1雙相障礙（BPD）的概念臨床表現：躁狂（或輕躁狂）發作與抑郁發作反復間歇交替或循環的發作性病程形式表現的一類心境障礙第1頁/共59頁2雙相障礙流行病學（終生患病率）

—國外資料

＊

1.3~2.6%（DSM-IV）

＊

BP-I1%，BP-I與BP-II3%

＊

BP-I與II與環性心境障礙4%，種族間患病率相似（英．Goodwin等，1990）

＊

5.5~7.8%（Angst．1999)

＊5~7%（Akiskal，2002）

—國內資料

＊

0.042%（國內12地區，1982）

＊

0.7~1.6%（臺灣省，1982-1987）

＊

M1.5%，FM1.6%（香港特區，1993)第2頁/共59頁3DD:BPD=10:1~4:1（Winokur，1996）

=1:1（Akiskal，1996）性別患病率：男≈女首發年齡高峰：15~19歲自殺企圖25~50%，自殺死亡11~19%共?。?0%BPD患者合并酒或物質依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多的表現型（Simpson，1998)估計在診斷的DD中約有50~70%實為BP-II（Akiskal，2002）雙相障礙流行病學第3頁/共59頁4雙相障礙發病的危險因素遺傳因素

—BP-I型者一級親屬中患BP-I為一般人群的8~19倍

—約50%BP-I者的雙親中至少有一方患MD，且多為DD—如雙親一方患BP-I，其子女患MD機率為25%，如雙親均為BP-I，則子女患MD機率高達50~75%—雙生子研究：單卵雙生BP-I同患率33~90%

雙卵雙生為5~25%—索引病例后代患病率逐代減半

第4頁/共59頁5社會心理因素：是發病、病情惡化及復發的促發因素人格氣質：情感旺盛氣質及環性情感氣質者易患BPD季節因素：部分BPD發病有季節性，初冬（10-11月）出現抑郁發作，次年初夏（5-7月）轉為躁狂或HM發作雙相障礙發病的危險因素第5頁/共59頁6Ⅱ.現有臨床雙相障礙分類

—

各系統間的差別第6頁/共59頁7DSM-IV系統雙相障礙

雙相I型：只要目前或病史中有達到診斷標準的躁狂發作或混合發作均屬于雙相I型雙相II型：有反復的抑郁發作及輕躁狂發作，但從無躁狂發作則為雙相II型

環性心境障礙

未在他處特指的雙相障礙：包括快速循環發作、復發性輕躁狂發作

第7頁/共59頁8ICD－10雙相障礙分類

—包括：單次及復發性躁狂發作未分雙相I、II型在“其它雙相情感障礙”中包括雙相II型未列出快速循環發作

—持續性心境障礙中包括環性心境障礙第8頁/共59頁9CCMD-3雙相障礙分類

-單次及復發性躁狂發作列為心境障礙的獨立亞型，不屬于雙相障礙

-在雙相障礙中列有快速循環發作第9頁/共59頁10Ⅲ.雙相障礙臨床現象學

的復雜性第10頁/共59頁11

I.臨床發作形式的多樣性

—躁狂發作、輕躁狂發作

—抑郁發作

—混合性發作

—環性心境障礙第11頁/共59頁12

II.雙相障礙病程的復雜性

自然病程

—躁狂或混合性發作約數周至6個月平均約3個月（輕躁狂可短至1~3天）

—抑郁發作約3~13個月，平均9個月

—不加醫療干預多數可自發緩解

—10%可轉為慢性病程，以其抑郁發作持續兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式第12頁/共59頁13

發作的方式—90%以上為反復發作

—終生平均發作9次，平均每年0.5次

—青少年首次發作多為D，連續數次轉為

M或HM，成人首次發作M與D機會相似

—隨發作次數增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多

—間歇交替發作：MI-DI或DI-MI

循環發作：MDI，DMI，約占25%—快速循環發作（RC）：自發或誘發II.雙相障礙病程的復雜性第13頁/共59頁14II.雙相障礙病程的復雜性

轉相及發作變頻—抗精神病藥物治療躁狂時可促轉向抑郁第一代APS>第二代APSHal.為10.1%（12W）Olan.為6.3%（12W）第14頁/共59頁15抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時

可轉為M、HM、Mixed及RCGame等（2004）報道單用ADs治療BP—D轉躁為84.2%（合用MSs時下降為31.6%），循環頻率增加25.6%，新發生的RC為32.1%Bottlender(2001)報道158例BPI—D單用TCAs轉躁率82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉躁率很高各種抗抑郁劑轉躁率大小，依此可能為：

TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮（Bupropion）第15頁/共59頁16快速循環發作：為惡性病程

—定義：在12個月中發作四次以上不論其發作為M、HM或D，均應達到癥狀學診斷標準，但不要求達到相應的病期標準

—發生率：國內：RC在MD中約占7.9%，在BPD中占28.81%國外：分別為15%與15.2~24.2%—RC多發生于BP-II型中，約占75~83.5%II.雙相障礙病程的復雜性第16頁/共59頁17—RC發生的易感因素

女性、絕經期

甲狀腺功能低下（包括臨床下甲低）

DMI發作模式者

BP-II型者

情感旺盛氣質者

環性心境障礙者II.雙相障礙病程的復雜性第17頁/共59頁18

—RC發生的危險因素

酒精濫用

飲咖啡

使用興奮劑

暴露于白光下

使用BZDs（尤以阿普唑侖）

睡眠剝奪

服用抗抑郁劑II.雙相障礙病程的復雜性第18頁/共59頁19Ⅳ.臨床研究新進展

—擴展BPD的內含第19頁/共59頁20※Akiskal（1978）發現誘發的HM，其后有自發HM，應屬于BPIISultzer等（1989）復習文獻指出：藥物誘發情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史※HM的病期標準可少于4天

Akiskal（1977）證實HM病期可為2天

Wick和Angst（1991）研究發現HM可短至1-3天I.藥物誘發情緒高漲應屬于BPD—共識第20頁/共59頁21

有肯定的躁狂癥家族史有三個以上一級親屬患抑郁癥（均有患BPI的危險）（Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982）

II.明確抑郁癥患者家族史在BPD診斷中的意義第21頁/共59頁22具有環性情緒及情感旺盛氣質的抑郁癥患者易轉為BPD（尤以藥物誘發）具有情緒不穩、精力充沛及白日夢三特征的抑郁是發展為BPD的指征（Akiskal等，1995；NIMH）III.明確人格氣質在BPD診斷中的意義第22頁/共59頁23

躁狂性混合狀態：躁狂發作伴有未達到癥狀群標準的抑郁癥狀抑郁性混合狀態：抑郁發作伴有一些孤立的輕躁狂癥狀，如說話迫切感、或觀念飄忽、或沖動性或性欲亢進等見于46%BP-II型患者中

（Akiskal，2002）

IV.混合性發作概念的擴展第23頁/共59頁24V.廣泛的雙相譜系障礙（BPSD）第24頁/共59頁25

—Kraepelin（1921）提出躁郁癥是個連續統，在M與D間有些亞癥狀群，命名為情感氣質

—Tayler&Albrams（1980）；Gershon等根據家族史研究提出MP與BP間是個連續統

—Aksikal發展上述觀點，提出更為廣義的BPSDBPSD的概念的形成過程第25頁/共59頁26

—不能謹根據臨床現象學將心境障礙截然分成單、雙相，特征性氣質及BP家族史與DD轉躁密切相關

—BPSD由“純UPD”與BPI作為譜系兩端，其間有一組D發作分別伴有程度不同的情緒高漲和/或伴有BP家族史或特征氣質者統歸于BPD（純UPD除外），稱為BPSD，其中除BPI、II及環性心境障礙（狹義BPSD）,還包括臨床上無M或HM的“軟雙相”亞型

BPSD的概念及內含第26頁/共59頁27

—軟雙相亞型已提出者有：

?反復抑郁發作經抗抑郁劑治療誘發HM者

?情緒旺盛氣質基礎上的抑郁發作

?在環性情感氣質基礎上的抑郁發作

?惡劣心境或雙重抑郁經藥物誘發HM者—到目前為止，已提出8個雙相亞型包括在廣泛BPSD中。如下圖：

第27頁/共59頁廣泛的BPSD（AkiskalHS,1999）UPDBP-IIIBP-II1/2有BPD心境惡劣環性情感BP-II家族史+HM氣質+D

雙重DBP-IVBP-IIIBP-I+HM情感旺盛ADS誘發

+DHM第28頁/共59頁29-上述介紹內容是BPD新進展中主要部分，核心是擴大了BPD的內含，尤以BPII、混合性及“軟雙相”，受到國際精神醫學界重視-不是理論之爭或專業管理需要，而是改善心境障礙治療及患者預后-新發現對現有分類診斷系統及BPD臨床研究提出嚴肅挑戰。也有個別爭議-需要在更多國家、不同種族中進行深入研究，去印證、修正、發展和實踐中應用小結第29頁/共59頁30Ⅵ.雙相障礙的臨床診斷第30頁/共59頁31診斷率過低

—中國：20世紀80年代前住院率只占1.2~6.5%（包括DD與BPD），11~40%誤診為分裂癥。80年代后有一定改善

—國外：首先BPD癥狀至確診平均經過8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質依賴（Lewis,2000)誤診為單相抑郁

—40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish等，1994，美國）

—37%患者在出現M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁（Ghaemi等，2000）雙相障礙臨床診斷中存在的問題第31頁/共59頁32雙相障礙的診斷原則

—早期正確診斷決定著正確治療

—癥狀學診斷與病程診斷并重

—宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III第32頁/共59頁33提高正確診斷的設想抑郁發作有下列情況時考慮BPD的可能

—青少年反復抑郁發作，且起病急，緩解快

—有雙相家族史者

—有情感旺盛及環性情感氣質者抑郁發作者要認真詢問過去是否有躁狂，尤以輕躁狂發作史。除詢問患者本人，還應向生活密切接觸者了解雖然雙相譜系障礙尚未正式納入分類中，但臨床應重視，以便做出合理治療第33頁/共59頁34Ⅶ.雙相障礙的預后第34頁/共59頁35近期與遠期預后近期復發率1年內50%5年內90%遠期預后反復發作70~95%轉慢性10%自殺死亡5~15%康復15%1/3BP-I者有殘缺癥狀及社會功能損害第35頁/共59頁36影響不良預后的因素-診斷錯誤與延誤-治療不當：尤以使用抗抑郁劑不當-癥狀嚴重-對心境穩定劑反應不好-發作未完全緩解-發作時間過長，間歇期太短第36頁/共59頁37Ⅷ.雙相障礙的治療第37頁/共59頁38治療原則及策略-整體疾病觀念-綜合治療原則：藥物、物理治療、心理治療及危機干預等-長程（全病程）治療原則-患者與家屬共同參與治療原則：疾病知識教育第38頁/共59頁39治療的挑戰性-為精神疾病中治療最復雜者-心境穩定劑為基礎治療藥物-所有的精神藥物（除興奮劑）均被用于雙相障礙治療-某些非精神藥物的增效劑-抗抑郁劑的慎用及使用技巧-治療結果的雙面性：有效、惡化第39頁/共59頁40雙相抑郁的治療對策第40頁/共59頁2023/7/3041要點診斷的認識，提高正確診斷，制訂正確治療方案，避免加重轉相或快速循環急性期藥物治療的決策長期維持藥物治療的決策如何平衡既要治療抑郁，又要避免轉相為輕躁狂或躁狂的危險第41頁/共59頁2023/7/3042一、提高識別與正確診斷率雙相抑郁的急性和長期治療的研究較少雙相抑郁的長期治療花費的時間遠多于雙相躁狂的長期處理誤診為單相抑郁的比率高，雙相抑郁與通常所指的抑郁障礙（單相抑郁、心境惡劣）必須鑒別；一些研究發現為數不少的雙相抑郁（特別是雙相Ⅱ型抑郁）最初都被診斷為單相重性抑郁抗抑郁藥比心境穩定劑更早更多的使用,不適當的使用第42頁/共59頁2023/7/3043誤診抑郁：單相抑郁占50.7%

雙相49.3%(I型3.9%，II型45.3%)50%的雙相抑郁被誤診為單相37%的雙相抑郁患者在曾有過一次躁狂或輕躁狂發作后，在精神衛生機構初次就診時被誤診為單相抑郁其中23%的患者成為或加重了快速循環發作DBSA：60%雙相抑郁被調查者最初被診斷為單相抑郁

第43頁/共59頁2023/7/3044雙相抑郁難以早期診斷的原因

輕躁狂甚至躁狂發作不被病人主訴；超過50%的雙相障礙患者將抑郁發作體驗為第一次情感發作；不典型抑郁癥狀（食欲增加、睡眠過多、明顯疲勞、精神運動遲滯）在雙相抑郁更常見；雙相Ⅱ型、環型心境：躁狂相對短暫和輕度，患者常難以回憶或不認為異常第44頁/共59頁2023/7/3045提高診斷率MDQ(MoodDisorderQuestionnaire)BSDS(BipolarSpectrumDiagnosticScale)監測輕躁狂監測難以確定的雙相變化監測混合狀態雙相患者，抑郁發作次數更影響功能和健康雙相Ⅱ型，隨訪研究發現45%的患者在兩年內有殘留的抑郁癥狀，這些殘留癥狀與病期遷延和多次發作有關

第45頁/共59頁2023/7/3046急性期治療注意平衡治療抑郁且避免轉為躁狂或輕躁狂危險用什么藥來治療抑郁，又不引起轉相或加重快速循環選擇何種治療方案單用心境穩定劑？單用抗抑郁藥？心境穩定劑/抗抑郁藥聯合抗精神病藥（第二代）/抗抑郁藥聯合？第46頁/共59頁2023/7/3047單用心境穩定劑何種心境穩定劑對抑郁有效心境穩定劑，具有一些抗抑郁作用，少有轉躁或快速循環的危險鋰鹽：隨機對照研究最多，有效率79%，36%有顯著療效血鋰濃度>0.8mmol/L鋰鹽+抗抑郁藥鋰鹽+安慰劑<0.8mmol/L鋰鹽+抗抑郁藥鋰鹽+安慰劑結論：>0.8mmol/L，鋰鹽本身有抗抑郁作用，但合用抗抑郁藥，不良反應增加療效類似藥物優于安慰劑第47頁/共59頁2023/7/3048單用心境穩定劑單用丙戊酸或卡馬西平的有效率低（30%左右，小樣本研究）拉莫三嗪對急性雙相抑郁有效（到2003年9月，已有24個國家批準拉莫三嗪治療雙相障礙）拉莫三嗪50~200mg/d，抗抑郁療效明顯優于安慰劑．200mg/d組比＜200mg/d組在前4周有療效更好的趨勢３個月的治療隨訪，轉相率與安慰劑沒有顯著性差異

第48頁/共59頁2023/7/3049奧氮平單用

奧氮平/氟西丁聯用奧氮平（n=351）：BipolarD的8周試驗，療效顯著優于安慰劑（n=355），轉躁率沒有差異奧氮平/氟西丁聯用（OFC）（n=820）：1-8周的療效顯著優于安慰劑，4-8周的療效優于奧氮平單用MS+妥泰，MS+bupropion，初步研究有效，兩者無差異第49頁/共59頁2023/7/3050奎硫平治療雙相障礙12周的臨床試驗中，奎硫平比安慰劑更好地改善了躁狂和抑郁療效氟哌啶醇沒有觀察到抑郁癥狀的緩解，間接提示了奎硫平對雙相抑郁的療效傳統抗精神病藥對抑郁無效，甚至能引起抑郁或引起EPS加重抑郁其他研究第50頁/共59頁2023/7/3051長期維持期治療要同時能預防躁狂與抑郁發作，缺一不可單用心境穩定劑心境穩定劑聯合心境穩定劑/抗抑郁藥聯合MS+抗精神病藥（奧氮平）第51頁/共59頁2023/7/3052單用心境穩定劑預防躁狂發作（鋰鹽有預防療效，單用丙戊酸或卡馬西平的預防療效不理想）預防抑郁發作，心境穩定劑之間存在顯著差異

-長期治療研究表明：鋰鹽，有預防療效丙戊酸，有預防療效，但不及鋰鹽卡馬西平，無肯定預防療效拉莫三嗪，預防療效優于鋰鹽第52頁/共59頁2023/7/3053拉莫三嗪對BipolarD的急性療效和預防療效優于鋰鹽轉躁/輕躁率低耐受性優于鋰鹽，長期用藥脫落率低于鋰鹽2個大樣本18個月的安慰劑對照雙盲試驗預防D，拉莫三嗪優于安慰劑預防M，鋰鹽優于安慰劑鋰鹽+拉莫三嗪，預防M+D都好，有待證實第53頁/共59頁2023/7/3054MS+MS聯合鋰鹽+丙戊酸：研究顯示預防療效比單用好，但不良反應也增加1倍再普樂+鋰鹽或雙丙戊酸vs單用鋰鹽或雙丙