病例討論1ppt課件病史介紹一、基本信息：劉XX,老年女性，86歲。二、主訴：反復發熱1月余，伴咳嗽、咳痰3天。2ppt課件病史介紹三、現病史：不明原因發熱1月余，體溫波動在37.2-38.4℃；伴乏力、納差；無咳嗽、咯痰、咯血，無鼻塞、流涕；無胸悶、胸痛等；云南省第一人民醫院住院治療，考慮“肺炎”，并予抗感染（具體不詳）治療，效果不佳；后轉院至我院ICU治療，以“發熱查因（呼吸道感染可能）收治；3天前患者出現咳嗽、咳痰，呈白粘痰，少量拉絲；

3ppt課件病史介紹既往診斷：1、高血壓10年，最高血壓160/100mmHg；2、慢性支氣管炎、肺氣腫十余年；3、頸動脈斑塊形成；4、雙下肢動脈斑塊形成；5、老年性腦改變；6、雙腎多發囊腫；7、膽囊結石膽囊炎；8、大細胞性貧血。既往史4ppt課件病史介紹查體生命體征平穩，BP116/68mmHg，不吸氧狀態下SPO288%，給予鼻導管給氧，氧流量2L/min，SPO293%，雙肺呼吸音稍粗，雙肺下肺可聞及濕啰音；心尖區可聞及2級收縮期吹風樣雜音；右上腹有壓痛及膽囊區叩痛，莫非氏征陽性；雙下肢脛前輕度凹陷性水腫。5ppt課件病史介紹四、入院檢查資料：昆華醫院胸部CT提示；“1、慢性支氣管炎，肺氣腫CT征象；2、雙肺條片狀密度增高影，多考慮慢性感染性病變；3、雙側胸腔少量積液；昆華醫院：血常規提示白細胞16.6X10^9/l，中性粒細胞絕對值14.65X10^9/l”，血沉15mm/h，CRP30mg/l2017-4-4我院床旁胸片：1、雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野點片狀密度增高模糊影，滲出性病灶影；6ppt課件1、發熱查因（肺部感染可能；自身免疫性疾病待排；膽囊炎急性發作可能）；2、慢性支氣管炎；3、高血壓2級極高危組；4、外周動脈粥樣硬化；5、老年性腦改變；6、雙腎多發囊腫；7、膽囊結石膽囊炎；8、大細胞性貧血；9、腹壁瘤切除術后；10、人工髖關節置換術后。入院初步診斷：7ppt課件入院后給予治療1.持續低流量氧療，持續心電及血氧飽和度監測、血壓監測2.頭孢哌酮舒巴坦針3gq8h抗感染、氨溴索針化痰，孟魯斯特納、特布他林減輕氣道高反應、解痙治療；3.降壓、調脂、穩定斑塊、抗動脈硬化治療；4.改善腦細胞代謝。

8ppt課件病史回顧

效果評估：經頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療1周，患者仍反復發熱，最高體溫達38.5℃。發熱原因：抗生素覆蓋不全？結核？腫瘤？風濕免疫結締組織疾病？

進一步追蹤及完善相關檢查資料：三大常規、血生化、腫瘤標志物、呼吸道九項、痰查抗酸桿菌及脫落細胞、風濕免疫全套、腹部及胸部CT、骨髓穿刺等檢查9ppt課件病史回顧一、化驗結果回示：入住我科前檢查：1、風濕免疫項目（昆華醫院已查）：ANCA陽性，類風濕IG3.2U/ml、類風濕IgA25.3U/ml，類風濕IgG26,4U/ml，類風濕IgM27U/ml，狼瘡抗凝物糖蛋白IgA27.5U/ml，狼瘡抗凝物糖蛋白IgG89.6U/ml，狼瘡抗凝物糖蛋白IgM114.5U/ml；2、結核相關檢查（ICU已查）：T-SPOT.TB陰性,抗酸染色未查見抗酸桿菌。3、免疫相關檢查（ICU已復查）：抗中性粒細胞抗體譜：抗中性粒細胞包漿抗體P-ANCA陽性，髓過氧化物酶抗體MPO陽性；RF-Ig95.5U/ml，RF-IgA85.5U/ml，RF-IgG32.9U/ml，RF-IgM91.3U/ml，ACA-Ig23.6U/ml，ACA-IgM21.6U/ml，ACA-IgG20U/ml；β2-GPI-IgM52.6U/ml,β2-GPI-IgG38.5U/ml；4、骨髓穿刺活檢（昆華醫院及ICU已查）：未見異常。10ppt課件病史回顧我科繼續完善檢查：1.血常規：白細胞17.82X10^9/L↑中性粒細胞百分數77.9%↑，紅細胞3.40X10^12/L↓，血紅蛋白96.0g/L↓，血小板394X10^9/L↑；2.超敏C反應蛋白62.9mg/L↑，降鈣素原0.25ng/ml；3.血生化：總蛋白64.5g/L↓，白蛋白27.6g/L↓，球蛋白36.9g/L，白蛋白/球蛋白0.7，丙氨酸氨基轉移酶6.80IU/L↓，天門冬氨酸氨基轉移酶46.20IU/L↑，AST/ALT6.8，尿素7.31mmol/L↑，肌酐70.1umol/L，尿酸139.8umol/L↓。4.凝血功能：D-二聚體定量3.08ug/ml↑，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物7.4ug/ml↑，凝血酶原時間16.5秒↑，凝血酶原時間比值1.27，國際標準化比值1.36,纖維蛋白原3.47g/L,凝血酶時間17.5秒,活化部分凝血活酶時間41.3秒,抗凝血酶Ⅲ62.0%↓;11ppt課件病史回顧5.流式細胞BDCD3陽性T淋巴細胞占CD45陽性淋巴細胞比例73.96%；6.大便常規及隱血及小便常規未見異常;7.真菌相關檢查：真菌1，3-β-D葡聚糖檢測176.4pg/ml(<100）;8.曲霉菌半乳甘露聚糖0.09μg/L;9.真菌(1-3)-β-D葡聚糖10.00pg/ml;10.呼吸道病原體：嗜肺軍團菌血清1型陰性(-)，肺炎支原體陰性(-)，Q熱立克次體陰性(-)，肺炎衣原體陰性(-)，腺病毒陰性(-)，呼吸道合胞病毒陰性(-)，甲型流感病毒陰性(-)，乙型流感病毒陰性(-)，副流感病毒1、2、3型陰性(-)；

11.甲功：FT32.07pmol/l↓，TT454.4nmol/l，TT30.23nmol/l↓；12.腫瘤相關檢查：腫瘤標志物；ca12542.68U/ml，Fer424.29ng/ml；免疫球蛋白輕鏈測定及尿本周蛋白正常。12ppt課件病史回顧二、影像結果：胸腹部CT示1.雙肺炎癥并雙側胸膜腔積液，右側中等量、左側少量可能；2.氣管及支氣管壁鈣化，動脈壁及冠脈壁鈣化；3.雙腎囊腫；4.膽囊請結合超聲檢查；5.右側附件區囊性灶；13ppt課件病史回顧胸部CT14ppt課件病史回顧腹部CT15ppt課件病史回顧結合患者病史及檢查資料：1、發熱已有一月余，曾給予抗生素治療后效果不佳仍有發熱；2、在ICU住院期間，未給與抗感染治療，反而熱退；3、我院住院期間發熱經抗感染治療效果不佳；4、風濕免疫結果：P-ANCA、MPO陽性考慮ANCA相關性血管炎！16ppt課件病史回顧2017-4-11調整治療方案：1、更改抗生素為美羅培南針1gq8h+利奈唑胺針0.6Q12h+氟康唑針0.2QD靜滴抗感染2、予甲潑尼龍40mgQD靜滴抗炎；3、免疫球蛋白10gQD靜滴增強免疫（維持3-5天）；4、余治療同前；17ppt課件病史回顧治療前后體溫變化18ppt課件病史回顧治療前后血象變化19ppt課件病史回顧出院診斷：

1.ANCA相關性血管炎；2.繼發性抗磷脂綜合征；3、慢性支氣管炎急性發作；4.肺氣腫;5.雙下肺肺炎并胸前積液；6.低蛋白血癥；7.類白細胞反應；8.低T3綜合征；9.高血壓2級極高危組；10.外周動脈粥樣硬化；11.老年性腦改變；12.雙腎多發囊腫；13.膽囊結石并膽囊炎；14.輕度貧血；15.腹壁瘤切除術后；16.人工髖關節置換術后。20ppt課件知識拓展問題：什么ANCA相關性血管炎？病理特點？臨床表現？診斷？治療？預后？21ppt課件知識拓展

一、ANCA相關性血管炎定義：是一組病變累及全身小動脈、靜脈及毛細血管的自身免疫性的系統性血管炎性疾病，以肺臟及腎最常受累。包括：韋格納肉芽腫：Wegener’sgranulomatosis(WG)變應性肉芽腫性血管炎：Churg–Strausssyndrome(CSS)顯微鏡下多血管炎：Microscopicpolyangiitis(MPA)22ppt課件知識拓展

二、發病機制：當中性粒細胞被外來或者自身抗原攻擊后，巨噬細胞所釋放的細胞因子（TNF、IL-1）將其胞質內的把抗原（PR3、MPO）轉移到細胞膜表面，與ANCA結合，導致中性粒細胞脫顆粒，出現反應性氧分子、釋放蛋白溶解等過程，從而使局部血管受損。23ppt課件24ppt課件檢查資料25ppt課件KidneyInt2002,62(5):1732-42.

26ppt課件三、臨床表現受累系統表現全身發熱、體重減輕、乏力肌肉骨骼肌痛、關節痛皮膚高出皮膚的紫癜，蕁麻疹腎臟蛋白尿、血尿、腎功能不全壞死性腎小球腎炎呼吸道呼吸困難，咳嗽，咯血肺部浸潤，ILD，肺出血神經系統周圍神經病變（單神經炎）27ppt課件特征WGMPAChurg-straussSynANCA陽性率80~90%70%50%ANCA抗原PR3>>MPOMPO〉PR3MPO〉PR3肉芽腫病變有無有ENT+++—++眼部受累眼眶假性腫瘤鞏膜炎、色素膜炎少見少見肺部受累結節、浸潤空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血腎臟結節性壞死性腎小球腎炎結節性壞死性腎小球腎炎結節性壞死性腎小球腎炎心臟受累少見少見心衰周圍神經病變10%58%78%嗜酸性細胞↑輕度無顯著28ppt課件知識拓展我國ANCA相關小血管炎的特點顯微鏡下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS19.8/百萬人口，MPA為5-7/百萬人口）腎受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多數誤漏診病情危重，BVAS積分高29ppt課件知識拓展四、如何診斷ANCA相關小血管炎臨床表現非特異性癥狀：發熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標準病理學證據：金標準（肺、腎活檢）ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%30ppt課件知識拓展五、如何判斷病情活動

臨床病理表現BVAS積分高滴度的ANCA其它指標ESR，CRP（+）31ppt課件BVAS積分系統耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累

6分為9大類或系統（～63）全身非特異性表現（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經系統（～9）BVAS達到25即為高危32ppt課件六、ANCA相關小血管炎的治療治療目標誘導緩解治療盡快控制炎癥爭取完全緩解長期保護腎功能減少復發減少副作用維持緩解治療33ppt課件知識拓展（一）誘導緩解期的治療糖皮質激素+環磷酰胺為首選的誘導緩解方案（注意：對于有重要臟器受累的患者，建議使用甲氨蝶呤+糖皮質激素作為誘導緩解方案，以避免環磷酰胺的毒性反應。對于輕型或局限型早期病例可單用糖皮質激素治療，若療效不佳盡早使用CTX。）激素+CTX—傳統、一線方案強的松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d維持CTX口服2-3mg/kg·d；靜點0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制劑（驍悉、來氟米特、MTX等）血漿置換、免疫吸附或IvIg單克隆抗體治療（Infliximab，Rituximab等）34ppt課件知識拓展（二）維持緩解期的治療小劑量激素+免疫抑制劑CTX：可減少復發，鑒于其副作用，不建議在維持緩解期長期應用AZA：復發率與CTX相近，15.5%。目前用于維持期證據最強的藥物(CYCAZAREM研究，WEGENT研究，REMAIN研究)。MMF：尚缺乏循證醫學證據，但前景較好。（IMPROVE研究，進行中）其它：MTX、來氟米特、環孢素、FK506抗感染治療：莫匹羅星鼻腔局部外用、口服SMZ清除金葡菌可減少WG復發。（據統計：長時間維持激素治療：復發率14％，停用激素：復發率43％，但具體維持治療時間尚有爭議）。35ppt課件知識拓展具體方案舉例：如對于一個伴有臟器受累患者，開始于潑尼松或強地松1-2mg/kg.d，維持4-6周，后逐漸減量至5-