NCCN指南——結腸癌2020.V1結腸癌2020V1—2019.12.19NCCN指南——結腸癌2020.V12020.v1版相對于2019.v4版的更新要點一、總體修改1.參考文獻更新2.移除伊立替康+（西妥昔單抗或帕尼單抗）+維莫非尼的治療選項二、COL-11.檢查新增MMR/MSI檢測。（COL-2同樣修改）2.新增腳注e：見病理學檢測原則COL-B4of8三、COL-21.移除“考慮”二字。2.發現中新增：大塊淋巴結疾病四、COL-31.修改腳注o：復發高危因素有（除外MSI-H的疾病）：低分化組織學（排除MSI-H患者）...2.新增腳注v:沒有明確的數據說明II期疾病輔助治療的時長。五、COL-41.檢查：新增欄目：考慮MRI檢測可能切除的肝臟轉移病變六、COL-51.新增FOLFOXIRI，作為新輔助治療和結腸癌切除術后的治療方案。七、COL-61.新增腳注：生物治療僅作為在新輔助治療有良好反應的延續治療。（COL-11同樣修改）八、COL-101.手術切除后的治療選項廣泛修改。九、COL-111.初始治療中新增：·達拉非尼+曲美替尼+（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E陽性）·康奈非尼+（西妥昔單抗或帕尼單抗）±binimetinib（BRAFV600E陽性）2.新增腳注：對于腫瘤相關的感染的檢測和預防，見NCCN腫瘤相關感染的預防和治療指南NCCN指南——結腸癌2020.V1十、影像學原則COL-A1.新增第三個欄目：考慮MRI檢測可切除的肝臟轉移病灶十一、病理檢測原則COL-B2of81.新增欄目：近年來，腫瘤出芽已被確定為結腸癌的一個新的預后因素。最近，召開了一次關于腫瘤出芽報道的國際共識會議。腫瘤芽是指在浸潤性癌前進邊緣用HE染色法檢測到的單個細胞或一簇≤4細胞。芽的總數應該從是0.785mm2的熱點中的總數(在大多數顯微鏡下為20倍/使用一個轉換因子)。腫瘤芽分為三個等級：低等級(0-4個芽)、中等級(5-9個芽)和高等級(10個或10個以上芽)。最近使用該評分系統的兩項研究表明，腫瘤出芽是II期結腸癌的獨立預后因素。ASCO的II期結腸癌指南將腫瘤出芽指定為不利(高危)因素。一些研究表明，pT1結直腸癌(包括惡性息肉)中高級別的腫瘤出芽與淋巴結轉移的風險增加有關；然而，評估腫瘤出芽和分級的方法并不統一。十二、COL-B4of81.MSI或MMR檢測·修改第一個子欄目：MMR或MSI檢測推薦在所有新診斷的結腸癌患者中進行。見NCCN遺傳/家族高風險評估：直結腸·修改第五個子欄目：MSI檢測應當通過PCR或NGS檢測進行，后者在有轉移性疾病且需要確認RAS和BRAF基因型的情況下尤為適用?！ば薷淖詈笠粋€子欄目：在有明顯的家族遺傳背景時，在基于BRAFV600突變而排除生殖系篩查時要尤為小心。十三、COL-B5of81.此為新增頁面。十四、COL-C2of3手術原則1.轉化為可切除或可消融病灶的評估十五、進展或轉移并灶的全身治療1.新增腳注b：靶向治療的感染風險，檢測，預防見NCCN腫瘤相關感染的預防和治療2.新增腳注j：見NCCN免疫治療相關毒性的管理指南3.新增腳注k：如果疾病有反應，考慮在治療兩年后停藥檢查點抑制劑。4.新增腳注o:動脈導管化療，尤其是釔90微球選擇性內部放射治療，對于經過篩選的部分化療抵抗/復發的肝臟轉移患者，可以采用這種治療方法。見手術原則COL-C5.新增腳注v：對于BRAFV600E突變陽性的腫瘤的二線治療，有3期證據支持靶向治療比FOLFIRI有更好的治療效果。十六、COL-D1of131.對于適合強化治療的患者的初始中刪除下列方案：NCCN指南——結腸癌2020.V1·5-FU/四氫葉酸（灌注首選）±貝伐珠單抗·卡培他濱±貝伐珠單抗2.對于不適合強化治療的患者的初始治療中新增下列方案：·曲妥珠單抗+（帕妥珠單抗或拉帕替尼）（HER2擴增和RASWT）十七、COL-D2of131.增加鏈接至NCCN姑息治療指南十八、COL-D4of131.更新為“患者先前使用含有奧沙利鉑和伊立替康的方案”十九、COL-D5of131.新增下列治療方案·達拉非尼+tramentinib+（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E+）·康奈非尼+binimetinib+（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E+）二十、COL-D9of131.新增下列方案：·IROX+貝伐單抗貝伐單抗7.5mg/kgIV第一天每3周重復·靜推或靜注5-FU+貝伐單抗貝伐單抗5mg/kg第一天每兩周重復二十一、COL-D10of131.新增下列方案·伊立替康+貝伐單抗伊立替康180mg/kgIV第一天貝伐單抗5mg/kgIV第一天每兩周重復NCCN指南——結腸癌2020.V1或伊立替康300-350mg/m2IV第一天貝伐單抗7..5mg/kgIV第一天每三周重復·伊立替康+阿帕西普伊立替康180mg/m2IV第一天阿帕西普4mg/kgIV第一天每兩周重復二十二、COL-D11of131.在納武單抗+易普利姆瑪下新增納武單抗480mgIV每四周二十三、COL-E放療原則1.更名為放療和放化療原則2.一般原則·第一個欄目修改：對于最初不能切除或上不能手術的非轉移性T4結腸癌，可以考慮新輔助放射治療加氟嘧啶為基礎的化療，以提高可切除性。·新增下列方案：?靜脈滴注5-FU+RT在放療期間5-FU225mg/m2 IV超過24h 5天/7天每周?卡培他濱+RT在放療期間卡培他濱825mg/m2口服一天兩次每周五天?靜推5-FU/LV+RT在放療第1周和第5周，5-FU400mg/m2靜脈推注+亞葉酸鈣20mg/m2靜脈推注×4天3.治療信息·新增最后一個欄目：對于T4疾病浸潤到固定組織的疾病，術后考慮進行放療。二十四、COL-G輔助治療原則1.新增最后一個欄目：目前還沒有關于含有奧沙利鉑的方案在II期疾病輔助治療中的持續時間的確切數據。IDEA合作中對高危II期患者的綜合分析顯示，與6個月的輔助治療相比，3個月的治療未顯示出明顯劣勢。與III期相似，CAPEOX治療3個月和6個月之間的DFS差異不大(且無統計學意義)。與6個NCCN指南——結腸癌2020.V1月相比，3個月的3-5級毒性明顯減少。2019.v4版相對于2019.v3版的更新要點一、MS-11.討論部分更新。2019.v3版相對于2019.v2版的更新要點一、總體修改1.在貝伐單抗下新增腳注：一種FDA批準的生物類似物可以用來代替貝伐單抗。2.在曲妥珠單抗下新增腳注：一種FDA批準的生物類似物可以用來代替曲妥珠單抗。二、COL-11.新增小腸腺瘤的鏈接三、COL-41.檢查：第五個欄目修改：明確腫瘤的基因狀態，包括RAS，BRAF突變和HER2擴增（可分開檢測也可在NGS中一起檢測）2.更新腳注t：如果已知RAS/RAF突變，不必再做HER2檢測。NGS檢測可以檢測出少見的有意義的突變和融合基因。四、COL-91.移除腳注t：檢測應當包括NTRK融合基因。2.修改腳注ff：明確腫瘤基因狀態，包括RAS和BRAF突變，HER2擴增（分開檢測或在NGS中一起檢測）。如果已知RAS/RAF突變，不必再做HER2檢測。明確腫瘤MMR或MSI狀態（如果之前未做過）見病理學原則COL-B4/5.NGS檢測可以檢測出少見的突變和融合基因。五、COL-D1.曲妥珠單抗+帕妥珠單抗或拉帕替尼（用于HER2擴增和RASWT）現在為2A類推薦。六、COL-D9of131.FOLFOXIRI劑量方案更新：5-Fu七、COL-D11of131.更新參考文獻

1200mg/m2/d×2

天持續靜脈輸注（總量

2400mg/m2，輸注48小時），第1天開始；每2周重復。NCCN指南——結腸癌2020.V12019.v2版相對于2019.v1版的更新要點一、COL-D晚期或轉移疾病的全身治療1.新增下列治療方案·曲妥珠單抗+帕妥珠單抗或拉帕替尼（HER2擴增以及RASWT）二、COL-D11of131.對應的增加劑量方案·曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（HER-2擴增和RASWT）曲妥珠單抗8mg/kgIV第一周期的D1使用負荷劑量之后每21天6mg/kgIV帕妥珠單抗840mgIV第一周期的D1使用負荷劑量之后每21天420mg·曲妥珠單抗+拉帕替尼（HER-2擴增和RASWT）曲妥珠單抗4mg/kgIV第一周期的D1使用負荷劑量之后2mg/kgIV每周一次拉帕替尼1000mgPO每天一次2019.v1版相對于2018.v3版的更新內容包括：一、整體修改1.在出現KRAS和NRAS檢測的地方，添加將BRAFWT作為治療的指征。二、COL-11.破碎標本或切除無法評估或伴較差組織學特征之后增加檢查：“考慮腹部/盆腔MRI；血常規，生化，CEA，胸/腹/盆腔CT；PET/CT不作推薦”三、COL-21.對于可切除的結腸癌（沒有遠處轉移的）新增：對合適的病人討論保留生育的可能性和風險。2.局部不可切除和不適宜及治療患者在手術±IORT后新增箭頭指向輔助治療四、COL-3NCCN指南——結腸癌2020.V11.將T4，N0，M0（MSI-H或dMMR）和Tis；T1-2，N0，M0分為一組。2.將T4，N0，M0（MSS或pMMR）和T3，N0，M0有高復發風險因素者分為一組。五、COL-41.新增腳注t：檢查應該包括NTRK基因融合。（COL-9同樣修改）六、COL-61.僅有肝臟或肺臟轉移且不可切除◆新增下列治療方案：FOLFOXIRI±帕尼單抗或西妥昔單抗（FOLFOXIRI聯合應用為2B）（僅應用于KRAS/NRAS/BRAF野生型和左側腫瘤）2.移除腳注：BRAFV660E突變會導致帕尼單抗或西妥昔單抗不能產生療效。七、COL-81.為了表述清楚：手術后1年時結腸鏡檢。八、COL-B3of5免疫組化對于前哨淋巴結和微轉移的探查1.前哨淋巴結和免疫組化微衛星檢測◆第一個欄目修改：前哨淋巴結檢出后可以進行更詳細的組織學和/或免疫組化檢查以明確是否存在轉移癌。免疫組化發現的單個腫瘤細胞或多個層面HE染色和/或腫瘤細胞團塊＜0.2mm被稱為孤立的腫瘤細胞（pN0）。有文獻報道對其進行多切片HE染色和/或IHC染色檢查CK陽性的細胞是更詳細的方法之一37-39。第八版AJCC癌癥分期手冊提出：遠處微轉移定義為10到20個的直徑≥0.2mm癌細胞的細胞簇，且建議這些遠處微轉移應當被當作標準的陽性結節。但有學者對此提出挑戰：一些學者認為大小不應該影響轉移癌的診斷，他們認為那些具有生長證據（例如腺體樣分化、淋巴竇擴張或者間質反應）的腫瘤灶，不論大小如何，皆應診斷為淋巴結轉移。第8版AJCC癌癥分期手冊將微轉移塊定義為直徑≥0.2mm的腫瘤細胞團塊或者一簇數量為10-20個的腫瘤細胞，而且推薦將這些微轉移灶當做標準的陽性淋巴結來進行處理（pN+）?！裟壳皯们吧诹馨徒Y以及僅用IHC檢測癌細胞的方法仍屬研究性質，其結果用于臨床決策時應十分謹慎。有一些研究證明在II期結腸癌中，IHC發現角蛋白陽性細胞者預后較差。但是其他的研究并沒有發現這一預后差異。在某些研究中，把當下定義為孤立的腫瘤細胞認為是微轉移灶。九、COL-B4of51.KRAS，NRAS和BRAF突變檢測◆第一個欄目修改：所有伴有轉移性結直腸癌的患者應該進行RAS（KRAS和NRAS）和BRAF突變基因型的檢測，可以獨立的進行檢測，也可以包括在NGS（next-generationsequencing）中一起進行。2.微衛星不穩定（MSI）或錯配修復（MMR）檢測NCCN指南——結腸癌2020.V1◆第二個欄目修改：在MLH1缺失中存在BRAFV600E突變在絕大多數情況下會排除Lynch綜合征的診斷。但是大約有1%的有BRAFV600E突變（而且缺失MLH-1）的腫瘤是Lynch綜合征。在BRAFV600E突變的者中，有明顯家族史的病例，應該謹慎地進行胚系突變篩查來排除林奇綜合征?！粜略龅诹鶄€欄目：免疫組化指的是對四種在Lynch綜合征時突變的錯配修復基因（MLH1，MSH2，MSH6和PMS2）的蛋白進行染色。正常的免疫組化結果是指四種MMR蛋白都正常的表達。缺少一種或以上的蛋白為異?；蜿栃缘拿庖呓M化。應當注意的是，當免疫組化報道為陽性的時候，指的是錯配修復蛋白的缺失，而不是指的錯配修復蛋白的存在。注意：正常指蛋白染色為正常，異常為蛋白染色的缺失。當免疫組化提示缺失任何一種MMR基因表達時，提示進行進一步的基因檢測（對表達缺失的基因進行突變檢測）。異常的MLH1后應該進行BRAFV600E突變檢測。BRAFV600E突變的發生率與散發性癌癥一致。然而，約有1％的MLH-1缺失的林奇綜合征患者可表達BRAFV600E突變。十、COL-B5of51.新增參考文獻十一、COL-C1of31.必須滿足下列調節才考慮微創手術◆移除欄目：非局部晚期腫瘤◆第二個欄目修改：在局部晚期、急性腸梗阻或者穿孔時不建議使用微創方法。十二、COL-D2of121.將下列方案加入到后續治療中：達拉非尼+tramentinib+（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E突變陽性）康奈非尼+binimetinib＋（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E突變陽性）十三、COL-D3of121.為KRAS/NRAS/BRAFWT的腫瘤，添加FOLFOX+西妥昔單抗+帕尼單抗十四、COL-D6of121.如果患者因進展以外的原因(如累積毒性、選擇性治療中斷、患者偏好)而停止治療，則在病情進展時可選擇再次使用原方案。十五、COL-D9of121.新增劑量方案◆伊立替康+帕尼單抗（僅KRAS/NRAS/BRAF野生型）帕尼單抗6mg/kgIV60min，每兩周一次◆伊立替康+雷莫蘆單抗NCCN指南——結腸癌2020.V1雷莫蘆單抗8mg/kgIV60min，每兩周一次◆納武單抗480mgIV每四周一次十六、COL-D10of121.增加下列的劑量方案◆達拉菲尼+曲美替尼+西妥昔單抗（用于BRAFV600E突變陽性的腫瘤）達拉菲尼150mgPO每天兩次曲美替尼2mgPO每天一次西妥昔單抗 400mg/m2，以后每周250mg/m2◆達拉菲尼+曲美替尼+帕尼單抗（用于BRAFV600E突變陽性的腫瘤）達拉菲尼150mgPO每天兩次曲美替尼2mgPO每天一次帕尼單抗 6mg/m2靜脈輸注，每兩周一次◆康奈非尼+比美替尼+西妥昔單抗（用于BRAFV600E突變陽性的腫瘤）康奈非尼300mgPO每天一次比美替尼45mgPO每天兩次西妥昔單抗 400mg/m2，以后每周250mg/m2◆康奈非尼+比美替尼+帕尼單抗（用于BRAFV600E突變陽性的腫瘤）康奈非尼300mgPO每天一次比美替尼45mgPO每天兩次帕尼單抗 6mg/m2 靜脈輸注，每兩周一次◆拉羅替尼（用于NTRK基因融合突變的腫瘤）拉羅替尼100mgPO每天兩次十七、COL-E1.治療信息◆第一個欄目修改：如果考慮進行放療，那么就應當常規使用適形外照射，而IMRT/SBRT應當在特殊的臨床情況下使用，比如之前進行過放療病人復發的再次治療，特殊解剖位置的治療，IMRT可以向目標區域照射推薦的劑量同時降低周圍組織的照射劑量。NCCN指南——結腸癌2020.V1十八、COL-H1of21.疾病或治療引起的晚期或長期后遺癥的管理·奧沙利鉑引起的神經損害?去除冰敷的非藥物治療方式?不推薦使用普瑞巴林或加巴噴丁2018.v3版較2018.v2版本的更新內容一、COL-111.不可切除的異時性轉移·先前的12個月內使用了FOLFOX或CAPEOX輔助化療增加下列化療方案：納武單抗+易普利姆瑪（僅dMMR/MSI-H）二、COL-D1of101.初始治療；患者不適合強化治療·增加下列化療方案：納武單抗+易普利姆瑪（僅dMMR/MSI-H）三、COL-D2of101.后續治療（COL-D3,4,5of10同樣修改）·增加下列化療方案：納武單抗+易普利姆瑪（僅dMMR/MSI-H）·新增腳注***如果之前沒有使用過細胞周期檢查點抑制劑四、COL-D6of101.新增8：這些療法是經過FDA批準的用來治療在經過氟嘧啶，奧沙利鉑，伊立替康治療之后仍進展的結直腸腫瘤。然而有一些接受臨床試驗的患者并未先接受上述的三種系統治療。37%的病人接受了納武單抗單藥治療，24%的病人接受了易普利姆瑪/納武單抗聯合作為一線和二線治療方法，有28%和31%的病人沒有接受先過上述三種系統治療就接受了納武單抗或易普利姆瑪/納武單抗的治療。五、COL-D9of101.新增化療方案：納武單抗3mg/kg（靜脈滴入30min）和易普利姆瑪1mg/kg（靜脈滴入30min）每三周一次，共四次，之后納武單抗3mg/kg或納武單抗240mg靜脈輸入，每兩周一次。2.新增參考文獻NCCN指南——結腸癌2020.V12018.V2版較2018.V1版更新內容一、COL-2檢查增加“考慮腹部/盆腔MRI”的選項增加腳注i：“考慮使用MRI來幫助鑒別直腸癌和大腸癌（如低位乙狀結腸腫瘤）。在MRI中，直腸位于骶骨岬和聯合上緣聯線的下方。”二、COL-A1.增加子欄目：“慮使用MRI來幫助鑒別直腸癌和大腸癌（如低位乙狀結腸腫瘤）。在MRI中，直腸位于骶骨岬和聯合上緣聯線的下方?！比?、COL-D9of101.瑞格菲尼用法修改：“瑞戈非尼160mg每天口服1次，第1-21天,每28天重復;或第一周期瑞格菲尼50mg每天口服1次第1-7天，然后120mg每天口服1次第8-14天，然后160mg每天口服1次第15-21天，后來的周期瑞格菲尼160mg每天口服1次第1-21天。四、COL-D10of101.增加新的參考文獻。2018.V1版較2017.V2版更新內容一、總體：·刪除“FLOX”方案·刪除每頁提到的臨床試驗，將其添加到腳注二、COL-2·檢查第一條添加：“活檢”第六條：添加“可進行腸造口術來進行術前定位和教學”。NCCN指南——結腸癌2020.V1·治療對于局部不可切除或醫學上不可手術，添加：“對可切除病灶進行再次評估”將以下腳注：移動到影像學檢驗原則：“·CT伴靜脈注射或口服對比劑。考慮腹部/盆腔MRI伴MRI對比+非對比胸部CT若腹部/盆腔CT不充分或患者有靜脈注射CT檢查禁忌癥?！PET/CT檢查并不能替代增強CT掃描。PET/CT檢查僅適用于增強CT發現可疑結節時或有靜脈注射禁忌癥進行評估”新增腳注：“L對于老年癌癥患者的可選擇性護理參看《NCCN老年腫瘤患者護理指南》”三、COL-3·將III期結腸癌按照危險度進行分類指導治療。新增：“T1-3，N1(III期低危)、T4。N1-2；任何T，N2(III期高危)”·新增腳注：“w對于T1-3，N1(III期低危)患者而言，使用3個月還是6個月的CAPEOX，患者的無進展生存期無明顯差異。使用3個月還是6個月的FOLFOX目前尚無數據。對于T4，N1-2；任何T，N2(III期高危)患者而言，使用3個月的FOLFOX較6個月，患者的無進展生存期延長。使用3個月還是個月的CAPEOX目前尚無數據。對于這兩種方案而言，3+以上的神經毒性發率，使用3個月藥物的患者較6個月會較低?！彼?、COL-4·檢查5條：“·明確腫瘤RAS（KRAS和NRAS）和BRAF基因分期”8條：“部分手術潛在可治愈M1分期患者考慮PET/CT（顱底到大腿中部）”五、COL-11·治療新增：“伊立替康+（西妥昔單抗或帕尼單抗）+vemurafenib（BRAF突變陽性）”·腳注：“FfBRAFV660E突變會導致帕尼單抗或西妥昔單抗的療效不同，除非給以BRAF抑制劑”六、COL-A·新增影像學檢查原則七、COL-B3/5·免疫組化對于前哨淋巴結和微轉移的探查“盡管第七版AJCC癌癥分期手冊將小于0.2mm的腫瘤細胞簇視為游離的腫瘤細胞（ITC），為pN0而非轉移性癌，但有學者對此提出挑戰；一些學者認為大小不該影響轉移性癌的診斷，他們認為那些具有生長證據（例如腺體樣分化、淋巴竇擴張或者間質反應）的腫瘤灶，不論大小如何，皆應診斷為淋巴結轉移?！毙薷臑椋骸暗诎税鍭JCC癌癥分期手冊將10-20個腫瘤細胞團塊或≥0.2mm的結節定義為微轉移病灶，并且推薦微轉移病灶應該被認為是陽性淋巴結轉移。”八、COL-B4/5NCCN指南——結腸癌2020.V1·KRAS，NRAS，和BRAF檢測第一條修改為“所有伴有轉移性結直腸癌的患者應該進行RAS（KRAS和NRAS）和BRAF突變基因型的檢測。伴有任何已知KRAS突變（2，3，4外顯子）NRAS突變（2，3，4外顯子）的患者不應該給予西妥昔單抗或帕尼單抗的治療。BRAFV600E突變導致對于帕尼單抗或西妥昔單抗的反應非常不一樣，除非伴有BRAF阻滯劑·微衛星不穩定（MSI）和錯配修復（MMR）的檢測第五條加入：對于MSI的檢測應在有可用的DGS板情況下完成，特別對于伴有轉移性疾病需要RAS和BRAF基因型的情況下?！つ_注*修改為“MMR的免疫組化和MSI的DNA分析是不同的分析方法但導致同樣的生物學影響”九、COL-D2/10·后續治療下列方案被加入：伊立替康+（西妥昔單抗或帕尼單抗（維克替比））+維羅非尼（BRAFV600E突變陽性）。同樣加入COL-D3/10，4/10，5/10十、COL-D6/10·腳注4修改為：BRAFV600E突變導致對于帕尼單抗或西妥昔單抗的反應非常不一樣，除非伴有BRAF阻滯劑十一、REC-D9/10加入方案·伊立替康+西妥昔單抗+維羅非尼（BRAFV600E突變陽性）伊立替康180mg/m2IV每14天西妥昔單抗500mg/m2IV每14天維羅非尼960mgPO每天兩次（加入REC-E10/10）·伊立替康+帕尼單抗+維羅非尼（BRAFV600E突變陽性）伊立替康180mg/m2IV每14天帕尼單抗6mg/kgIV每14天維羅非尼960mgPO每天兩次派姆單抗200mgIV每3周十二、COL-E·檢查新增第四條：“4）對于IMRT和SBRT治療的患者應該常規進行IGRT伴KV影像檢查和cone-beamCT檢查”NCCN指南——結腸癌2020.V1·刪除：“貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、伊立替康、阿柏西普、雷莫蘆單抗、瑞格菲尼、三氟胸苷+地匹福林、納武單抗、帕姆單抗不應該用于II期或III期患者的輔助化療，除非是臨床試驗”十三、COL-H1/2·監測原則：新增“對于疾病導致的問題、疼痛、勞累、性功能障礙見《NCCN生存指南》”·新增：“造瘺術的管理：考慮加入造瘺小組或向專業人士進行咨詢（如造瘺術護士）并篩查機體疾病變化包括了體能的變化”·奧沙利鉑引起的神經損害新增：“考慮非藥物治療：如熱敷、針灸、冷敷等”·刪除：“乏力：鼓勵身體活動，以及能量支持管理”·刪除癌癥篩查推薦·生活方式和健康指南：新增“·應當依據每個國家針對所有年齡和性別傾向性腫瘤的預防性健康篩查指南進行”·修改：“考慮每日低服用阿司匹林”·修改：“限制或戒掉酒精飲料，不超過1杯/女性，不超過2杯/男性”十四、ST-1·依據AJCC第八版內容修改了TNM分期2017.V2版較2017.V1版更新要點一、col-1腳注“小腸和闌尾的腺癌可依NCCN結腸癌指南進行全身治療。腹膜間皮瘤或胸膜外間皮瘤可依據NCCN惡性胸膜間皮瘤指南進行全身治療”移入算法。二、Col-3刪除腳注：“l對于有結腸、直腸癌病史的患者均推薦MMR/MSI檢查。II期結腸癌和MSI-H/dMMR的患者將有良好的診斷效果且并不適宜5-FU輔助治療。見COL-A——對于Lynch綜合征進行MMR/MSI檢查”和“貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、伊立替康、阿柏西普、雷莫蘆單抗、瑞戈非尼、曲氟尿苷+地匹福林、納武單抗、哌姆單抗不應該用于II或III期結腸癌臨床試驗外輔助治療藥物?！比?、Col-4刪除腳注：“xJAMA2014；311:1863-1869”四、Col-5NCCN指南——結腸癌2020.V1刪除腳注：“bb這些藥物安全性和療效的主要數據歐洲已經進行的更新。標準計量為：卡培他濱起始劑量為1000mg/m2，每天2次，共14天。每21天循環一次。有證據顯示北美患者較歐洲患者適用卡培他濱時，藥物毒副作用更大，因而需要較低計量的卡培他濱。但使用較低計量卡培他濱的CAPEOX方案尚未進行大規模臨床試驗?！蔽?、Col-6·刪除腳注”dd”的第一句話：“聯合5-FU為基礎的藥物，術前或術后使用貝伐單抗的安全性尚未被證實，”·修改腳注：“有證據顯示帕尼單抗或西妥昔單抗對于BRAFV600E突變患者有效。單藥治療或聯合細胞毒性藥物化療，療效差別明顯”·新增腳注：“專家認為左半結腸是從脾區到直腸。有證據顯示腫瘤定位于右半結腸（肝區到盲腸）的患者，西妥昔單抗和帕尼單抗作為轉移癌的一線藥物治療無效。針對原發腫瘤定位于橫結腸（從肝區到脾區）的治療，目前尚無數據”六、Col-8刪除腳注：“HhJ.Clin。Oncol2013Dec10；31（35）：4465-4470”和“ll對于高位復發（如：淋巴或血管轉移；低分化腫瘤）的患者，CT掃描是有益的”七、Col-10刪除腳注：“oo目前僅有部分數據支持”八、Col-c1/10“5-FU/四氫葉酸”后新增（灌注首選）九、Col-c6/10、col-c7/10修改了腳注2017.V1版較2016.V2版更新要點一、MS-1討論部分根據臨床證據進行更新二、COL-21、可切除的結腸癌的術前檢查，第五項由上一版的“PET/CT不做常規推薦”，更改為“PET/CT不做推薦”。2、對于T4b期，考慮新輔助化療，由上一版的“考慮新輔助化療”，更改為“考慮新輔助FOLFOX或CAPEOX化療”。3、對于局部不可切除或身體情況不能耐受手術的，由上一版的“見進展期或轉移疾病的化療±放療”，更改為“見系統治療；或持續靜滴5-Fu/放療（優選）或卡培他濱/放療（優選）或靜滴5-Fu/LV/放療”4、增加腳注“K”：靜滴5-Fu/LV/放療是對于不能耐受卡培他濱或持續靜滴5-Fu患者的替代方案。NCCN指南——結腸癌2020.V1三、COL-4腳注“w”對于胸部/腹部/盆腔CT的要求，由上一版的“應使用增強CT，如果CT不能確定考慮增強MRI”，更改為“應使用增強CT。如果CT不能確定考慮增強MRI。如果患者不能接受增強，可以考慮PET/CT”腳注“y”對于轉移時局部腸管切除的指征，由上一版的“當存在即將出現梗阻或明顯出血的可能，可以考慮結腸切除”，更改為“當存在即將出現梗阻、明顯出血，穿孔或其他明顯腫瘤相關癥狀的可能，可以考慮結腸切除”四、COL-5對于可同期切除的肝/肺轉移的治療治療新輔助化療中，FOLFOX和CAPEOX方案為（優選）FOLFIRI方案為2B類推薦在可同期切除肝/肺轉移的輔助治療中，去除所有靶向藥物的使用（貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗）。輔助治療FLOX、卡培他濱、5-Fu/LV增加作為候選方案對于新輔助治療后切除完畢者，上一版的治療方案為“考慮觀察或短療程化療”，更改為與術前沒有新輔助治療直接切除完畢者一樣，必須進行術后輔助治療。把輔助治療時間推薦與術前輔助治療總計6個月更改位置到輔助治療內容中。腳注“aa”，上一版為“轉移病灶的切除優于局部射頻消融（例如，影像引導的射頻消融或立體定向放療）。但是，這些局部治療技術可以考慮對于肝臟的單發病灶使用”，更改為“轉移病灶的切除優于局部射頻消融（例如，影像引導的射頻消融或立體定向放療）。但是，這些局部治療技術可以考慮對于肝臟和肺臟的單發病灶使用”隨訪移到COL-8頁面五、COL-6對于不可切除肝/肺轉移系統治療，上一版為“FOLFIRI或FOLFOX或CapeOX±貝伐單抗或FOLFIRI或FOLFOX±帕尼單抗或西妥昔單抗[KRAS/NRAS野生型]或FOLFOXIRI±貝伐單抗”，更改為“FOLFIRI或FOLFOX或CapeOX±貝伐單抗或FOLFIRI或FOLFOX±帕尼單抗或西妥昔單抗[KRAS/NRAS野生型并且是左半結腸癌]或FOLFOXIRI±貝伐單抗”。局部切除的指征，從上一版的“當存在即將出現梗阻或明顯出血的可能，可以考慮結腸切除”，更改為“當存在即將出現梗阻、明顯出血，穿孔或其他明顯腫瘤相關癥狀的可能，可以考慮結腸切除”對于經轉化治療后切除原發灶及轉移灶以后的治療，上一版為“積極化療或考慮觀察或短程化療”，更改為“系統治療±生物治療（2B類推薦）或考慮觀NCCN指南——結腸癌2020.V1察或短程化療（圍手術期總化療時間為6個月）”隨訪部分移至COL-8六、COL-7對于同期腹部/腹膜轉移腳注gg，上一版為“創傷性減瘤術和/或腹腔內化療并不被推薦，除非是加入了臨床試驗。如果可以獲得R0切除，孤立腹腔病灶的外科切除可以在有經驗的醫療中心考慮”，更改為“對于有限的腹腔內轉移可以獲得R0切除者，完全的減少細胞手術和/或腹腔內化療在有經驗的醫療中心可以考慮”七、COL-8本頁為將I至IV期的隨訪單獨列出的一頁，上一版本沒有該頁。II-III期中，第五條上一版為“PET/CT不做常規推薦”，更改為“PET/CT不做推薦”八、COL-10對于可切除的轉移灶對于術前新輔助化療：對于之前沒有化療過的，應先行化療，化療方案中的FLOX方案或卡培他濱或5-Fu/LV方案推薦等級由上一版的2A級，更改為2B級對于之前有過化療的患者，可以切除或者新輔助化療，化療部分由上一版的“新輔助化療（2-3個月）（見COL-C）”，更改為“新輔助化療（2-3個月）（FOLFOX[推薦]或CAPEOX[推薦]或FLOX或卡培他濱或5-Fu/LV）”對于術后輔助化療對于切除之前化療過的患者，如果新輔助化療中病變沒有增長，切除之后除了繼續化療的選擇之外，本次版本加入“觀察”選擇。對于切除之前化療過的患者，如果新輔助化療中病變沒有增長，切除之后上一版為“積極化療或觀察”，更改為“系統治療±生物治療（生物治療為2B類推薦）或觀察”7.3治療后的隨訪，見COL-87.4增加腳注“oo”：對于生物治療，僅有有限的證據支持。九、COL-11隨訪出現不能切除的轉移經轉化治療并切除后，由上一版的“積極化療或觀察”，更改為“系統治療±生物治療（生物治療為2B類推薦）或觀察”對于之前12個月有過FOLFOX/CAPEOX化療的，較上一版加入選擇“對于dMMR或者MSI-H的患者，那武單抗和派姆單抗可以對適合的患者應用”隨訪移至COL-8十、COL-A1/5病理原則惡性息肉的內鏡下切除，第三條上一版為“預后不良的組織學特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，或者切緣陽性。切緣陽性的定義見上述”。更改為“預后不良的組織學特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，或者切緣陽性。切緣陽性的定義見上述。在一些研究中，腫瘤出芽顯示出不良NCCN指南——結腸癌2020.V1的組織學特征，伴有不良預后，所以提示對于腫瘤出芽僅行內鏡切除是不充分的”病理分期應該報告的內容，第四條上一版為“近端，遠端，以及周圍（放射狀四周）邊緣的情況”，更改為“近端，遠端，周圍（放射狀四周），以及腸系膜邊緣的情況”病理分期應該報告的內容，第七條上一版為“淋巴結外的腫瘤侵犯”，更改為“腫瘤侵犯”十一、COL-A3/5淋巴結評估，第一句由上一版的“AJCC和CAP推薦檢查至少12個淋巴結以準確評估早期結直腸腫瘤”，更改為“AJCC和CAP推薦檢查至少12個淋巴結以準確評估結腸癌分期”十二、COL-A4/5微衛星不穩定（MSI）和錯配修復（MMR）檢測第一條，由上一版的“林奇綜合癥腫瘤篩查（例如MMR的免疫組化或MSI的PCR）應該對于所有≤70歲或者>70歲但符合Bethesda指南的結直腸癌患者執行”，更改為“所有結腸或直腸癌病史者均應行常規的MMR或MSI檢查，以鑒定林奇綜合癥”第三條，由上一版的“MMR和MSI檢查應該對于所有的Ⅱ期患者執行，因為Ⅱ期MSI-H患者有著較好預后并且不能從5-Fu輔助治療中獲益”，更改為“Ⅱ期MSI-H患者有著較好預后并且不能從5-Fu輔助治療中獲益”第四條，取消上一版的“MMR或MSi檢查應對于所有轉移性直腸癌患者執行”，更改為“MMR或MSI檢查應該只能在CLIA認證的實驗室執行”十三、COL-B1/3外科治療的原則對于腔鏡手術原則，上一版題目為“腔鏡輔助結腸切除考慮基于以下原則”，更改為“微創方法考慮基于以下原則”。十四、COL-B2/31、肝臟，第七條由上一版的“一些機構對于高度選擇的化療抵抗/難治性，沒有明顯系統性疾病患者的肝臟主要轉移灶，使用動脈導管栓塞治療（3類推薦）”，更改為“動脈導管治療，特別是釔90微球動脈選擇性內放療，是對于化療抵抗/難治性患者的主要肝臟轉移灶的一個治療選擇”2、肝臟/肺臟，第八條取消對于適形外放射的三類推薦3、肺臟，增加了第五條“消融技術可以考慮單獨或聯合切除使用。所有肺臟原位病灶均應考慮消融或切除”十五、COL-C將題目中“對于進展或轉移的化療”改為“對于進展或轉移的系統治療”布局上，將初始治療之后加入了“進展”，依據是否進展進入不同的頁面。COL-C1/10頁面僅顯示出一線方案對于不適宜深度化療的患者，增加“nivolumab（那武單抗）和pembrolizumab可用于dMMR或MSI-H的患者”十六、COL-C1/10初始治療中，西妥昔單抗和帕尼單抗只用于“左半結腸癌”。十七、COL-C2/10NCCN指南——結腸癌2020.V1這是新版指南化療格局更改后的一部分，把適宜深度化療經過以奧沙利鉑為基礎不含伊利替康的化療后進展的處理單獨列出一頁。十八、COL-C3/10這是新版指南化療格局更改后的一部分，把適宜深度化療經過以伊利替康為基礎不含奧沙利鉑的化療后進展的處理單獨列出一頁。十九、COL4/10這是新版指南化療格局更改后的一部分，把適宜深度化療經過以FOLFOXIRI化療后進展的處理單獨列出一頁。二十、COL5/10這是新版指南化療格局更改后的一部分，把適宜深度化療經過以5-Fu化療而不含奧沙利鉑或伊利替康化療后進展的處理單獨列出一頁。二十一、COL6/10對于化療的注意事項第二條上一版為“增強CT和MRI應該用于監測治療進展。PET/CT不該使用”，更改為“胸部/腹部/盆腔增強CT或胸部CT和腹部/盆腔增強MRI應該用于監測治療進展。PET/CT不應該使用”第九條為新加入“有優勢的證據表面，西妥昔或帕尼單抗用于原發腫瘤病灶在右半結腸的初始治療是缺乏活性的”第十七條，在上一版為第十三條“西妥昔單抗顯示出可以與伊利替康為基礎的化療合用，或者單用于不能耐受伊利替康化療的患者”，更改為“西妥昔或帕尼單抗推薦與伊利替康為基礎的化療合用，或者單用于不能耐受伊利替康化療的患者”第二十條，在上一把為第十七條“瑞格菲尼或lonsurf可以用于所有可行方案進展的患者（例如…..）”，更改為“瑞格菲尼或lonsurf可以用于所有可行方案進展的患者”二十二、COL-7/10具體的化療方案1、加入mFOLFOX7方案：奧沙利鉑130mg/m2IVd1LV400mg/m2IVd15-Fu1200mg/m2/d1-2（總劑量2400mg/m2，46-48小時）持續IV周重復2、對于CAPEOX方案，取消奧沙利鉑使用超過2小時限制。將卡培他濱劑量由上一版“850-1000mg/m2”，更改為“1000mg/m2”。這里卡培他濱的劑量是歐洲的標準劑量，北美人應使用較小劑量。3、腳注4，將上一版的“CapeOx中以低計量卡培他濱的效果在大規模隨機試驗中還沒有被確定”取消。二十三、COL-9/10增加了Pembrolizumab（派姆單抗）和Nivolumab（那武單抗）的劑量：NCCN指南——結腸癌2020.V1Pembrolizumab：2mg/Kg，3周重復Nivolumab：3mg/kg，2周重復；或240mgIV，2周重復。二十四、10/10增加了4、30、31參考文獻，更新了18參考文獻二十五、COL-D放療的原則1、第二條，加入第三點：大腸、胃和肝臟是放療重要的結構，應該用DVH評估。2、加入第四條：與5-Fu為基礎的聯合新輔助放療可以考慮用于初始不可切除的無轉移結腸癌，以轉化為可切除。3、第五條，將上一版中的一段“與5-Fu為基礎的聯合新輔助放療可以考慮用于初始不可切除的無轉移T結腸癌，以轉化為可切除”單列為第四條。同時，由上一版的“術中放療（IORT），如果可能執行，應該考慮對于邊緣陽性或者距離非常近的病例使用，作為輔助治療的方法，特別是對于T4或復發的情況。如果IORT不可執行，10-20Gy腸內后裝放療和/或短距離放療應該在手術后化療前盡早執行”，更改為“術中放療（IORT），如果可能執行，可以考慮對于邊緣陽性或者距離非常近的病例使用，作為輔助治療的方法，特別是對于T4或者復發的情況。如果IORT不可執行，10-20Gy腸內后裝放療和/或短距離放療應該在手術后化療前盡早執行”。也就是說，降低了術中放療的必須性。4、第六條，由上一版的“一些機構對于高度選擇的化療抵抗/難治性，沒有明顯系統性疾病患者的肝臟主要轉移灶，使用動脈導管栓塞治療（3類推薦）”，更改為“動脈導管治療，特別是釔90微球動脈選擇性內放療，是對于化療抵抗/難治性患者的主要肝臟轉移灶的一個治療選擇”5、第七條，上一版“在有限數量的肝或肺轉移患者，放療可以在某些高度選擇的病例或在臨床試驗中使用。放療不應用于可切除的病灶。放療應該使用高度適形的方法，包括三維適形治療，IMRT（適型調強放療），或SBRT（立體定向放療）（三類推薦）”，更改為“在有限數量的肝或肺轉移患者，對于轉移部位的放療可以在某些高度選擇的病例或在臨床試驗中使用。放療不應用于可切除的病灶。放療應該使用高度適形的方法，包括三維適形治療，IMRT（適型調強放療），或SBRT（立體定向放療）”，取消了三類推薦。二十六、COL-E1、第一條，由上一版的“林奇綜合癥腫瘤篩查（例如MMR的免疫組化或MSI的PCR）應該對于所有≤70歲或者>70歲但符合Bethesda指南的結直腸癌患者執行”，更改為“所有結腸或直腸癌病史者均應行常規的MMR或MSI檢查，以鑒定林奇綜合癥”第三條，由上一版的“MMR和MSI檢查應該對于所有的Ⅱ期患者執行，因為Ⅱ期MSI-H患者有著較好預后并且不能從5-Fu輔助治療中獲益”，更改為“Ⅱ期MSI-H患者有著較好預后并且不能從5-Fu輔助治療中獲益”第四條，取消上一版的“MMR或MSi檢查應對于所有轉移性直腸癌患者執行”，更改為“MMR或MSI檢查應該只能在CLIA認證的實驗室執行”二十七、COL-F1/2輔助化療的原則1、第三條上一版為“生存獲益分析并未顯示對于II期結腸癌在5-Fu/LV中加入奧沙利鉑能獲益。FOLFOX方案對于高危II期患者有益，而未顯示對于良好NCCN指南——結腸癌2020.V1預后或中危的II期結腸癌患者有益”，更改為“生存獲益分析并未顯示對于II期結腸癌在5-Fu/LV中加入奧沙利鉑能獲益。FOLFOX方案對于多重高危因素的II期患者可以應用，而未顯示對于良好預后或中危的II期結腸癌患者有益”2、第五條上一版為“貝伐單抗，西妥昔單抗，帕尼單抗，伊利替康，阿柏西普，雷莫盧單抗，瑞格菲尼，Lonsurf，那武單抗，帕姆單抗不應在除了臨床試驗以外的II期或III期結腸癌患者的輔助治療中應用”。較上一版加入了那武單抗和帕姆單抗。二十八、COL-F2/2輔助化療方案1、對于CAPEOX方案中奧沙利鉑的應用，取消持續靜滴大于2小時的限制2、腳注“*”：對于奧沙利鉑使用時間的依據調整為2016年的一篇參考文獻3、腳注“#”：增加了對卡培他濱的使用依據，對于美國人可能比歐洲人有更大的卡培他濱毒性（5-Fu也是如此），所以也許應使用更小的劑量。目前歐洲卡培他濱的標準劑量為1000mg/m2，2次/日，持續14天。二十九、COL-G1/2對于疾病或治療的后遺癥的管理1、加入了鏈接“NCCNGuidelineForSurvivoship”2、對于慢性腹瀉或糞便失禁，由上一版“考慮抗腹瀉藥物，促大便成形藥物，飲食調節，以及紙尿褲”，更改為“考慮抗腹瀉藥物，促大便成形藥物，飲食調節，盆底康復，以及紙尿褲”3、增加“對于奧沙利鉑引起的神經損害，考慮使用度洛西丁緩解神經性疼痛，但是對于麻木、刺痛以及冰冷的感覺無效”4、增加“對于乏力，鼓勵身體活動，以及能量支持管理”5、增加“生存健康計劃”，并增加以下方法：病理專家以及護理提供者應在生存管理期間扮演重要角色，與患者溝通。去除“生存處方以及轉移至內科初級康復部門（如果初級醫師可以承擔康復責任）”增加“進一步康復計劃包括”：1）、對治療的總結，包括已接受的所有外科、放療、化療；2）、描述解決急性毒性所需的時間，治療的長期影響，以及可能的治療遠期后遺癥；3）、生存建議；4）、描繪初級康復醫師和腫瘤專家進行康復交接的適宜時間；5）健康行為建議。6、對于健康生活方式和保健的建議NCCN指南——結腸癌2020.V11）第三條，上一版為“建議健康膳食以植物來源為主”，本次在后面增加“膳食推薦以腸道功能失調的嚴重程度為依據調整”2）第四條增加：考慮低劑量阿司匹林。NCCN指南——結腸癌2020.V1臨床表現ab 檢查 發現

手術帶蒂或無蒂息肉（腺瘤）伴轉移癌小腸腺癌闌尾腺癌腹膜間皮瘤或腹膜外間皮瘤

單一標本，完整切除且伴帶蒂結節伴轉移癌良好的組織學特征e和清·病理學檢測cd晰切緣·結腸鏡檢查無蒂結節伴轉移癌·標記惡性息肉（在進行結腸鏡時或2周內，醫生認為必要時）·考慮盆腔MRI·MMR/MSI檢測破碎標本或切除無法評估·血常規，生化，CEA或伴較差組織學特征e·胸/腹/盆腔CT·PET/CT不作推薦見NCCN小腸腺癌指南可依NCCN結腸癌指南進行全身治療可依據NCCN惡性胸膜間皮瘤指南進行全身治療

觀察觀察f或結腸癌切除術g伴見COL-3區域淋巴結清除結腸癌切除術g伴區域淋巴結清除所有結腸癌患者應該咨詢其家族史和評估風險。對于可疑的Lynch綜合征患者，家族性腺瘤型息肉病。和縮減型息肉病患者，見NCCN基因/家族性高危評估：結直腸癌。證實轉移性癌（pT1），pTis沒有生物學轉移可能。尚無數據支持分子標志物對制定治療（預測標記物）和診斷策略有效。見COL-A考慮觀察，與惡性息肉狀息肉相比有更加明顯的不良后果風險。見COL-A。內鏡下切除惡性息肉見COL-B1/3臨床表現ab

NCCN指南——結腸癌2020.V1檢查 發現 初始治療可切除結腸癌（非轉移）可疑或已證實轉移性腺癌

·活檢、病理學檢測e·MMR/MSI檢測·結腸鏡檢查·考慮腹部/盆腔MRI·CBC，生化檢查，CEA·胸部/腹部/盆腔CTh·PET/CT檢查并不推薦i·可進行腸造口術來進行術前定位和教學·對合適的病人討論保留生育的可能性和風險

可切除，非梗阻型可切除，梗阻型大塊淋巴結疾病臨床T4b期局部不可切除或醫學上不可手術

結腸癌切除術g伴區域淋巴結清除一期結腸癌切除術g伴區域淋巴結清除或切除伴改道或改道或支架植入術（對于部分患者）考慮新輔助FOLFOX或CAPEOXCOL-C或灌注5-FU/RT（首選）或卡培他濱/RT（首選）或丸狀5-FU/亞葉酸/RTjk見COL-4輔助治療COL-5

見COL-3結腸癌切除術g伴見COL-3區域淋巴結清除對可切除病灶進行再次評估手術全身治±療IORTj（COL-D所有結腸癌患者應該咨詢其家族史和評估風險。對于可疑的Lynch綜合征患者，家族性腺瘤型息肉病。和縮減型息肉病患者，見NCCN基因/家族性高危評估：結直腸癌。e見COL-Ag見COL-B1/3j見COL-Dk對于不能耐受卡培他濱或灌注5-FU的患者，可選擇丸狀5-FU/亞葉酸/RTL對于老年癌癥患者的可選擇性護理參看《NCCN老年腫瘤患者護理指南》i考慮使用MRI來幫助鑒別直腸癌和大腸癌（如低位乙狀結腸腫瘤）。在MRI中，直腸位于骶骨岬和聯合上緣連線的下方。NCCN指南——結腸癌2020.V1病理分期e 輔助治療opqTis；T1，N0，M0或T2，N0，M0T3-4，N0，M0lm（MSI-H或dMMR）T3，N0，M0lm（MSS或pMMR且無高危因素）T3，N0，M0lmn（有全身復發高危因素）或T4，N0，M0（MSSpMMR）T1-3，N1(III期低危)T4，N1-2；任何T，N2(III期高危)e見COL-A m見COL-E

觀察臨床試驗或觀察或卡培他濱或5-FU/亞葉酸r卡培他濱或5-FU/亞葉酸r見COL-8或FOLFOX或CAPEOXrstu或臨床試驗FOLFOX3-6個月（6個月為一類推薦）或CAPEOX3個或觀察月rstu（1類推薦、首選）卡培他濱或5-FU/亞葉酸6個月FOLFOX6個月或CAPEOX3-6個月（6個月為一類推薦）rstu（1類推薦、首選）卡培他濱或5-FU/亞葉酸6個月復發高危因素有：低分化組織學（排除MSI-H患者）、淋巴或血管轉移、腸梗阻、＜12個淋巴結活檢，神經周圍轉移、局部穿孔、或閉合/不確定/陽性切緣。對于高危的II期患者，尚無關于風險因素和化療選擇的數據 o現有部分數據推薦使用多基因分析來評估輔助治療q見COL-A——對于Lynch綜合征進行MMR/MSI檢查 r見COL-F s考慮RT對于T4期伴固定結構浸潤，見COL-DtII期結腸癌5-FU/四氫葉酸治療時尚未證實額外使用奧沙利鉑有益處。J.ClinOncol2012u70歲以上結腸癌患者5-FU/四氫葉酸治療時尚未證實額外使用奧沙利鉑有益處。 v交叉對比研究證實FLOX較FOLFOX方案更易誘發3-4級腹瀉w對于T1-3，N1(III期低危)患者而言，使用3個月還是6個月的CAPEOX，患者的無進展生存期無明顯差異。使用3個月還是6個月的FOLFOX目前尚無數據。對于T4，N1-2；任何T，N2(III期高危)患者而言，使用3個月的FOLFOX較6個月，患者的無進展生存期延長。使用3個月還是6個月的CAPEOX目前尚無數據。對于這兩種方案而言，3+以上的神經毒性發率，使用3個月藥物的患者較6個月會較低。v沒有明確的數據說明II期疾病輔助治療的時長。NCCN指南——結腸癌2020.V1臨床表現腺癌同時伴可疑或已證實的遠處轉移伴

檢查·結腸鏡檢查·胸/腹/盆腔CT·CBC、生化檢查·CEA·明確腫瘤的基因狀態，包括RAS，BRAF突變和HER2擴增（可分開檢測也可在NGS中一起檢測）t·明確腫瘤MMR或MSI分期（若先前未進行過）·活檢，當有臨床提示時·部分手術潛在可治愈M1分期患者考慮PET/CT（顱底到大腿中部）?考慮MRI檢測可能切除的肝臟轉移病變·多學科團隊評估，包括有肝膽和肺臟轉移手術經驗的外科醫師

發現見COL-5可手術僅有肝臟或肺臟轉移不可手術見COL-6腹腔/腹膜轉移見COL-7其他不可切除轉移見COL-Ce見COL-A g見COL-B2/3如果已知RAS/RAF突變，不比再做HER2檢測。NGS檢測可以檢測出少見的有意義的突變和融合基因。wCT檢查應該伴靜脈注射對比劑。當CT檢查不足時，考慮MRI。對于不可注射對比劑患者考慮PET//CTy僅在有嚴重梗阻、出血、穿孔或其他腫瘤相關并發癥時，考慮結腸切除術NCCN指南——結腸癌2020.V1治療輔助治療cc僅有肝臟或肺臟轉移且可切除g同步或分期結腸切除術z伴肝臟或肺臟切除術（首選）和/或局部治療aa或新輔助治療（2-3個月）FOLFOX（首選）或CAPEOXFOLFOX（首選）或CAPEOX（首選）（首選）或FOLFIRI（2B類）或FOLFOXIRI（2B或FLOX或卡培他濱或5-FU/四氫葉酸見COL-8類）序貫同步或分期結腸切除術z伴轉移灶切除術（6個月圍術期，首選）或結腸癌切除術z，序貫化療（2-3個月）FOLFOX（首選）或CAPEOX（首選）或FOLFIRI（2B類）或FOLFOXIRI（2B類）和分期轉移灶切除術g見COL-B2/3肝動脈注射±全身5-FU/四氫葉酸（2B類）也是治療選擇之一手術切除優先于局部消融治療（如影像學指導的消融或SBRT），這些局部在肝臟或肺臟寡轉移時考慮使用cc輔助治療前進行影像學檢查（胸、腹、盆腔CT）來評估初次治療療效NCCN指南——結腸癌2020.V1治療輔助治療cc僅有肝臟或肺臟轉移且不可切除g·考慮全身治療?FOLFOX或CAPEOX或FOLFIRIFOLFOXIRI±貝伐單抗?FOLFOX或FOLFIRI或FOLFOXIRI±帕尼單抗或西妥昔單抗【KRAS/NRAS/BRAFWT基因和僅適用于左半腫瘤】或FOLFOXIRI±貝伐單抗gg

同步或分期結轉變為可切除腸切除術g伴轉移灶切除術若有合理的手術目標時，每2月再次評估切除可能性

全身治療±生物治療ff（COL-C，2B類）或見COL-8考慮觀察或短期化療（6個月圍術期，首選）·僅在有嚴重梗阻、出血、穿孔或其他腫瘤相關并發癥時，考慮結腸切除術見COL-A4/5g見COL-B2/3

仍不可切除見COL-C肝動脈注射±全身5-FU/四氫葉酸（2B類）也是治療選擇之一手術切除優先于局部消融治療（如影像學指導的消融或SBRT），這些局部在肝臟或肺臟寡轉移時考慮使用cc輔助治療前進行影像學檢查（胸、腹、盆腔CT）來評估初次治療療效dd最后一次貝伐單抗和選擇性手術治療之間至少應該有6周的間隔時間且至少術后6-8周后再開始貝伐單抗治療。尤其是對于≥65歲的患者，有腦卒中或其他心血管事件的風險。貝伐單抗的使用可能會干擾手術傷口愈合。ee對于有潛在可切除肝轉移患者，相關資料關于是否使用FOLFOX+西妥昔單抗尚有爭議gg專家認為左半結腸是從脾區到直腸。有證據顯示腫瘤定位于右半結腸（肝區到盲腸）的患者，西妥昔單抗和帕尼單抗作為轉移癌的一線藥物治療無效。針對原發腫瘤定位于橫結腸（從肝區到脾區）的治療，目前尚無數據ff生物治療僅作為在新輔助治療有良好反應的延續治療。NCCN指南——結腸癌2020.V1發現初始治療無梗阻見COL-C腹部/腹膜轉移gg結腸切除術gy或轉移造瘺術伴梗阻或即將梗阻或見COL-C繞過即將梗阻處或支架g見COL-B2/3僅在有嚴重梗阻、出血、穿孔或其他腫瘤相關并發癥時，考慮結腸切除術對于部分限制性腹膜轉移的可實現R0切除的患者可考慮進行減瘤手術和/或腹膜內化療NCCN指南——結腸癌2020.V1病理分期 監測hh年后進行結腸鏡檢查I期11）若為進展型腺癌，年后再進行2）若為非進展型腺癌ii，3年后再進行，后每5年jj·每3-6月進行病史和體格檢查和CEAkk，共2年；后每6月，共5年·每6-12月進行胸部/腹部/盆腔CTh，共5年ll·除非術前結腸鏡檢查未發現梗阻型病變，1年內進行II,III期 3-6結腸鏡；否則為月1）若為進展型腺癌，1年后再進行1次2）若為非進展型腺癌ii，3年后再進行1次，后每5年進行1次jj·不推薦PET/CT·見COL-GIV期

對于有復發證據的病例，連續進見COL-9CEA檢查·每3-6月進行病史和體格檢查，共2年；后每6月進行，共5年·每3-6月進行CEAkk檢查，共2年；后每6月進行，共3-5年·每3-6月進行胸部/腹部/盆腔CTh，共2年ll，后每6-12月進行，共5年·除非術前結腸鏡檢查未發現梗阻型病變，則1年內進行結腸鏡檢查；否則3-6月1）若為進展型腺癌，1年后再進行1次2）若為非進展型腺癌ii，3年后再進行1次，后每5年進行1次jj·見COL-G所有結腸癌患者應該咨詢其家族史和評估風險。對于可疑的Lynch綜合征患者，家族性腺瘤型息肉病。和縮減型息肉病患者，見NCCN基因/家族性高危評估：結直腸癌。hCT伴靜脈注射或口服對比劑?？紤]腹部/盆腔MRI伴MRI對比+非對比胸部CT若腹部/盆腔CT不充分或患者有靜脈注射CT檢查禁忌癥。Ii絨毛狀息肉，息肉＞1cm，或高級別異常結構JjGastroenterology2006；130:1865-71若患者可進行進一步介入治療NCCN指南——結腸癌2020.V1復發連續CEA評估

檢查·體格檢查·結腸鏡檢查·胸/腹/盆腔CT

見下方，異時轉移的治療陰性·考慮PET/CT掃描陰性·3月內再次評估胸/腹/盆腔CT陽性陽性見下方，異時轉移的治療可切除g見COL-10可切除g考慮PET/CT掃描CT或MRI和/或不可切除g活檢證實異時轉mmnn不可切除（潛在可變g或不可變）見COL-11g見COL-B2/3明確腫瘤基因狀態，包括RAS和BRAF突變，HER2擴增（分開檢測或在NGS中一起檢測）。如果已知RAS/RAF突變，不必再做HER2檢測。明確腫瘤MMR或MSI狀態（如果之前未做過）見病理學原則COL-B4/5.NGS檢測可以檢測出少見的突變和融合基因?；颊邞撚梢粋€多學科團隊包括對于潛在可手術患者的外科評估。可切除的異時轉移

NCCN指南——結腸癌2020.V1初步治療 輔助治療cc（首選6個月的圍手術期治療）先前未進行化療先前已進行化療

手術切除（首選）z和/或局部治療aa或新輔助化療（2-3月）FOLFOX（首選）或CAPEOX（首選）或（FLOX或卡培他濱或5-FU/四氫葉酸）（2B類）手術切除（首選）z和/或局部治療aa或新輔助化療（2-3月）FOLFOX（首選）或CAPEOX（首選）或（FLOX或卡培他濱或5-FU/亞葉酸）

FOLFOX或CAPEOX（首選）或FLOX或卡培他濱或5-FU/四氫葉酸FOLFOX或CAPEOX手術切除（首選）z或卡培他濱或5-FU/亞葉酸和/或局部治療aa或觀察觀察（對于現在以奧沙利鉑為基礎治療的患者為首選）或見COL-8全身治療±生物治療（COL-C）（生物治療為2B類推薦）FOLFOX或CAPEOX手術切除（首選）z或卡培他濱和/或局部治療aa或5-FU/亞葉酸或觀察肝動脈注射±全身5-FU/四氫葉酸（2B類）也是治療選擇之一手術切除優先于局部消融治療（如影像學指導的消融或SBRT），這些局部在肝臟或肺臟寡轉移時考慮使用cc輔助治療前進行影像學檢查（胸、腹、盆腔CT）來評估初次治療療效NCCN指南——結腸癌2020.V1不可切除的初步治療mm輔助治療cc（首選6個月的圍手術期治療）異時轉移·先前FOLFOX或CAPEOX進行輔助治療，在12個月內·先前FOLFOX或CAPEOX進行輔助治療，超過12個月·先前5-FU/LV或卡培他濱進行治療·先前未進行化療E見COL-A4/5

·FOLFIRI±貝伐單抗（首選）或阿柏西普或雷莫蘆單抗pp·伊立替康±貝伐單抗（首選）或阿柏西普或雷莫蘆單抗pp·FOLFIRI+西妥昔單抗或帕尼單抗（僅用于KRAS/NRASWT基因）·[納武單抗+易普利姆瑪]或派姆單抗（僅用于dMMR/MSI-H）·達拉非尼+曲美替尼+（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E陽性）·康奈非尼+（西妥昔單抗或帕尼單抗）±binimetinib（BRAFV600E陽性）全身治療（COL-C）

轉變為可切除若轉變為可切除是可能的，每2個月重新評估仍不可切除g見COL-B2/3

手術切除全身治療

全身治療±生物治療（2B類）（COL-C）見COL-8或觀察肝動脈注射±全身5-FU/四氫葉酸（2B類）也是治療選擇之一輔助治療前進行影像學檢查（胸、腹、盆腔CT）來評估初次治療療效FfBRAFV660E突變會導致帕尼單抗或西妥昔單抗的療效不同，除非給以BRAF抑制劑Pp根據毒性和/或花費，抗血管生成藥物首選貝伐單抗對于腫瘤相關的感染的檢測和預防，見NCCN腫瘤相關感染的預防和治療指南NCCN指南——結腸癌2020.V1影像學檢查原則早期檢查/分期·胸、腹、盆腔CT1）評估腫瘤局部生長范圍或周圍組織浸潤程度2）評估遠處肺、胸廓、腹部淋巴結、肝臟、腹腔和其他臟器轉移情況3）應該進行增強CT（靜脈注射或口服增強劑）除非有禁忌癥4）僅進行胸部CT不要求進行靜脈注射增強劑（但同時進行腹部CT時，通常也進行增強CT掃描）5）若由于增強劑過敏無法進行增強掃描，可考慮進行腹部、盆腔的MRI伴GBCA。對于腎功能障礙（GFR＜30%）且未進行透析的患者，碘增強劑也是禁忌使用，此時可考慮使用Gadofosvesettrisodium，Gadoxetatedisodium，Gadobenatedimeglumine或Gadotration作為增強劑。6）若由于碘增強劑及Gadolinium均過敏無法進行增強掃描，或腎功能障礙（GFR＜30%）且未進行透析的患者，此時可考慮使用普通MRI檢查或考慮PET/CT?！た紤]使用MRI來幫助鑒別直腸癌和大腸癌（如低位乙狀結腸腫瘤）。在MRI中，直腸位于骶骨岬和聯合上緣聯線的下方?！た紤]MRI檢測可切除的肝臟轉移病灶·PET/CT檢查并不常規推薦1）PET/CT并不能替代診斷性增強CT或MRI。且應該用于評估診斷性增強CT或MRI發現的可疑病變或靜脈注射增強劑禁忌的患者2）對于部分可疑診斷的M1期患者可考慮進行PET/CT（顱底至大腿中部）·若計劃進行肝臟手術或直接治療，可進行肝臟MRI伴靜脈內常規細胞外或肝膽管內GBCA較CT而言更能夠評估轉移灶的數目和情況來進行局部治療監控·胸、腹、盆腔增強CT1）輔助治療前進行，以評估首要治療的效果2）當病灶轉換為可切除病灶時隨訪·I期：并不推薦進行常規影像學檢查隨訪，應該依據患者的病情和癥狀進行選擇·IIIII期：胸部、腹部、盆腔CT每6-12個月一次（頻率＜12個月為2B類推薦），共5年。不推薦PET/CT·IV期：胸部、腹部、盆腔CT每3-6個月一次（頻率＜6個月為2B類推薦），共2年。之后每6-12個月一次（頻率＜12個月為2B類推薦），共5年NCCN指南——結腸癌2020.V1病理檢測原則（1/5）內鏡切除的惡性息肉·惡性息肉是指息肉中有癌細胞浸潤穿透黏膜肌層到達黏膜下層（pT1），pTis不屬于“惡性息肉”預后良好的組織學特征包括：1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤，切緣陰性。目前尚無對切緣陽性的統一定義。有人把陽性切緣定義為：（1）腫瘤距切緣小于1mm；（2）腫瘤距切緣小于2mm；（3）電刀切緣可見癌細胞·預后不良的組織學特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。切緣陽性的定義見上述。在部分研究中，腫瘤萌芽認為是與不良結局相關的不好的特征且可能會妨礙息肉切除術的進行·結腸惡性廣基息肉能否通過內鏡下切除獲得成功治療，目前尚有爭議。文獻似乎認為與帶蒂惡性息肉相比，廣基惡性息肉內鏡下切除后，不良預后事件（如腫瘤殘留，腫瘤復發，死亡，血道轉移，但不包括淋巴結轉移）的發生率更高。然而，認真分析數據會發現，息肉的外形本身并不是預后不良的一個很有意義的參數，那些細胞分化1或2級、切緣陰性、無脈管浸潤的惡性廣基息肉，能夠通過內鏡下切除獲得成功治療。適合手術的結腸癌·確認原發結腸惡性贅生物的組織學類型病理分期·應報告以下參數1）腫瘤的級別2）腫瘤浸潤深度（T）3）評估的淋巴結數目和其中的陽性數目（N）4）近端、遠端、放射緣的腸系膜切緣分期5）淋巴血管侵襲情況6）神經周圍浸潤情況7）腫瘤種植NCCN指南——結腸癌2020.V1病理檢測原則（2/5）病理分期（續）·放射緣的切緣評估——漿膜表面（腹膜）并不構成外科切緣。對結腸癌而言，環周（放射狀）切緣表示膜外軟組織中最靠近腫瘤最深浸潤處的地方，該切緣是在手術切除過程中在后腹膜組織中通過鈍性或銳性分離而產生的。放射狀切緣應該在所有無腹膜覆蓋的結腸腸段來進行評估。環周切緣（CRM）可相當于無漿膜間皮細胞層覆蓋之結腸的任何一部分，此處意味著必須在腹膜后分離以便切除器官（結腸）。在進行病理取材檢查時，要想在腹膜覆蓋區域與非覆蓋區域準確劃界是相當困難的。因此，鼓勵外科醫生在手術標本上通過縫合或者夾子來標記無腹膜覆蓋的區域。僅僅針對于完全腹膜內位的腸段，腸系膜切緣才是有意義的環周切緣·神經周圍浸潤PNI——的出現，伴隨著顯著的預后不良。在多因素分析中發現，不論是癌癥特異性的還是總的無病生存率，PNI均是一個獨立的預后不良因素。對Ⅱ期腸癌來說，伴有PNI的患者預后明顯差于無PNI者，5年DFS分別為