口腔頜面外科病歷書寫第一節病歷書寫的內容與格式1.病史部分門診病歷手冊的首頁的一般情況：包括姓名、性別、出生年月(年齡)、出生地、民族、本次就診的口腔疾病的部位，癥狀和發病時間。主訴使用患者的語言記錄。2)現病史(1)患者發病時間及緩急。何時發病，有無疼痛，除口腔局部炎癥外，有無全身感染營養狀況及不良習慣口腔衛生情況、疾病史、手術史及治療經過。(2)發病狀態和病情演變過程。患者發病部位、病損性質、疼痛分類。曾行何種處理。經抗炎治療具體藥名、用法、時間及效果等。3)既往史(2)患者飲食習慣、衛生習慣、刷牙習慣及(有/無)吸煙和飲酒嗜好(年限，×包/(3)患者有無系統性疾病病史。如：肝炎病史、結核病史、心臟病史、高血壓病史等。(4)家族遺傳史。詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結核病，先天性畸形、癌癥等疾病，尤其在涉及遺傳因素的口腔疾病時，需記錄清楚。(5)患者是否有外傷病史、手術病史、藥物(6)患者出生于原籍(地方),有無到過疫病流行區，是否有傳染病接觸史，生活環境是否有工業毒物及放射性物質接觸史。2.體格檢查部分1)一般體格檢查2)專科檢查(1)頜面部②觸診：在望診的基礎上對病變進一步檢查，以了解病變區域的皮膚溫度、硬度，病變的范圍及深度，有無壓痛、波動感。對口底和下頜下區病變應記錄雙手觸診情況。觸及骨面或可移動的死骨塊、異物等。必要時可行亞甲藍竇道造影。(2)口腔軟組織肌病變觸診以了解病變范圍、硬度及浸潤情況。口底觸診主要有無腫塊及硬結，頜下腺導管開口情況。注意觀察兩側是否對稱，檢查導管及分泌情況。(4)顳下頜關節注意顏面下1/3左右是否對稱、協調，有無明顯縮短或增長，頦部中點是否居中。(5)牙齒及牙周檢查(6)淋巴結情況情況。(7)頸部檢查3.輔助檢查部分(1)實驗室檢查：血常規，如白細胞(感染),血紅蛋白(貧血)。(2)X線曲面斷層片：檢查有無上下頜骨破壞。(3)頜面及頸部CT檢查：判斷腫瘤范圍，大小，頸部淋巴結大小，評估有無轉移，也可了解腫瘤或淋巴結與頸部血管的關系。(4)頜面部MRI檢查：清楚顯示腫瘤與肌肉、血管的關系，對舌根腫瘤可窺全貌。(5)正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。4.診斷與治療計劃部分(2)主訴牙(病)的診斷。(3)其他病的診斷(5)三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診并作詳細記錄。(1)主訴牙(病)的治療計劃。(2)非主訴牙(病)的治療指導原則。(4)必要時在專科病歷中詳細記錄治療計劃。5.其他部分(2)疑難病治療超過療程，應有上級醫師會診的詳細記錄，必要時由會診醫師填寫會2)必要時需由患者簽署治療(手術)同意書或在病歷上簽字第二節病歷書寫中常存在的問題1.病史部分(3)現病史的記錄描述不全，層次不清，不能反映主要疾病發展過程，缺少必要的主要癥狀相伴隨的某些癥狀的敘述，缺少對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀或體征(4)對既往史、月經生育史、營養狀況、有無偏食習慣、口腔衛生習慣、危險因素暴露史、家族史等詢問及描述不夠詳實。比如有無煙酒嗜好，吸煙的時間長短即每天吸煙量；有無過敏性疾病、冶游史等記錄不全。2.口腔檢查部分(1)一般體格檢查②在檢查耳部時，要仔細檢查并記錄有無耳漏、流血等。③鼻腔描述過程中須詳細記錄鼻腔有無阻塞、異常分泌物及性狀。(2)專科檢查①應根據主訴，有重點、有順序地先口外后口內逐項檢查記錄，包括頜面部、口腔軟組織、顳頜關節、涎腺、頸部和牙體、牙周組織等內容。有關鑒別診斷的重要陰性項目也②在記錄頜面部檢查中，頜面部視診如有腫脹或腫塊，應注明準確部位和所涉及的周圍解剖界限以及周圍組織器官的關系和對功能的影響，面頸部皮膚色澤及皺紋。觸無異常搏動及壓縮等。對頜面骨的記錄，應注意描述大小、對稱性、有無膨隆或缺損。對骨腫塊應正確描述骨質膨隆或增生范圍，骨面有無乒乓球樣感。細記錄。防止遺漏或缺項④涎腺記錄以腮腺和頜下腺為主。如有腫塊，應記錄其大小、質地、活動度、壓痛等右兩側比較。3.輔助檢查(1)X線片，仔細審視牙片袋上注明患者姓名、病歷號。注重自身影像學資料的讀片能力，不要完全照報告結果診治疾病，讀片時按一定順序，自上而下、自外而內、自前而后，自左而右；把中央或主要部分留在最后觀察、分析，對有異議的結果再次請放射科重(2)正確記錄并分析必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查結果。4.診斷(1)診斷名稱書寫不夠準確。有些醫師把疾病名稱寫成癥狀、體征、檢查結果。如：(2)診斷依據充分、診斷名稱正確。診斷依據將病史中所有符合診斷條件的癥狀、有意義的既往史、個人史、家族史、有意義的體檢內容、輔助檢查列出。其他病的診斷或二(4)三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診并作詳細記錄。(5)診斷選擇缺陷，有的排列無序，主次顛倒，沒有按照國際疾病分類的規則書寫，造成對疾病編碼不準確。正確記錄治療計劃。治療計劃要全面、具體、個性化。(1)按檢查治療順序排列，治療按主要治療和輔助治療的順序排列。即主訴牙(病)的治療計劃和非主訴牙(病)的治療指導原則。(2)治療計劃合理，必要時附以圖示。(3)必要時在專科病歷中詳細記錄治療計劃。6.臨床技術操作(1)詳細記錄治療牙位、治療過程、治療操作、用藥(材料)及手術經過。(2)疑難病治療超過療程，應有上級醫師會診的詳細記錄，必要時由會診醫師填寫會(3)詳細記錄用藥情況，并與處方相一致。(1)正確施以醫囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結束后定出預約復診(2)必要時需由患者簽署治療(手術)同意書或在病歷上簽字。經治醫師、指導醫師簽全名，簽名字跡清晰。第三節典型病歷入院記錄專科檢查顏面是否對稱，開口度約××cm,開口型“√”。恒牙列，咬合關系正常，口腔衛生一般。(部位)可見一大小(××)cm×(××)cm腫塊/潰瘍，前界××,后界××,內界××,外界××,呈菜花狀，色澤暗紅，邊界不清，表面無覆蓋物，未見滲出物，不活動，質硬，基底浸潤，壓痛(明顯),觸之(不)出血。(左側、右側、雙側)頜下、頸部(未)觸及腫大淋巴結，××個，最大的約(××)cm×(××)cm,質地，活動度，與周圍組織粘連，(有)壓痛。(口底、舌、頰等)黏膜正常。舌運動正常(受限)。雙側腮腺導管口無紅腫，分泌物清亮。輔助檢查1.實驗室檢查：血常規：白細胞(感染),血紅蛋白(貧血)。2.