消化科常用藥品注意事項處方點評解析臨床藥學室劉莎莎消化科常用藥品注意事項質子泵抑制劑腸外營養(yǎng)藥質子泵抑制劑（protonpumpinhibitors,PPIs）是目前治療消化性潰瘍最先進的一類藥物，它通過高效快速抑制胃酸分泌和清除幽門螺桿菌達到快速治愈潰瘍。消化科常用藥品注意事項質子泵抑制劑的不良反應消化科常用藥品注意事項消化系統1、胃腸道不良反應（1%-4%）

蘭索拉唑泮托拉唑2、肝損害PPI主要通過肝臟P450酶系統代謝，對肝臟有一定的毒性。

奧美拉唑、埃索美拉唑國內外均有報道引起肝功能損害的病例。奧美拉唑還有過引起嚴重爆發(fā)型肝衰竭的報道。3、胃嗜鉻細胞增生和類瘤的形成長期服用PPI可抑制胃酸分泌，致胃內細菌過度生長，促進胃內亞硝酸鹽合成和胃泌素升高，引起胃嗜鉻細胞增生和類瘤的形成。腹瀉PPI抑制了結腸泵，使結腸pH值升高，進而影響膽鹽的溶解性，導致腹瀉。質子泵抑制劑的不良反應免疫系統1、過敏反應常見有皮疹、紅斑及全身瘙癢。

少見蕁麻疹、皰疹及皮膚過敏性水腫。

嚴重的可引起急性彌漫性表皮壞死及過敏性休克。2、自身免疫性疾病PPI長期使用可能改變某些激素水平，誘導包括自身免疫性抗體在內的蛋白質合成，可能導致多關節(jié)炎、自身免疫綜合征等。

曾有過每天服用奧美拉唑20mg，2周后誘發(fā)紅斑狼瘡綜合征。消化科常用藥品注意事項泮托拉唑蘭索拉唑質子泵抑制劑的不良反應神經系統1、中樞神經系統

服用PPIs后有時可引起頭痛、頭暈、乏力、

耳鳴、嗜睡、失眠、焦慮、足麻木等副作用。嚴重者甚至引起共濟失調，神經錯亂。致幻作用：由于奧美拉唑和泮托拉唑易使人產生幻覺，PPI被列入最易引發(fā)幻覺的十類藥物之一。2、視力損害輕者視力下降、視物模糊、視野縮小等，停藥可自行恢復，嚴

重者可能出現不可逆轉的失明。發(fā)生率：雷貝拉唑奧美拉唑消化科常用藥品注意事項高于PPI因抑制H+一k+一ATP酶，降低細胞內pH值，導致視網膜血管收縮或萎縮，進而影響視力，嚴重可致盲。原因質子泵抑制劑的不良反應泌尿系統

PPI損害腎臟主要表現在腰部不適、發(fā)熱、嗜睡、血肌酐及尿素氮升高、血尿、蛋白尿和尿閉，嚴重的引起急性間質性腎炎（AIN），最后導致急性腎衰竭。不完全統計，到目前為止國外文獻報道總病例數不會少于250例，而國內PPI致AIN的報告僅6例，其中奧美拉唑所致AIN最多，至少200例。消化科常用藥品注意事項質子泵抑制劑的不良反應運動系統PPI可誘發(fā)各類肌病包括肌無力、肌痛、肌炎、多肌炎等，甚至出現嚴重的橫紋肌溶解，尤其與他汀類藥聯用更易發(fā)生。曾經國外學者做過統計：

868例肌病病人中有292例與PPI有關，其中消化科常用藥品注意事項奧美拉唑泮托拉唑埃索美拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑168例55例25例23例21例質子泵抑制劑的不良反應血液系統主要表現為溶血性貧血、白細胞減少、血小板減少、粒細胞缺乏和全血細胞減少癥。100例使用注射用泮托拉唑的患者，白細胞、粒細胞減少發(fā)生率為15％；長期服用埃索美拉唑的患者出現血清鐵、維生素B12、白細胞等下降，發(fā)生率為1．5％～2．3％。因此，使用PPI時一定要定期進行血常規(guī)檢查，如出現上述癥狀，及時停藥，進行對癥治療。消化科常用藥品注意事項質子泵抑制劑的不良反應內分泌與生殖系統一般少見，奧美拉唑報道相對較多。女性表現月經紊亂、量多且延期；男性表現性功能異常、乳腺增生、乳房增大等；一般停藥后7～14d癥狀會消失。消化科常用藥品注意事項質子泵抑制劑的不良反應循環(huán)系統PPI可引起心絞痛、心悸、胸悶、心律失常、束支傳導阻滯、高血壓等。

質子泵抑制劑與氯吡格雷聯用的問題。消化科常用藥品注意事項

2013年5月21日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局提醒警惕質子泵抑制劑與氯吡格雷的相互作用。公告中指出：已有相關臨床證據顯示合用某些質子泵抑制劑會降低氯吡格雷的療效，增加血栓不良事件，其中奧美拉唑對氯吡格雷的抑制作用最為明顯。其他幾種產品的影響較弱或不明顯。

美國和加拿大已經修改了氯吡格雷的說明書，提示患者應避免合并使用對氯吡格雷的有效性具有較強或中等抑制作用的PPIs，如奧美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用PPI，應考慮使用不會產生強烈相互作用的藥物，如泮托拉唑。質子泵抑制劑的不良反應呼吸系統PPI致呼吸系統ADR罕見。蘭索拉唑偶會產生咽炎、鼻炎、咳嗽、流感樣癥狀。消化科常用藥品注意事項質子泵抑制劑的不良反應低鎂血癥2011年3月2日，美國食品和藥品管理局(FDA)向公眾發(fā)布信息，警示如長期使用PPI可導致血液中鎂含量降低，引起低鎂血癥。2013年5月21日，中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局提醒警惕低鎂血癥風險。輕者表現惡心、嘔吐、厭食及神經衰弱，嚴重時常發(fā)生如纖維顫動、共濟失調、抽搐和強直、眼球震顫、反射亢進等神經肌肉及行為異常；同時嚴重的低鎂血癥可伴低血鈣、低血鉀等。因此，患者在使用PPI治療時出現難以解釋的低鎂血癥、低血鈣、低血鉀或相關癥狀時，應警惕PPI引起的ADR。消化科常用藥品注意事項質子泵抑制劑的不良反應骨折風險長期應用或高劑量使用質子泵抑制劑可引起患者尤其是老年患者髖骨、腕骨、脊骨骨折風險。這可能與PPI抑制胃酸使鈣吸收減少有關，建議有髖骨骨折風險的患者慎用或使用最低有效劑量的PPI，尤其老年患者還應補充足量鈣和維生素D。消化科常用藥品注意事項質子泵抑制劑的不良反應艱難梭菌相關性腹瀉。消化科常用藥品注意事項2012年2月8日，美國食品藥品管理局（FDA）發(fā)布信息告知公眾，使用質子泵抑制劑類藥物可能與艱難梭菌相關性腹瀉（CDAD）的風險升高有關。服用質子泵抑制劑類藥物發(fā)生腹瀉而未改善的患者應當考慮CDAD的診斷。艱難梭菌（C.difficile）是一種細菌，可引起腹瀉，且不能自行改善，其癥狀包括水樣便、腹痛和發(fā)熱，隨后可能出現更嚴重的腸道疾病，該疾病也可能在醫(yī)院內擴散?；颊甙l(fā)生CDAD的易感因素包括高齡、某些慢性疾病和使用廣譜抗生素。患者如果有一個或多個上述危險因素，在合并使用PPI發(fā)生CDAD時可能會導致嚴重的后果。醫(yī)務人員應充分重視此類藥品的安全性問題，詳細了解此類藥品的不良反應、禁忌癥、注意事項和相互作用，治療前應詢問患者的既往病史和聯合用藥情況，將可能存在的安全性風險告知患者，為患者處方最低有效劑量的藥品，在增加劑量或調整治療方案時，應密切關注患者的不良反應發(fā)生情況。消化科常用藥品注意事項質子泵抑制劑的不良反應幾種常用的質子泵抑制劑注射劑奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑用法用量一次40mg，每日1-2次。（卓艾綜合征患者除外）通常成年一次30mg，一日2次。一次1瓶(40mg)，每日1-2次溶媒選擇專用溶劑溶解后，0.9%NS100ml或5%GS100ml中稀釋0.9%NS100ml0.9%NS100ml滴注時間不得少于20分鐘推薦靜滴時間30分鐘，療程不超過7天。1小時內滴完。配伍禁忌本品配制的溶液不應與其他藥物混合或在同一輸液中合用避免寫O.9%氯化鈉注射液以外的液體和其它藥物混合靜滴。本品不宜用上述之外的液體配制，配制液的pH值應不小于9注意事項及相互作用1、不宜同時再服用其它抗酸劑或抑酸劑。2、本品與酮康唑/伊曲康唑合用時，酮康唑和伊曲康唑的血漿濃度降低。本品應避免與酮康唑或伊曲康唑合用。3、本品會抑制CYP2C19酶，因此會增加其他通過該酶代謝藥物(安定，華法林，苯妥英)的血漿濃度，需降低這些藥物的使用劑量。4、當本品與克拉霉素或紅霉素合用時，奧美拉唑血漿濃度會增加1、療程不超過7天，經本品治療的前3日內達到止血效果的，應改用口服用藥，不可無限制靜脈給藥。2、與茶堿聯用，可使茶堿血藥濃度降低。3、與地高辛聯用，有增加藥物作用的可能性。4、與伊曲康唑聯用，有減弱藥物作用的可能性。5、同“奧美拉唑”第三條。

本品與肝臟細胞色素P450酶的親和力較低，并有Ⅱ期代謝的途徑，因而與通過細胞色素P450酶系代謝的其他藥物相互作用較奧美拉唑和蘭索拉唑較少。消化科常用藥品注意事項欣坤暢--注射用丙氨酰谷氨酰胺1、欣坤暢有無保護胃腸黏膜作用的問題？2、關于欣坤暢溶液的配制問題？腸外營養(yǎng)藥----欣坤暢適應癥:用于腸外營養(yǎng)，為接受腸外營養(yǎng)的病人提供谷氨酰胺。谷氨酰胺不是必需氨基酸，它在人體內可由谷氨酸、頡氨酸、異亮氨酸合成。在疾病、營養(yǎng)狀態(tài)不佳或高強度運動等應激狀態(tài)下，機體對谷氨酰胺的需求量增加，以致自身合成不能滿足需要。腸外營養(yǎng)藥----欣坤暢谷氨酰胺的功能1、增長肌肉。2、谷氨酰胺有強力作用。3、免疫系統的重要燃料，可增強免疫系統的功能。4、參與合成谷胱甘肽（一種重要的抗氧化劑）。5、胃腸道管腔細胞的基本能量來源。6、改善腦機能。7、提高機體的抗氧化能力。8、谷氨酰胺強化的營養(yǎng)支持具有改善機體代謝、氮平衡、促進蛋白質合成、增加淋巴細胞總數的功能。9、谷氨酰胺可維持重癥胰腺炎病人的腸道通透性，降低腸道細菌易位的發(fā)生，抑制炎性介質釋放，減輕機體應激反應程度，縮短住院時間。10、及時適量地補充谷氨酰胺能有效地防止肌肉蛋白的分解，并可通過細胞的水合作用，增加細胞的體積，促進肌肉增長。谷氨酰胺還是少數幾種能促進生長激素釋放的氨基酸之一。腸外營養(yǎng)藥----欣坤暢谷氨酰胺的功能胃腸道管腔細胞的基本能量來源。谷氨酰胺是腸道粘膜細胞代謝必需的營養(yǎng)物質，對維持腸道粘膜上皮結構的完整性起著十分重要的作用。尤其是在外傷、感染、疲勞等嚴重應激狀態(tài)下，腸道粘膜上皮細胞內谷氨酰胺很快耗竭。當腸道缺乏食物、消化液等刺激或缺乏谷氨酰胺時，腸道粘膜萎縮、絨毛變稀、變短甚至脫落，隱窩變淺，腸粘膜通透性增加，腸道免疫功能受損。臨床實踐證明，腸外途徑提供谷氨酰胺均可有效地防止腸道粘膜萎縮，保持正常腸道粘膜重量、結構及蛋白質含量，增強腸道細胞活性，改善腸道免疫功能，減少腸道細菌及內毒素的易位。結論：欣坤暢作為一種腸外營養(yǎng)藥使用，同時也具有修復腸道粘膜的作用。腸外營養(yǎng)藥----欣坤暢欣坤暢的臨床配制臨床配制：20g10g腸外營養(yǎng)藥----欣坤暢100ml的注射用水50ml的注射用水再與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。溶解后的N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺應與至少五體積的載體溶液混合（例如：20g的本品用100ml注射用水溶解后應該加入至少500ml載體溶液），混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%。欣坤暢的給藥劑量劑量根據分解代謝的程度和氨基酸的需要量而定。胃腸外營養(yǎng)每天供給氨基酸的最大劑量為2g/kg體重。通過本品供給的丙氨酸和谷氨酰胺量應計算在內，通過本品供給的氨基酸量不應超過全部氨基酸供給量的20%。每日最大劑量：0.4g/kg體重。加入載體溶液時，用量的調整：當氨基酸需要量為1.5g/kg體重/天時，其中1.2g氨基酸由載體溶液提供，0.3g氨基酸由注射用N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺提供。當氨基酸需要量為2g/kg體重/天時，采用1.6g氨基酸由載體溶液提供，0.4g氨基酸由注射用N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺提供。腸外營養(yǎng)藥----欣坤暢從說明書可以明確的看到，欣坤暢的配制需與可配伍的氨基酸或含有氨基酸的溶液混合后，在與載體溶液一起輸注。有研究顯示：丙氨酰-谷氨酰胺注射液與葡萄糖注射液配伍雖無穩(wěn)定性改變。但其與氨基酸合理配伍可以比葡萄糖注射液更有效的改善氨基酸代謝．促進氦正平衡。

從法律和醫(yī)療行為規(guī)范化的角度考慮，臨床應用丙氨酰-谷氨酰胺注射液時應按照說明書要求。腸外營養(yǎng)藥----欣坤暢處方點評解析處方的完整性處方的規(guī)范性用藥的合理性處方點評解析處方點評解析處方的完整性1、未寫臨床診斷。2、醫(yī)師未簽名。處方點評解析1、藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；2、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；3、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；4、臨床診斷書寫不全的；5、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；6、沒有下劃線的。處方的規(guī)范性處方點評解析用藥合理性適應證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由不首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；無正當理由超說明書用藥的；無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。處方點評解析用藥合理性1、質子泵抑制劑與多潘立酮聯用

抗酸藥和抑制胃酸分泌的藥物可降低多潘立酮的生物利用度，不宜與多潘立酮同服。

如果需要聯用時，抗酸藥和抑制胃酸分泌的藥物不能在飯前服用，應于飯后服用。處方點評解析用藥合理性2、雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊（貝飛達）與抗菌藥物聯用。雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊為長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌經適當配合而成的活菌制劑?？顾崴帯⒖咕幣c貝飛達合用可減弱其療效，應分開服用。鉍劑、鞣酸、藥用炭、酊劑等能抑制、吸附或殺滅活菌，不應與貝飛達同用。處方點評解析用藥合理性

3、硫酸氯吡格雷與奧美拉唑腸溶膠囊聯用。奧美拉唑80mg每日一次，與氯吡格雷同服或間隔12小時服用，均使氧吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降45%（負荷劑量）和40%（維持劑量）。這種血藥濃度下降可導致血小板聚集抑制率分別降低39%（負荷劑量）和21%（維持劑量）。消化科部分口服藥物服藥時間藥品名稱服藥時間(安易)醋氨己酸鋅膠囊飯后復方尿囊素片飯后2～3小時服用。硫糖鋁混懸凝膠晨起飯前1小時及晚間休息前空腹服用(威地美)鋁碳酸鎂片餐后1-2小時、睡前或胃不適時服用(得每通)胰酶腸溶膠囊建議在開始進餐時，口服每次總量（詳見下述）的1/2或1/3.剩余劑量在進食期間服完。本品宜在進食時用水整粒吞服，勿碾碎或咀嚼。(得舒特)匹維溴銨片切勿咀嚼或掰碎藥片，宜在進餐時用水吞服。不要在臥位時或臨睡前服用。(嗎叮啉)多潘立酮飯前15-30分鐘服用(新洛納)枸櫞酸莫沙必利分散片飯前或飯后服用(快力)枸櫞酸莫沙必利片飯前服用(伊天)鹽酸伊托必利膠囊飯前15-30分鐘服用(胃復安滅吐靈)甲氧氯普胺片用于糖尿病性胃排空功能障礙患者，于癥狀出現前30分鐘口服；或于餐前及睡前服。小兒常用量：每日3次，餐前30分鐘服，宜短期服用。(果導片)酚酞含片睡前服。(易善復)多烯磷脂酰膽堿膠囊需隨餐服用，用足夠量的液體整粒吞服，不要咀嚼。復方益肝靈100T飯后服用乳果糖口服液本品宜在早餐時一次服用(泌特)復方阿嗪米特腸溶片餐后服用(10S千紅怡美)復方消化酶膠囊(Ⅱ)飯后服蓋胃平飯后、睡前或發(fā)病時嚼碎服用(莎爾福)美沙拉秦腸溶片在早、中、晚餐前1小時服用。必須用大量液體整片吞服（不能嚼碎）(艾迪莎)美沙拉秦緩釋顆?？刹蜁r服用，用一杯水漱服(麗珠維三聯)枸櫞酸鉍鉀片/替硝唑片/克拉霉素片枸櫞酸鉍鉀片（白色片）

每日2次，每次2片，