危重病人的早期識別與評估1ppt課件一糖尿病患者，近兩日來出現發熱、咳嗽，目前意識清楚，訴有惡心，測血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？例12ppt課件例2一支氣管哮喘病人，進行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要氣管插管？什么時機？33ppt課件普通疾病的醫學診治模式：按一定的順序來進行概述診斷治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷治療4ppt課件普通疾病的醫學診治模式：按一定的順序來進行概述診斷治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者5ppt課件重癥患者一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行。需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，簡單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭取時間概述如何能釣到魚？6ppt課件什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人經過恰當的治療有可能恢復臨終病人消耗性疾病晚期病人7ppt課件概述危重病

通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。8ppt課件9腦功能衰竭

如昏迷、意識障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。9ppt課件10各種休克由于各種原因所引起的循環功能衰竭，最終共同表現為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。10ppt課件11呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。11ppt課件心力衰竭如急性左心衰竭（肺水腫表現）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。1212ppt課件13肝功能衰竭表現為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。13ppt課件腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（“尿毒癥”）。1414ppt課件

挑戰

免疫抑制患者：炎癥反應差，臨床表現不明顯。年輕患者：身體耐受性強，癥狀體征出現晚創傷患者：出現復合、多發創傷可能性大，不易發現危重問題特殊疾病：嚴重心律失常等，突然加重，之前很難預測1515ppt課件專業的ICU醫生，改良早期危險評分目的：發現威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因

改良早期危險評分（ModifiedEarlyWarningScore）解決方案項目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識狀態警醒對聲音有反應對疼痛有反應無反應16ppt課件初始評價

病史、查體、表格記錄、化驗檢查和治療反應病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創傷；有無手術；服用藥物情況，或中毒等。重點：判斷緊急問題、了解生理儲備（特別心、肺功能儲備），完善病史。1717ppt課件ABC三個步驟循環衰竭原因

呼吸是否急促

氣道是否通暢

1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，18ppt課件19

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse19ppt課件20

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye20ppt課件體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發熱，低于35℃稱為低體溫。2121ppt課件脈搏（P）正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。2222ppt課件23呼吸（R）正常14~28次/分、平穩；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。23ppt課件血壓（BP）正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。2424ppt課件25神志（C）采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。25ppt課件瞳孔（A）正常直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。2626ppt課件27尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為無尿，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。27ppt課件28皮膚黏膜(S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。28ppt課件致命性指征脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%29ppt課件化驗檢查檢查主要生理問題：血常規、生化、血氣分析、乳酸、靜脈血氧飽和度完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動圖、微生物培養。3030ppt課件危重癥的指標1呼吸急促通常是最重要的預示指標2代謝性酸中毒是最重要的實驗室指標31ppt課件治療確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道；評價治療反應；必要時呼叫上級醫師或會診。完善治療，評價反應，選擇最適合的場所。3232ppt課件急危重癥的處理技巧急危重癥的醫學專業特點最重要的專業思路與對策3333ppt課件34急危重癥的醫學專業特點突發性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療34ppt課件351、最重要的專業思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規！35ppt課件36（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧36ppt課件37（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding）—

立即徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補液擴容37ppt課件38（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路38ppt課件39（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma）

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路39ppt課件40（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態（Dying）

—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復蘇—電擊除顫+復蘇藥物40ppt課件最基本的五項急救首要措施（萬能）

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）4141ppt課件3、廣義的ABCD“萬用”急救流程適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續監測生命八征4242ppt課件43A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧輔助呼吸

第三步

循環Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程43ppt課件444、CABD急救流程

（2010心肺復蘇指南）僅適用于心肺復蘇——C循環：胸外心臟按壓A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：人工呼吸D電擊除顫+復蘇藥物（高級）44ppt課件5、現場急救“七大”基本技術

要求醫護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創傷急救有4項，它們分別是：4545ppt課件（1）基礎生命支持（BLS）：

有關現場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術——

a.徒手心肺復蘇CAB

b.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復蘇藥物（及氣管插管）4646ppt課件

（2）基礎創傷急救（BTLS）：

有關創傷的現場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運4747ppt課件6、各種支持療法與高級手段

呼吸支持——呼吸機、人工肺循環支持——強心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物4848ppt課件ICU評分系統常用的評分系統有：非特異性病情嚴重程度評分，如APACHE-II，TISS；多臟器功能障礙病情評分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分，如Ranson，Ramsay等4949ppt課件ICU評分系統

APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation）急性生理與慢性健康評分APACHEⅡ因為簡便可靠，設計合理，預測準確，免費，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預后的預測系統，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分，共12項。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分。C項：即慢性健康評分。5050ppt課件