老年高血壓治療對策中國人高血壓現狀

我國18歲及其以上居民高血壓患病率為18.8%估計全國患病人數為1.6億多與1991年相比，患病率上升31%；患病人數增加約7000多萬我國高血壓的知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率僅6.1%〔1991年分別為：26.6%，12.2%和2.9%〕收縮壓

隨著年齡的增長持續升高隨著年齡的增長收縮壓的升高呈線性，舒張壓較平緩地升高，經過平臺期，在70歲左右緩慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血壓(mmHg)15–24 25–3435–44 45–54 55–6465–7475–8485–99年齡組(歲)SBPDBP160140120100806050歲以上成人，與舒張壓〔DBP〕相比，收縮壓〔SBP〕是更重要的心血管疾病〔CVD〕危險因素血壓從115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危險性增加一倍55歲血壓正常的成人，未來發生高血壓的危險為90%

JNC7不同年齡冠心病危險和血壓年齡 最正確預測血壓 ISH%<40 DBP 16%40~49 SBP+DBP 25%50~59 SBP 57%60 SBP&PP >80%

FraminghamHeartStudyFranklinSSCirculation2001中國社會老年化老年人高血壓成為第一殺手二、老年高血壓臨床特點

心臟、血管等增齡性改變老年高血壓的血流動力學特點是低心排出量和血管阻力明顯增高，心排出量比血壓水平相同的年輕高血壓患者約低25%年輕、中年和老年高血壓特點比較：年輕高血壓=心排出量X總外周阻力中年高血壓=心排出量X總外周阻力老年高血壓=心排出量X總外周阻力心臟、血管、腎臟等增齡性改變血管的僵硬度是高血壓和動脈粥樣硬化患者危險老年患者，血管順應性減低,會使收縮壓升高12%到18%，舒張壓降低12%到24%臨床觀察說明，增齡和高血壓均可使腎臟的灌流量降低血壓正常的個體隨著年齡的增長，腎臟的血液灌注減少，腎血流的這種增齡性改變在高血壓患者更顯著*AdaptedfromKannelWB.AmJHypertens.2000;13:3S-10S;PerryHMJretal.Hypertension.1995;25(part1):587-594;KlagMJetal.NEnglJMed.1996;334:13-18;NielsenWBetal.UgeskrLaeger.1996;158:3779-3783;NeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.單純收縮壓升高

心血管和腎臟疾病的危險性增加疾病 相對危險性腎功能衰竭(終末期腎臟疾病)≥2.8腦卒中≥2.7心力衰竭≥1.5外周血管疾病≥1.8心肌梗死(男性）==1.6冠心病≥1.5SBP165mmHg血壓變異大老年人由于壓力感受器敏感性減退，動脈順應性下降，造成晝夜和體位變化時血壓波動幅度較大研究顯示，老年人體位性低血壓〔站立時收縮壓下降>10mmHg，且伴頭昏、眼花等病癥〕發生率10.4%～17.3%，臥位起立時更易發生，有效降壓可改善由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、冠狀動脈儲藏下降等，急劇的血壓波動易造成靶器官損害，誘發心腦血管事件老年人群中，需特別強調平穩降壓

臨床表現多樣化老年高血壓常有一些非特異病癥，如頭昏、頭痛、乏力、心悸、記憶力減退等，也可毫無病癥常在體檢中發現血壓高或以并發癥為首發病癥老年人群作為心腦血管病的高發人群，需注意提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，早發現，早治療，保護靶器官，減少并發癥

多與其他慢性病并存

老年高血壓者常伴發糖尿病、缺血性心臟病、心功能不全、慢性腎病、腦血管病等疾病因此，應注意個體化治療，多方面評價降壓帶來的益處和風險，以到達降低病死率的目的三、老年高血壓治療策略的轉變

1降壓目標值治療的主要目的：降低心血管病死亡和病殘的總危險目標血壓為<150/90mmHg,對于合并糖尿病和腎臟病的患者，目標血壓應<130/80mmHg，對于蛋白尿>1g/d的患者應將血壓降到125/75mmHg以下老年人降壓強調收縮壓的控制，但舒張壓不宜低于65mmHg2004年中國高血壓防治指南(實用本)治療目標主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。要求醫生在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素〔如吸煙、血脂異常或糖尿病〕，并適當處理患者同時存在的各種臨床情況。1老年患者的收縮壓降至150mmHg以下有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是130/80mmHg以下。

2注意平穩降壓老年人全身動脈硬化，急劇降壓可能影響重要臟器的血供，因此需要緩慢降壓，幾周甚至更長時間逐漸將血壓降至目標水平為防止血壓驟降，服藥應從小劑量〔成人的半量〕開始，根據血壓的變化情況聯合用藥并逐步增加劑量選用起效平穩的長效降壓藥最好能根據病人動態血壓所示,恢復血壓晝夜節律3注意藥物的相互作用及不良反響老年人代謝功能減退，容易發生藥物蓄積中毒，藥物不良反響的發生率也較年輕人多2～3倍結果說明：65歲以上老人發生低鈉血癥的危險是65歲以下人的10倍聯合用藥有助于通過不同血壓調節機制，增加療效，降低不良反響，在很多病人中還需3種或4種藥物的聯合4注意降壓藥物對伴隨疾病的影響合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心臟傳導阻滯者，防止使用非選擇性β阻滯劑合并痛風、明顯低鈉或低鉀血癥者慎用利尿劑糖尿病患者不首選利尿劑合并前列腺肥大致排尿困難而無體位性低血壓者，可酌情選用α阻滯劑使用非激素類抗炎藥能引起鈉潴留，加重高血壓，此時可選擇小劑量利尿劑聯合應用5非藥物治療為根底限鈉攝入、減輕體重和適量活動是平安、有效的降壓治療，也是藥物治療的根底心理社會因素也是影響老年高血壓療效的重要因素之一，抑郁狀態可增高血漿兒茶酚胺水平及交感神經活性，影響降壓療效，應對可能影響降壓療效的心理社會因素進行干預四、老年高血壓藥物治療特點

老年高血壓患者降壓藥物選擇好的降壓藥物高容量負荷合并糖尿病者的治療積極控制血壓可使與糖尿病有關的死亡、腦卒中、心肌梗死等各種心腦血管事件顯著下降，其意義甚至超過嚴格控制血糖ACEI和ARB為該人群降壓治療的首選。在降壓同時對糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用長效CCB降壓顯著，不干擾糖代謝，在老年人群中也有較好的靶器官保護作用合并冠心病的治療冠心病是高血壓最常見的靶器官損害高血壓合并穩定性心絞痛者，首選β阻滯劑，其次為長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征可使用β阻滯劑和ACEI治療該類患者還需注意調脂及阿司匹林治療合并慢性腎病者的治療慢性腎病患者絕大多數有高血壓，應該接受強化降壓治療，以延緩腎功能惡化和預防心血管疾病。為到達降壓目標，常需要3種或3種以上降壓藥治療ACEI或ARB組24小時尿蛋白顯著減少，提示該類藥物有腎臟保護作用應用ACEI和ARB時需注意監測血肌酐和血鉀水平合并腦血管病者的治療急性腦卒中期間的降壓治療因人而異對有腦卒中病史者，研究說明降壓治療可減少腦血管病患者腦卒中再發危險長效CCB預防腦卒中的效果優于亞洲人。對于有腦卒中病史者，應積極降壓，以預防腦卒中復發老年人高血壓的六忌

三補與三降忌貪杯暴飲過量飲酒，特別是烈性酒，會使血壓上升。WHO提出三條：不會飲酒者不要飲酒，原大量飲酒者減少至每日不超過20－30克乙醇量，最好的飲酒方法是：用最少的量，慢慢地品嘗，享受飲酒的樂趣。老年人肝臟解毒能力較差，易引心·肝·胃腦功能失調，可導致發病。忌情緒沖動現代醫學研究證明，一切憂慮·悲傷·煩惱·焦急等不良刺激及精神緊張和疲勞，可使交感神經興奮，血中兒茶酚胺等活性物質增加，而引起全身血管收縮，心跳加快，血壓升高。故老年高血壓病人應注意控制情緒，做到性情開朗，情緒穩定，防止大喜與狂怒。忌過度疲勞老年高血壓病人有許多隱敝危險，過度疲勞會使疾病加重。應科學地安排生活，做到有勞有逸，勞逸結合，防止因文娛活動，家務勞動，外出旅游，過度勞累而加重病情。忌飲食過飽老年人消化功能減退，飲食過飽易引起消化不良，發生胃腸病發作，誘發高血壓·心臟病，甚至導致心肌梗死·腦中風。老年人吃得過飽會使膈肌位置上移，影響心肺活動。加之消化食物需要大量血液集中到消化道，心腦供血相對減少。忌血壓驟降人體的動脈血壓是使血液流向各組織器官的動力，足夠的血流量有很重要的意義。腦血流缺乏會引起缺血性腦損害。心肌供血缺乏會引起心絞痛，心肌梗死。腎血流突然下降可能出現急性腎功能不全。血壓驟降可帶來全身不適，無力，甚至導致休克。忌大便秘結大便秘結時排便就要用力，血壓可能會急劇上升。在松勁時血壓又突然下降，特別在蹲位起立時，血壓可大幅