重癥感染思辨第1頁，課件共30頁，創作于2023年2月重癥感染：無定義，死亡率高(輕癥感染允許錯誤)可發生在所有內外科前期處理失敗，患方期待高實際中困難重重：核心：真正病原體的尋找與治療期待多科室合作：個人的見解有限為什么要講第2頁，課件共30頁，創作于2023年2月微生物與人類比較TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:155–64.不同微生物1數量重量噸一代時間存在年數第3頁，課件共30頁，創作于2023年2月IDSA2008年的號召一個耐藥菌公共政策人類從來沒有真正戰勝耐藥確實可行的辦法：持續研發新藥(投入大，越來越少)免疫調節疫苗診斷技術抗生素管理（多種方法，農業，獸藥）國內和國際的合作監管NobelprizewinnerDr.JoshuaLeaderbergThefutureofhumanityandmicrobeswilllikelyevolveas…episodesofourwitsversustheirgenes.趕時間能否每次都成功？1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.第4頁，課件共30頁，創作于2023年2月重癥感染—困惑早期充分覆蓋治療1指南和現實沖突244耐藥的困惑期待多科室合作5病原體的分析與鑒定3第5頁，課件共30頁，創作于2023年2月早期抗生素治療不當增加危重病病死率早期充分覆蓋治療—1Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest.1999Feb;115(2):462-74.第6頁，課件共30頁，創作于2023年2月只有在細菌結果出來之前使用抗生素才能降低病死率早期充分覆蓋治療—2LunaCMetal.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest.1997Mar;111(3):676-85.第7頁，課件共30頁，創作于2023年2月感染性休克：低血壓到有效抗生素：生存比例AnandKumar,etc.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed,2006,34(6):1589-1596.早期充分覆蓋治療—3第8頁，課件共30頁，創作于2023年2月感染性休克指南：2004-2008-2012年指南強調了45分鐘-1小時內：先血培養，然后靜脈抗生素貴在：“正確的抗生素”早期充分覆蓋治療—4第9頁，課件共30頁，創作于2023年2月病例1，骨科術后死亡，15次血培養產氣腸桿菌早期很好治，死于晚期感染性休克第10頁，課件共30頁，創作于2023年2月那么，用什么抗生素？指南教會了我們什么？第11頁，課件共30頁，創作于2023年2月真菌指南念珠菌指南MRSA指南多重耐藥菌指導意見結核指南（非結核分枝桿菌指南）SARS，甲流指南。。。。。。。指南和現實沖突—1第12頁，課件共30頁，創作于2023年2月重點：在以下方面差別不大：不典型病例大量出現誘因：差不多臨床表現：典型的少了（多種治療的干擾）實驗室檢查：缺乏及時準確，難以跟上臨床影像學檢查：典型的少了指南和現實沖突—2第13頁，課件共30頁，創作于2023年2月2007年中國ICU真菌指南誘因危重且復雜侵入性廣譜抗菌藥物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎疾病類固醇激素與免疫抑制劑器官移植腫瘤化療/放療、HIV感染等導致患者免疫功能低下生存時間與住ICU的時間延長指南和現實沖突—3—誘因基本無參考價值別的病原體也如此第14頁，課件共30頁，創作于2023年2月所有的vap是經驗用藥，確定致病菌困難必須強制使用廣譜甚至聯合使用降階梯治療得到了廣泛認同所有的（12個）專家對ATS的指南說不，因為每個地方的細菌不一樣，耐藥也不一樣VAP的病原菌多種，根據醫院、病房、病人種類InternationalConferencefortheDevelopmentofConsensusontheDiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2001;120;955-970指南和現實沖突—4—來自西班牙的討論第15頁，課件共30頁，創作于2023年2月病例：女，56歲，急性間質性肺炎，呼吸衰竭，原因？機械通氣，ECMO病原體?符合大部分指南。各專家會診，各種方案！指南和現實沖突—5—現實病例第16頁，課件共30頁，創作于2023年2月衛生部抗菌藥物管理辦法對于現實沒有指導意義貫徹…制定…監測…培訓…宣傳…考核…檢查…處罰醫生希望疑難感染的診斷、指導真正治好病人，拒絕形式主義指南和現實沖突—6第17頁，課件共30頁，創作于2023年2月大型制藥公司的影響力指南的制定贊助會議，導致醫生的觀念變化舉例：MSSA使用何藥？頭孢唑啉？萬古霉素？斯沃？（宣傳過度，MSSA和MRSA混淆）CAP的MRSA可能？（過度宣傳，誤認為高發病率）除了呼吸科和急診科，誰會想到非典型病原體？（宣傳不夠，教育不夠，指南泛濫）指南和現實沖突—7第18頁，課件共30頁，創作于2023年2月細菌肺炎球菌、流感嗜血桿菌陽性菌：腸球、葡萄、鏈球菌傷寒桿菌腸桿菌非發酵菌厭氧菌：艱難梭菌支原體、衣原體、軍團菌結核分枝桿菌/非結核分支桿菌。。。病毒流感病毒巨細胞病毒麻疹病毒狂犬病。。。真菌念珠菌曲霉菌卡氏肺孢子菌。。。寄生蟲螺旋體。。。病原體的多樣性和鑒定—1真菌第19頁，課件共30頁，創作于2023年2月難以培養和鑒定肺鏈、流感嗜血：體外死亡很快，4-6小時。抗生素殺滅支原體、衣原體、軍團菌：無法培養病毒：難鑒定霉菌：生長過慢，缺明確證據，G?GM?卡氏肺孢子菌案例，腎病綜合征肺炎，確診卡肺（一年后醫院拒絕開展檢查，收費少。我院？）培養出來鑒定：抗酸陽性，非結核……病原體的多樣性和鑒定—2問題核心：就怕想不到??！第20頁，課件共30頁，創作于2023年2月人不是發明抗生素，而是發現遺傳分析顯示：20億年前細菌產生β內酰胺類和β內酰胺酶耐藥性產生不依靠抗生素，但是存在選擇壓力限制抗生素目的不是阻止耐藥性，而是阻止耐藥的傳播（直到有辦法）抗生素效用：珍貴的、有限的耐藥的困惑—1TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:155–64.第21頁，課件共30頁，創作于2023年2月耐藥的困惑—2—病例：血流感染，8次KPC，病人生存4替加環素？？？第22頁，課件共30頁，創作于2023年2月尋找病原體：感染科、放射科、藥劑科使用恰當的抗生素方案：感染科、藥劑科避免抗生素不良反應：藥劑科開展科研：藥劑科、感染科期待多科室合作—1—體制困擾

藥劑科：深度不夠放射科：個人設想！感染科：積極但缺人第23頁，課件共30頁，創作于2023年2月男，74歲，腦梗塞，肺炎萬古霉素1.0q12h。腎功能良好，谷濃度61.08，腎衰輸血反應后，發生肝衰竭，死亡，死因？（戊肝？）期待多科室合作—2—病例1，萬古霉素谷濃度

第24頁，課件共30頁，創作于2023年2月男，腎移植后，腹腔感染移植腎摘除，無尿每天血液濾過萬古霉素1.0qd，谷濃度120.58，不良反應？（CVVH0.5qd-qod）期待多科室合作—3—病例2，萬古霉素谷濃度

第25頁，課件共30頁，創作于2023年2月藥學：老年病人的代謝危重病人體內藥代學變化，影響分布容積期待多科室合作—4第26頁，課件共30頁，創作于2023年2月期待多科室合作—5IDSA2007抗生素管理指南文獻報道：發生難辨梭狀芽孢桿菌爆發后，限制用藥，嚴格控制克林霉素使用，迅速停息了爆發審批權問題住院總審批：藥物使用率沒有降低干預小組審批：全部改善（合理、效果、費用）1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.第27頁，課件共30頁，創作于2023年2月藥學：老年病人的代