甲狀腺不腫大。雙側胸廓對稱，呼吸運動自如，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕羅音。心前區無隆起，心尖搏動位于胸骨左側第6肋間隙線腋前線處心界向左下擴大率125次/分，律不齊，第一心音強弱不得，二尖瓣區可聞及M6吹風樣雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未音5次/器未查，脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢輕度浮腫，右下肢肌力4級，雙膝反射存在，克布氏征陰性，巴彬斯出。?？魄闆r:心前區無隆起，心尖搏動位于胸骨左第6肋間隙鎖骨中線腋前線處，無震顫，心界向左下擴大，心率125次/分，律不齊，第一心音強弱不得，二尖瓣區僅供個人學習參考可聞及M/6風樣音。輔助檢查結果:無入院診斷::1.冠心病缺血性病型心臟擴心房顫動心能4級2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質增生醫師簽名:曹應坤首次病程記錄2012年02月23日10時28分1.病例特點:臨床表現:胸悶、氣促10余年，加重2天體格檢查:T:36.7，P:105次/分，R:24次BP:110/0mmHg神志清楚，急性病容，口唇發紺，頸靜脈怒張，雙側胸廓無畸形，呼吸運動對稱，雙肺可聞及少量濕；心前區無隆起尖搏動點位于胸緣第6肋間鎖骨中線外腋前線處，心界擴大，心率125次，律不齊。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、腎區無，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無水腫。輔助檢查:無2.擬診討論:診斷據:（1）老年男性72歲，病程0。（2）因反復胸悶、氣促0年，加重2天入院，查體T:36.7℃P:105/分，R:24次/分BP:110/0mmHg神清，急性病容，口唇發紺，頸怒張，雙側胸廓無畸形，呼吸運動對稱，雙肺可聞及少量濕羅音；心前區無隆起，心尖搏動點僅供個人學習參考位于胸骨左緣第6肋間鎖骨中線外腋前線處，心界向左下擴大，心率125次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、腎區無叩痛，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無水腫。鑒別診斷:G常有多種心律失常B超室壁運動普遍減弱，胸片和心臟彩超可見全。入院診斷:1.冠心病缺血性心肌病型心臟擴房顫動心功能4級2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質增生3.病例分型:D型4.診療計劃:1.下病危，完善相關檢查2.予以擴冠、護心、調利尿、抗感染等支持治療。醫師簽名:曹應坤012年02月23日11時01上級醫房記錄隨羅海燕主任醫師查看患者患者老年男性因胸悶促10余年加重2天入院。查體BP:110/70mmHg廓無畸形，呼吸運動對稱，雙肺可聞及少量濕羅音；心前區無隆起，心尖搏動點位于胸骨左緣第6率125次。音5次/羅主任指示：患者曾多次住入我院我科。目前診斷考慮"1.冠心病缺血性心肌病型心臟擴大心動心功能4級2、慢性支氣管炎肺部感染、腰椎骨質增生"明確。囑完善相關檢查，予以擴冠、護心利尿、抗感染等對癥支持治療。僅供個人學習參考上級醫師簽名:羅海燕醫師簽名:曹應坤中間幾日病情尚定202年02月25日22時10分搶救記錄患者于1時40分突然無明顯誘因出現神志呼吸不規則，大動脈搏動消，心電監護示室顫立即胸外心臟按壓處并于1時42分給予200J電除顫一，患者神志轉清，心電監護示房顫，頻發室早。體格檢查:P:65次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕羅音；心率2次/分，心律不齊，心音強弱不等。囑給予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖250ml靜滴處理，急查電解質，密切觀察患者病情變化，患者隨時有可能再次出現上述情況危及生命，予患者家屬交代病情。醫師簽名:歐新鋒22年02月25日23時17分報K+3.28mmol/l處。名:歐新鋒22年02月26日10時07分搶救記錄患者于08時50分突然無明顯誘因出現神志不清，呼吸不規則，大動消失，心電監護示室顫立即胸外心臟按壓處并于8時52分給予200J電除顫一，患者神志轉清，心電監護示房顫，頻發體格檢查:P:98次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率8次/分，心律不齊，心音強弱不等。囑給予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖250ml靜滴處理，急查電解質，密切觀察患者病情變化，患者隨時有可能再次出現上述情況危及生命，予患者僅供個人學習參考家屬交代病情。醫師簽名:曹應坤患者于1時57分突然再次出現神志不，呼吸不規則，大脈搏動消失，電監護示室顫，為粗顫，立即胸外處理，并于1時58給予200J電除顫一次，患者神志轉清，心電監護示竇性心律，頻性室早、房早。體格檢查:P:79次/分，R:0次分，BP:90/60mHg神志清楚，雙肺可聞量濕啰音；心率79次，心律不齊，繼續予胺碘酮抗心處理。醫師簽名:主治醫師：李慶軍，手202年02月26日14時25分搶救記錄患者于4時23分突然再次出現神志不，呼吸不規則，大脈搏動消失，電監護示室顫，為粗顫，立即胸外心臟按壓處理，并于4時24分再次給予200J電除顫一次心電監護律發性室早房體格檢查:P:76次/分，R:0次分，BP:90/60mHg神志清楚，雙肺可聞量濕啰音；心率76次，心律不齊，繼續予胺碘酮抗心處理。醫師簽名:李慶軍22年02月26日16時02分搶救記錄患者于5時55分突然再次出現神志不，呼吸不規則，大脈搏動消失，電監護示室顫，為粗顫，立即胸外處理，并于4時56分再次給予150J電除顫一次患者神志轉清心電監護示竇性心律性室早房檢查:P:86次/分，R:0次分，BP:90/60mHg神志清楚，雙肺可聞量濕啰音；心率86次不齊，繼續予胺碘酮抗心律失常處理,復查電解質。醫師簽名:李慶軍僅供個人學習參考012年02月26日16時26分搶救記錄患者于6時15分突然再次出現神志不，呼吸不規則，大脈搏動消失，電監護示室顫，為粗顫，立即胸外處理，并于6時15分再次給予150J電除顫一次心電監護律發性室早房體格檢查:P:80次/分，R:0次分，BP:90/60mHg神志清楚，雙肺可聞量濕啰音；心率0次/分，心律不齊，復查心電圖，陣發性III度房室傳導阻滯交界性搏心律病情危重心室顫動發作越來越頻，預后差，動員患者家屬轉ICU重癥監護病房，患者家屬拒絕，要求繼續在我科搶救治療。醫師簽名:李慶軍22年02月26日16時40分搶救記錄患者于6時36分突然再次出現神志不，呼吸不規則，大脈搏動消失，電監護示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉清，心電監護示竇性心律發多源性室早早體格檢查:P:95次/分R:20次/分BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率5次/分，心律齊,繼續觀察。醫師簽名:李慶軍22年02月26日16時59分搶救記錄患者于6時55分突然再次出現神志不，呼吸不規則，大脈搏動消失，電監護示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉清，心電監護示竇性心律頻發多源性室早早檢查:P:90次/分R:20次/分BP:90/60mmHg率0次/齊,燕主任醫師查看患次向患者家屬交代病情，動員轉ICU重癥監護病房，請ICU僅供個人學習參考會診，今上午復查電解質示K3.1mmoll，現適當補鉀，補鎂，續觀。醫師簽名:李慶軍22年02月26日19時00分搶救記錄患者于8時58分突然再次出現神志不，呼吸不規則，大脈搏動消失，電監護示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉清，心電監護示快速型發多源性室早房早體格檢查:P:90次分R:20次/分BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕率112次/分，心律不齊。繼續觀察。醫師簽名:劉杰妮22年02月26日19時15分搶救記錄患者于9時14分突然再次出現神志不，呼吸不規則，大脈搏動消失，電監護示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉清，心電監護示快速型房顫，頻發多源性室早、房早。體格檢查::90次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg率116次/。繼續觀察。醫師簽名:劉杰妮22年02月26日19時37分搶救記錄患者于9時36分突然再次現神志不清，呼吸規則，動脈搏動消失，心監護示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉清，心電監護示竇性心律頻發多源性室早體格檢查:P:106次/0次/分BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率106次/分，心律不齊。繼續觀察。醫師簽名:劉杰妮22年02月26日20時13分搶救記錄僅供個人學習參考患者于0時12分突然再次出現神志不，呼吸不規則，大脈搏動消失，電監護示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉清，心電監護示竇性心律頻發多源性室早房早體格檢查:P:116次/0次/分BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率116次/分，心律不齊。繼續觀察。醫師簽名:劉杰妮22年02月26日21時20分上級醫師查房錄剛隨海任醫師查病人，患仍室顫發作心護示竇性律，85次/分頻發多源性室早房早體格檢查:P:85次/分0次/分BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率5次/分，心律不齊。羅主任查看病人后指示：現患者反復室顫發作，考慮交感電風暴可能，現胺碘酮治療在續，建議予加用美托洛爾25mg口服降低交感興奮性，密切關注患者病情變化。遵執，密觀。醫師簽名:劉杰妮上級醫師簽名:羅海燕22年02月27日03時31分搶救記錄患者于3時29分突然再次出現神志不，呼吸不規則，大脈搏動消失，電監護示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉清，心電監護示竇性心律頻發多源性室早體格檢查:P:106次/0次/分BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率106次/分，心律不齊。繼續觀察。醫師簽名:劉杰妮22年02月27日10時33分上級醫師查房錄隨羅海燕主任醫師查看患者，患晨3時半以來未再發室顫，感氣促，心悸，胸前區除顫處灼痛不。體格檢查:0次/，R:20次/分，BP:10/70mmHg僅供個人學習參考神志清楚雙肺可聞及少量濕啰音率60次/分心律不齊可聞及早搏查ECG示1.竇性心律2.1度AVB3.左前分支阻滯4.多源性室早可見融合波羅主任查看病人后指示1.患者病靜注利多卡因后室顫作明顯減少且心電圖示QT間期0.44秒，囑常2.將到4.5mmol/；3.改用頭孢甲肟加強抗4.暫停利尿，電解質；5.完善床旁胸片、床旁B超等關檢遵執。密切患者變化。密觀。上級醫師簽名:羅海燕醫師簽名:曹應202年02月27日15時57分醫師簽名:曹應坤22年02月27日22時52分剛查房患者自未再發室顫感氣促胸前區除顫處灼痛不適體格檢查:P:61次/分R:0次/BP:105/65Hg率61/分，心律不齊，可聞及早搏。現硝普鈉泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常，繼觀。醫師簽邁2年02月28日10時43分今日查房患者自未再發室顫頭昏胸前區除顫處灼痛不適格檢查:P:61次/分R:0次/BP:105/65Hg率62/分律不齊電解質示鉀3.74mmol/l鈉136.0mmol/l現硝普泵入抗心衰、多律失常鉀，今繼觀。醫師簽名:2年02月28日15時17分僅供個人學習參考查:P:75次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg，神清，雙肺可聞及少量濕啰音，心率75/分，心律不聞及早搏?，F治療在續，暫殊處理，繼觀。醫師簽名:劉杰妮22年02月28日18時12分結果回電解質示K3.45mmol/LNa133.4mmol/LP0.66mmol/L。繼續補鉀。名:曹應坤22年02月28日20時54分查:P:75次/分，R:20次/分，BP:90/65mmHg，神清，雙肺可聞及少量濕啰音，心率75/分，心律不聞及早搏?，F治療在續，暫殊處理，繼觀。醫師簽名:曹應坤22年02月29日10時12分今日查房，患者自訴未再發室顫，偶感氣促、頭昏，胸前區除顫處灼痛不適。體格檢:P:75次/R:20次/BP:100/65Hg神志清楚肺可聞及少量濕啰，心率75/分，心律不齊，可聞及早搏。結果回報：床旁胸片示慢支炎、肺部感染；心影增大（主動脈心型，建議進一步檢查。今復查電解質，余治療同前，。醫師簽名:曹應坤患者自未再發室顫感氣促頭昏胸前區除顫處灼痛不適體查:P:75次/分R:20次/分BP:90/65mmHg神清雙肺可聞及少量音心率75分心律不齊，可聞及早搏?，F治療在續，暫理，繼觀。醫師簽名:邁僅供個人學習參考012年02月29日22時28分患者病情穩定，自未再發室顫，能平臥，感氣促、頭昏，胸前區除顫處灼痛不適。體:P:73次/R:20次/BP:93/65mmHg神清雙肺可聞量濕啰音，心率75/分，心律不齊，可聞及早搏?，F治療在續，繼續予利多卡因抗心律失常治療，繼觀。醫師簽名:李慶軍22年03月01日10時05分上級醫師查房錄隨鐘利蘭副主任醫師查看患者，患者未再發室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區除顫處灼痛減輕。體格檢查:2次，R:20次/BP:0/65mHg神志清楚，雙肺可量濕啰音，心率2次分，心律齊，可聞及早搏。結果回報：電解質示K3.90mmolLa1384mo/Mg1.mmol/L鐘主任指示：1.患者自27晨3時以來未再發室顫利卡因已用3天2.患者氣促前好轉，3.繼續補鉀；余治療同前。密切關化。上級醫師簽名:醫師簽名:曹應坤202年03月01日14時27分患者病情穩定尚查:P:88次/BP:10/65mmHg，率88/。名:曹應坤22年03月01日17時16分化驗結果回報：電解質：血K4.4mmoll，血鈉139.9mmol/l醫師簽名:曹應坤僅供個人學習參考012年03月02日07時31分患者病情穩定。體查:P:75次/，R:20次分BP:5/6mmHg，神清，雙肺可聞及少量濕啰音，心率75/分，心律不齊，可聞及早搏?，F治療在續。醫師簽名:歐新鋒中間略22年03月03日16時57分化驗結果回報：電解質：血K4.2mmoll，血鈉140.9mmol/l醫師簽名:2年03月05日09時58分今日查房，患者訴未再發室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區除顫處灼痛減輕，已有結體格檢查:P:0次/，R:20次/分BP:100/70mmHg神志清楚雙肺可聞及少量濕啰音，心率0次/分，心律不齊，可聞及早搏者病情穩定，未再發室顫，要求暫停心電監護，改病危停病重，復查電解質，余治療續前觀。醫師簽名:2年03月06日09時58分今日查房，患者訴未再發室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區除顫處灼痛減輕，已有結體格檢查:P:0次/，R:20次/分BP:100/70mmHg神志清楚雙肺可聞及啰音，心率0次/分，心律不齊，可聞及早搏結果回報：電解質：血K4.14mmol/l鈉139.2mmol/l治療續前，繼觀。醫師簽名:曹應坤22年03月07日11時32分上級醫師查房錄隨羅海燕主任醫師查看患者，患者訴未再發室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區僅供個人學習參考除顫處灼痛減輕已有結痂體格檢查:P:80次/分R:20/分BP:100/70mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率0次/分，心律不齊，可聞及早搏。羅主任指示，患者未再發室顫，目前治療有效。患者應用利尿劑及福辛普利等藥物，密切監測患者電解質變化，以防電解質紊亂導致再次室顫發作。今復查電解質，心電圖，遵執，繼觀。上級醫師簽名:醫師簽名:曹應坤202年03月08日09時03分今日查房，患者訴未再發室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區除顫處灼痛減輕，已有結體格檢查:P:7次/，R:20次/分BP:120/74mmHg神志清楚雙肺可聞及啰音，心率7次/分，心律不齊，可聞及早搏結果回報：電解質全在正常范圍內，用螺內酯利尿治余治療無特殊，繼觀。醫師簽名:曹應坤22年03月09日11時02分今日查房，患者訴未再發室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區除顫處灼痛減輕，已有結痂，稍咳嗽咳。體格檢查:4次/，R:20次/分，BP:120/80mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率4次/分，心律不齊，可聞及早搏。今予以復查電解質、心電圖，加鹽酸溴己新化痰治療，囑其多食橙子等含鉀多的食物。余治療無特殊，繼觀。醫師簽名:曹應坤22年03月10日10時39分今日查房者再發室顫，活動后稍感氣促，無胸悶，無咳嗽痰惡心、嘔吐等其他不適。體格檢查:4次，R:20次/BP:2/80mHg神志清僅供個人學習參考楚，雙肺可量濕啰音，心率4次分，心律齊，可聞及早搏?；灲Y果回報：血K407mmo/血鈉137.9mmol/l今治療暫無特殊，繼觀。醫師簽名:曹應坤22年03月12日10時18分上級醫師查房錄今日查房者明顯氣促，無胸悶，無咳嗽、咳痰，無惡心、等不適。體格檢查:BP:0/4mmHg神志清楚，聞及少量濕啰音，心率0/分，心律不齊，可聞及早搏。化驗：血K3.0mmoll，血鈉143.5mmol/。羅主任指示：患者病情趨于穩定，服用福辛普利鈉片10mg/g已達12天，無特殊不適，今可加大其用量至20mg/觀醫師簽名:曹應坤22年03月15日11時19分隨羅海燕主任醫師查看患者，患者無明顯氣促，無胸悶，稍咳嗽、咳痰，一般情況可。體格檢查:0次/，R:20次，BP:118/70mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量音，心率0次/分，心律不齊，可聞及早搏。羅示：患者未再發室顫，目前治療有效?；颊邞美騽┘案Ｐ疗绽人幬?，密切監測患者電解質變化，以防質導致再次室顫發作。今復查電解質，余治療同遵繼觀。醫師簽名:2年03月18日13時44分上級醫師查房錄隨羅海燕主任醫師查看患者患者無明顯氣促無胸悶一般情況可體格檢查:P:73次/分R:20次/BP:108/0mmHg率73次南4級心衰規范用藥，注意將血鉀維持在4.0mmol左右，遵執，繼觀。僅供個人學習參考上級醫師簽名:醫師簽名:曹應坤中間略出院記錄入院時間:2012年02月23日09時29分出院時:2012年03月25日9分數:31天入院診斷:1.冠心病缺肌病型心臟擴大心房顫動心功能4級2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質增生入院時情況:患者老年男性，72歲，因胸悶、氣促10余年，加重2天入院。查體：T:36.7P:05次/分4次/BP:110/70mmHg唇發紺，頸靜脈怒張，雙側胸廓無畸形，呼吸運動對稱，雙肺可聞及少量濕羅音；心前區無隆起，心尖搏動點位于胸第6肋間鎖骨中線外腋前線處，心界向左下擴大，心率125次/分，心律絕對不齊，第一弱不等。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、腎區無叩痛，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無水腫。診療經過:入院后完善相關檢查，血常規無明顯異常；肝功能ALT45U/L、AST76U/LT