帕金森病1PPT課件講課內(nèi)容帕金森病的臨床特點(diǎn)、診斷及治療原則原發(fā)性震顫的臨床特點(diǎn)及鑒別2PPT課件掌握重點(diǎn)帕金森病的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則原發(fā)性震顫與帕金森病的鑒別3PPT課件病例1男性，68歲，肢體不自主抖動6年；行動遲緩，行走困難1年特點(diǎn)：進(jìn)行性加重癥狀自左手開始，逐漸發(fā)展至右側(cè)肢體肢體抖動靜止時(shí)明顯，情緒激動、緊張時(shí)加重肢體靈活性差，穿衣、系扣、系鞋帶均有不同程度的困難行走困難，身體前傾，步距小，拖步，行走時(shí)，右臂擺動減少，轉(zhuǎn)身困難4PPT課件5PPT課件流行病學(xué)資料患病率：15-328/十萬，>55歲，1%發(fā)病率：10-21/十萬/年流行特征：男>女；白種人>黃種人>黑人年齡：40-50歲—~40/十萬；50-59歲—~100/十萬；60-69歲—~250-500/十萬；>70歲—~700/十萬6PPT課件帕金森病的病理生化改變

黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失（50－70％）以及膠質(zhì)細(xì)胞增生路易氏（Lewy）小體：胞槳內(nèi)圓形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）。該生化異常與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡7PPT課件帕金森病病理改變8PPT課件病史

多在55歲以上發(fā)病；約5%為早發(fā)性帕金森病；起病緩慢，多為單側(cè)起病。初期病人出現(xiàn)非特異的癥狀。9PPT課件帕金森病的臨床特點(diǎn)

靜止性震顫運(yùn)動遲緩肌張力增高姿勢平衡障礙10PPT課件病例2

男性，48歲雙上肢不自主抖動5年特點(diǎn)：左上肢4-6次/每秒靜止不動時(shí)，抖動明顯情緒緊張時(shí)，抖動加重活動后，抖動減輕睡眠后，抖動消失11PPT課件12PPT課件帕金森震顫

多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。靜止性震顫，4～6次/秒。多為不對稱性。情緒激動或精神緊張時(shí)加劇，睡眠中可完全消失。13PPT課件病例3女性，65歲右手不自主抖動10年

特點(diǎn)：禁止時(shí)停止或減輕接近目標(biāo)時(shí)，抖動加重持物時(shí)，抖動尤為明顯14PPT課件15PPT課件病例4

男性，72歲，雙上肢不自主抖動七年特點(diǎn)：雙上肢保持固定姿勢時(shí)，抖動明顯激動疲勞時(shí)加重少量飲酒后緩解不伴行動遲緩及肌肉僵直家族中，其父有類似病史16PPT課件17PPT課件原發(fā)性震顫原發(fā)性震顫：姿勢性震顫(posturaltremor)，做精細(xì)動作(actiontremor)時(shí)加重，對稱性，以手震顫為主，也可影響頭、發(fā)音、舌、唇等，以及軀干和下肢。激動、疲勞可加重，喝酒可減輕震顫。嚴(yán)重時(shí)可影響生活功能生理性震顫：幅度細(xì)小，自然情況下多僅能被電生理儀器測得。手外伸、或做精細(xì)動作、或緊張焦慮情況下可放大而肉眼可見。在一些疾病情況下，如甲亢、低血糖、停藥或戒酒時(shí)也可出現(xiàn)。注意與原發(fā)性震顫鑒別意向性震顫：節(jié)奏性震顫，在接近目標(biāo)時(shí)加重，與小腦病變有關(guān)靜止性震顫：見前18PPT課件病例5

男性，52歲雙上肢不自主抖動3年，伴活動不靈活特點(diǎn)：動作的協(xié)調(diào)性降低完成精細(xì)動作困難，如系扣時(shí)尤為明顯起步困難，啟動后停止困難19PPT課件20PPT課件肌強(qiáng)直

初期患者感到患肢運(yùn)動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。對側(cè)肢體的自主運(yùn)動可誘導(dǎo)出肌張力的增高。“鉛管樣強(qiáng)直”、“齒輪樣強(qiáng)直”。21PPT課件運(yùn)動遲緩

指病人有（1）運(yùn)動起動困難和（2）動作執(zhí)行困難，是病人最常見和較特殊的表現(xiàn)。早期以肢體遠(yuǎn)端受累對左旋多巴治療反應(yīng)好22PPT課件運(yùn)動遲緩的具體表現(xiàn)一般性表現(xiàn)：動作啟動困難自主動作變慢、幅度變小重復(fù)動作易疲勞做序列性動作困難不能同時(shí)做多個(gè)動作僵住特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手?jǐn)[動減少流涎言語減少，語音低沉、單調(diào)。23PPT課件24PPT課件影像學(xué)檢查25PPT課件神經(jīng)系統(tǒng)檢查簡短的認(rèn)知功能檢查眼共視運(yùn)動障礙；皮層感覺檢查震顫：區(qū)別類型運(yùn)動遲緩：對指試驗(yàn)，輪替試驗(yàn)，踏地試驗(yàn)等肌張力：類型其它：共濟(jì)失調(diào)，體位性低血壓26PPT課件帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

存在至少兩個(gè)下列主征：靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、齒輪樣肌強(qiáng)直和姿勢性反射障礙；但至少要包括頭兩項(xiàng)其中之一。沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。沒有下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。

27PPT課件帕金森病疾病臨床分期

Hoehn-Yahr疾病分期評分

I期：單側(cè)受影響II期：雙側(cè)受影響但無姿勢平衡障礙

III期：出現(xiàn)姿勢平衡障礙IV期：日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行一定活動V期：生活完全不能自理，必須臥床28PPT課件定義帕金森病綜合征：以震顫、運(yùn)動遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥候群。帕金森病：病因不明的帕金森病綜合征。繼發(fā)性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病綜合征，如腦炎或MPTP引起的。帕金森病疊加綜合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病綜合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病。29PPT課件原發(fā)性震顫的鑒別特點(diǎn)原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢性、動作性加重、進(jìn)展慢單側(cè)、肢體、靜止性、進(jìn)展快肌張力正常增高運(yùn)動遲緩無有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預(yù)后好差30PPT課件帕金森病的藥物治療31PPT課件治療原則

臨床前期：神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行性變性死亡可能至少存在2-5年P(guān)ET和SPECT可能有助于早期診斷神經(jīng)保護(hù)性治療的理論基礎(chǔ)32PPT課件帕金森病治療原理

治愈性治療：修復(fù)神經(jīng)損傷和恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能，達(dá)到治愈疾病的目的保護(hù)性治療：阻斷和干擾病因或／和病理因素對多巴胺神經(jīng)元的損傷

對癥治療：通過補(bǔ)充外源性多巴或影響多巴胺代謝或信號傳遞，改善臨床癥狀和體征

外科治療：糾正基底節(jié)神經(jīng)沖動信號傳遞的不平衡或補(bǔ)充和修復(fù)已損害的多巴胺神經(jīng)元

康復(fù)治療：增強(qiáng)體能和日常生活能力

33PPT課件多巴胺的合成和代謝

DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴制劑L-DOPAVMT單胺氧化酶抑制劑PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動劑34PPT課件一、多巴胺受體激動劑

作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴制劑的使用。機(jī)制：直接作用突觸后多巴胺受體。使用：應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應(yīng)個(gè)體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意識模糊等。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用。

35PPT課件多巴胺受體激動劑

協(xié)良行泰舒達(dá)藥物劑量

作用受體

0.25-1mg/dD2+，D1+

50-100mg/dD2+，D3+36PPT課件二、單胺氧化酶B抑制劑

作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人。可能有神經(jīng)保護(hù)作用？它不易引起異動癥和癥狀波動。機(jī)制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。

使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,兩次／日。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見，故不宜晚上用。

37PPT課件三、左旋多巴制劑

左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。作用：對各期病人均有效。但一般主張?jiān)诓∪顺霈F(xiàn)姿勢平衡障礙或工作受到影響時(shí)使用。它對運(yùn)動遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對震顫亦有效。機(jī)制：補(bǔ)充外源性多巴胺前體

藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多巴左旋多巴+卡比多巴=帕金寧38PPT課件左旋多巴制劑劑型劑型：

普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼復(fù)方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg芐絲肼左旋多巴控釋劑：息寧200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴彌散型制劑或水劑100mg左旋多巴+25mg芐絲肼39PPT課件左旋多巴制劑治療原則

治療原則：

以小劑量緩慢開始，劑量應(yīng)個(gè)體化（病人需求和生活質(zhì)量），求長效而不求全效一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以達(dá)到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量飯前或飯后1小時(shí)服用40PPT課件左旋多巴制劑副作用消化道癥狀體位性低血壓、心律失常幻覺、焦慮、錯亂劑末現(xiàn)象、開-關(guān)現(xiàn)象和異動癥等并發(fā)癥41PPT課件四、兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑

作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時(shí)間，而不增加左旋多巴的峰值血槳濃度；可增加左旋多巴通過血腦屏障進(jìn)入腦；機(jī)制：抑制外周和／或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內(nèi)多巴胺明顯增加；適用癥：出現(xiàn)劑末效應(yīng)或“開-關(guān)”現(xiàn)象藥物：達(dá)是美

(TasmarorTolcapone)

：外周和中樞抑制劑，與左旋多巴同時(shí)服用，100mg或200mg,tid可能導(dǎo)致急性肝壞死42PPT課件五、其它對癥治療：抗膽堿能藥物

1867年Ordenstein首先使用

作用：只對以震顫為主的早期病人有效

機(jī)制：乙酰膽堿抑制劑

藥物：安坦

(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障礙、擴(kuò)瞳、心動過速、記憶減退、意識模糊等。對65歲以上和有認(rèn)知障礙者不用43PPT課件五、其它對癥治療：金鋼烷胺

1969年Schwab等使用

作用：早期病人的運(yùn)動遲緩和震顫、或與左旋多巴聯(lián)合用藥，可出現(xiàn)耐受性。機(jī)制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。藥物：金鋼烷胺(50-100mg,bidortid)副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時(shí)不用。忌急撤藥。44PPT課件病例6男性，43歲，經(jīng)理左側(cè)肢體不自主抖動，伴活動不靈活2年如何治療？45PPT課件病例7

男性，69歲肢體不自主抖動6年，行走困難1年偶有跌倒

H&Y3級46PPT課件六、早期帕金森病的治療

非藥物性治療：

教育、營養(yǎng)、鍛練和物理治療神經(jīng)保護(hù)性治療：維生素E和C,CoQ10

→丙炔苯丙胺→多巴胺受體激動劑對癥治療：抗膽堿能藥物或金鋼烷胺→多巴胺受體激動劑→左旋多巴制劑47PPT課件影響早期治療藥物選擇的因素

年齡：小于65歲→多巴胺受體激動劑；大于6