安徽省麻醉質(zhì)控工作

需要重視的幾個問題陳昆洲

安徽省麻醉質(zhì)控中心緊緊圍繞行業(yè)宗旨和職責(zé)開展工作，在提高醫(yī)療質(zhì)量、確保麻醉安全，加強(qiáng)技能培訓(xùn)。改善服務(wù)質(zhì)量和完善學(xué)科管理等方面的工作取得了一定成績，但還需共同努力解決當(dāng)前存在的幾個問題。一、麻醉質(zhì)控工作回顧經(jīng)驗(yàn)管理科學(xué)管理規(guī)范管理（一）質(zhì)控過程經(jīng)驗(yàn)管理以1977年安徽省立醫(yī)院內(nèi)部出版在全省推廣的《麻醉工作常規(guī)》（高玉華主編）為代表。以臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)舉辦了一些學(xué)術(shù)會議、專科學(xué)習(xí)班和培訓(xùn)班處于經(jīng)驗(yàn)管理層面規(guī)范管理以1999年全省試行、2004年出版的《臨床麻醉管理規(guī)范與技術(shù)常規(guī)》（陳昆洲主編）為代表以臨床規(guī)范為基礎(chǔ)，相繼開展了各種麻醉管理的《規(guī)范與指南》，全國10余種《指南與共識》等舉辦了一些質(zhì)控會議和省級、國家級繼教班更嚴(yán)格的規(guī)范管理科學(xué)管理以2008年出版的《麻醉風(fēng)險與并發(fā)癥》（張野等主編）為代表以臨床風(fēng)險與并發(fā)癥為基礎(chǔ)，從麻醉質(zhì)量與安全兩個麻醉制高點(diǎn)出發(fā)提出降低麻醉風(fēng)險與減少并發(fā)癥的關(guān)鍵是實(shí)施和落實(shí)科學(xué)的麻醉質(zhì)量控制。共性：經(jīng)驗(yàn)與規(guī)范科學(xué)管理個性：個體化處理，遵循循證醫(yī)學(xué)共性和個性的融合微觀管理綜合管理宏觀管理（二）質(zhì)控步驟微觀管理著重于基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，是麻醉質(zhì)量控制的基本管理，是我省初期麻醉質(zhì)量控制工作的重點(diǎn)。基礎(chǔ)質(zhì)量包括人員、技術(shù)、物質(zhì)、制度和時間五要素環(huán)節(jié)質(zhì)量包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理，對麻醉醫(yī)療全過程各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制尤為重要。宏觀管理著重于終末質(zhì)量管理。采用量化指標(biāo)，通過數(shù)據(jù)分析、評估和比較，進(jìn)一步改進(jìn)過程管理中存在的問題，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了可靠的質(zhì)量改進(jìn)依據(jù)。宏觀管理是麻醉質(zhì)量控制的績效管理，我省近期麻醉質(zhì)量控制工作的重點(diǎn)。綜合管理是貫徹落實(shí)全面的麻醉質(zhì)量控制。基礎(chǔ)質(zhì)量貫穿質(zhì)量管理的始終，環(huán)節(jié)質(zhì)量是整個質(zhì)量管理過程中最為重要的環(huán)節(jié)。終末質(zhì)量是前兩者的綜合結(jié)果，對前二者的反饋?zhàn)饔谩＞C合管理是麻醉質(zhì)量控制的整體管理，我省當(dāng)前麻醉質(zhì)量控制工作的重點(diǎn)。局部：微觀、宏觀綜合管理整體：全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)局部和整體的統(tǒng)一（三）質(zhì)控定位經(jīng)驗(yàn)管理規(guī)范管理科學(xué)管理微觀管理宏觀管理綜合管理二、需要重視的幾個問題（一）降低麻醉死亡率麻醉死亡系指麻醉（包括惡性高熱和麻醉用藥過敏等）及其所有失誤（包括用錯藥物和麻醉機(jī)械故障等）作為直接的主要原因?qū)е虏∪怂劳觥＿@是醫(yī)療質(zhì)量的主要核心指標(biāo)。

麻醉死亡率概況我國三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)2/1萬

三甲醫(yī)院平均死亡率2/5萬

亞太發(fā)達(dá)地區(qū)1/10萬

西方發(fā)達(dá)國家1/20萬

國際先進(jìn)水平1/30萬2008年中華麻醉學(xué)會提出把現(xiàn)階段臨床麻

醉死亡率控制在以下。我國提出的目標(biāo)：1/1萬目標(biāo)是1/30萬華西醫(yī)院2000～2001年為1/萬；2002～2005年為1/5萬；2006～2008年為1/20萬；

2003年

3/10萬（12例/428778例）

2008年三級醫(yī)院為1/10.3萬

(全國為1/21.3萬)

二級醫(yī)院1/5.8萬

(全國為1/10.1萬)安徽省麻醉死亡率三級醫(yī)院：1～2/20萬

二級醫(yī)院：1～2/10萬安徽省麻醉死亡率控制目標(biāo)安徽省麻醉死亡率

控制目標(biāo)的措施學(xué)習(xí)四川省華西醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)（10條）狠抓三項(xiàng)工作，即提高醫(yī)療安全意識，加快人才培養(yǎng)和建立報告制度，各級各類醫(yī)院要制定計劃和措施麻醉死亡病例，經(jīng)所在醫(yī)院科室討論后要上報省麻醉質(zhì)控中心

所謂醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故=不良事件+人為過失，分為四級醫(yī)療事故要杜絕，不存在發(fā)生率的控制。醫(yī)療事故是醫(yī)療過失行為造成，不存在技術(shù)事故和責(zé)任事故。（二）杜絕麻醉醫(yī)療事故醫(yī)療事故=不良事件+人為過失不良事件：是患者診療護(hù)理過程中發(fā)生的能導(dǎo)致或可能導(dǎo)致不良后果的事件不良后果的定義包括：①患者損傷；②護(hù)理量增加；③工作效益下降人為過失：是判斷力、技術(shù)或警覺方面理想行為表現(xiàn)的偏差醫(yī)療事故對6448宗案例進(jìn)行了分析，有四種不良事件占60%，包括呼吸系統(tǒng)事件占23%，區(qū)域阻滯相關(guān)事件占15%，心血管系統(tǒng)事件占13%，儀器設(shè)備相關(guān)事件占10%。其中死亡、神經(jīng)損傷和腦損傷占59%。

歐美麻醉相關(guān)的不良事件歐美麻醉相關(guān)的不良事件呼吸系統(tǒng)事件的后果嚴(yán)重，85%的患者死亡或腦損傷，其原因是通氣不足（38%），氣管導(dǎo)管誤入食道（18%）和困難氣管插管（17%）如有SpO2和PETCO2監(jiān)測，則有3/4的案例是可以預(yù)防的。法國的一組病例報告，腰麻發(fā)生心跳驟停的風(fēng)險與預(yù)后比全麻差，全麻術(shù)中心跳驟停發(fā)生率為0.008%（6例/71826例），腰麻為0.06%（5例/7656例），全麻6例中存活4例，腰麻5例中僅1例存活。說明任何手術(shù)麻醉要有應(yīng)急預(yù)案。歐美麻醉相關(guān)的不良事件2003年:

三級醫(yī)院為0.8/萬

二級醫(yī)院1.3/萬；

2008年:

三級醫(yī)院為1/2.5萬

二級醫(yī)院1/0.9萬

全國平均三級醫(yī)院為1/7.5萬，二級醫(yī)院1/1.8萬。安徽省麻醉意外發(fā)生率實(shí)施的有效措施認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)，提高法制觀念樹立強(qiáng)烈的麻醉安全意識，堅(jiān)持常抓不懈，警鐘長鳴加強(qiáng)麻醉質(zhì)量控制，增強(qiáng)風(fēng)險管理意識要成立臨床安全質(zhì)控小組

（三）設(shè)置麻醉恢復(fù)室隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)患法制意識的增強(qiáng)和病人對治療的需求，設(shè)置PACU已成當(dāng)務(wù)之急。PACU能提高麻醉后病人恢復(fù)期質(zhì)量，減少麻醉后并發(fā)癥和不良事件，確保病人安全，且也有利于提高手術(shù)臺利用率。據(jù)方才主任報道，麻醉恢復(fù)室并發(fā)癥和意外的發(fā)生率達(dá)6.2%（124例），主要表現(xiàn)有低氧血癥、呼吸抑制、心律失常、血壓波動、惡心嘔吐和躁動等，經(jīng)處理轉(zhuǎn)危為安。安徽省立醫(yī)院PACU調(diào)查安徽省PACU建設(shè)狀況2003年,284所三、二級醫(yī)院，只有27所醫(yī)院設(shè)置PACU，為9.5%，床位僅71張;2008年收到的調(diào)研資料，86所二、三級醫(yī)院有28所醫(yī)院設(shè)置PACU，為32.5%，床位91張，護(hù)士46人省級醫(yī)院基本上都設(shè)有PACU，但仍然不能滿足臨床需要。

1、已經(jīng)設(shè)置PACU的醫(yī)院，要做到病房、人員、設(shè)備等全部到位，尚未設(shè)置PACU的醫(yī)院要制訂計劃，創(chuàng)造條件盡早設(shè)置，各市、縣醫(yī)院要有進(jìn)度表。

2、爭取二年時間麻醉科設(shè)置PACU有較大進(jìn)展，到時將進(jìn)行一次全省性督查。建設(shè)PACU要求的緊迫性（四）完善麻醉設(shè)備配置2004年安徽省麻醉質(zhì)控中心要求1.縣級以上醫(yī)院麻醉科手術(shù)臺：麻醉機(jī)：基本監(jiān)測設(shè)備=1：1：1，每個科室要配心電除顫儀，全麻要有PETCO2監(jiān)測儀。2.省級醫(yī)院、三級醫(yī)院要配有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀、吸入麻醉藥濃度監(jiān)測儀等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉設(shè)備儀器配置

情況（儀器臺數(shù)/手術(shù)臺）

三級醫(yī)院二級醫(yī)院03年08年全國03年08年全國麻醉機(jī)0.851.01.20.80.90.9心電圖儀0.91.21.40.71.11.0血氧飽和度儀0.91.11.10.70.70.8無創(chuàng)血壓儀0.951.21.40.750.71.0有創(chuàng)血壓儀0.60.70.20.3麻醉氣體監(jiān)測儀0.20.30.10.2體溫監(jiān)測儀0.60.90.30.6呼末CO2監(jiān)測儀0.130.40.50.060.20.3心電除顫儀0.080.10.10.050.10.1周圍神經(jīng)刺激儀0.10.10.10纖維支氣管鏡0.10.100.1輸液泵0.91.10.40.5

從03年至08年安徽省麻醉設(shè)備儀器配置改善明顯，已經(jīng)接近全國平均水平；

PETCO2添置，08年比03年增幅較大，但無論我省或全國PETCO2監(jiān)測與西方國家相比，差距很大，我省比全國平均數(shù)還低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉設(shè)備儀器配置情況PETCO2指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的CO2分壓或CO2濃度（CETCO2）值，可用于評價肺泡通氣，整個氣道和呼吸回路的通暢情況以及通氣功能、循環(huán)功能、肺血流和細(xì)微的重復(fù)吸入情況。P