循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理內容概述循環(huán)系統(tǒng)的解剖生理概要（自學）循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷循環(huán)系統(tǒng)疾病的程序護理概述循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟病和血管病，故又叫心血管疾病已經成為我國的常見病，成為首位的死因循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷完整的心血管疾病的診斷包括三個方面病因診斷：放在首位，是對致病因子及其所引起的疾病的診斷病理解剖診斷：是對病變部位、范圍、性質以及組織結構改變的診斷病理生理診斷：是對疾病引起的功能改變的診斷，如心衰、休克、心絞痛、心律失常等循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷舉例慢性風濕性心瓣膜病二間瓣狹窄伴關閉不全左心房擴大，左心室擴大心房顫動左心房衰竭心血管疾病的護理運用護理程序對心血管疾病的護理應包括護理評估護理診斷護理計劃護理措施護理評價護理評估病史評估身體評估心理社會資料的評估輔助檢查的評估病史的評估現病史的評估起病情況：發(fā)病的時間、緩急、原因或誘因主要癥狀及其特點：如胸痛、呼吸困難、心悸、水腫、暈厥、疲乏無力等伴隨癥狀病情的發(fā)展與演變診治經過患病過程中的一般情況既往史、家族史、個人生活史的評估心源性呼吸困難是因心臟疾患導致的呼吸困難最常見的病因是左心功能衰竭，也見于右心衰其表現特點為：勞力性呼吸困難：即活動時發(fā)生或加重，休息后緩解或消失，并可根據活動類型分級夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘端坐呼吸心源性水腫因心臟疾患所致的水腫最常見的原因為右心功能衰竭、全心衰何心包填塞表現特點為最出現的部位是身體的下垂部呈壓陷性水腫重者延及全身，可出現漿膜腔積液心源性暈厥（Adams-Stokessyndrome）是由于心排血量突然驟減或中斷引起一過性腦缺血、缺氧，表現為突發(fā)的短暫意識喪失伴抽搐常見原因有：嚴重心律失常、嚴重主動脈瓣狹窄、心肌梗塞、心肌病、心臟壓塞等身體評估在全面體格檢查的基礎上重點評估脈搏：速率、節(jié)律、強弱血壓：升高、降低、脈壓差的大小心臟檢查：包括視診、觸診、叩診、聽診胸部檢查：腹部檢查：周圍血管征：心理社會資料的評估患病后的情緒：焦慮、恐懼、抑郁、悲觀是否適應角色轉變認知情況家庭社會支持系統(tǒng)病人的性格特征：A型性格人易患冠心病輔助檢查的評估心電圖：對心律失常、心肌梗塞的診斷有確診價值動態(tài)心電圖：可在不影響病人的日常生活、工作的情況下連續(xù)監(jiān)測心電信息超聲波檢查：對心臟結構改變、血流動力學改變有重要診斷價值氣囊漂浮導管檢查：可測量血流動力學變化經食管心房調搏術常用護理診斷氣體交換受損：與肺瘀血、肺部感染有關活動無耐力：與氧的供需失衡有關體液過多：與右心衰引起體循環(huán)淤血有關知識缺乏：缺乏有關疾病的進程、治療、預防自我保健等方面的知識焦慮：與疾病的嚴重癥狀、不良預后有關潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死營養(yǎng)失調：高于機體需要量：與攝入過多熱量、脂類有關護理計劃與評價氣體交換受損：目標病人呼吸困難明顯改善或消失活動無耐力：目標病人活動時耐力有所增加病人活動時心率、血壓正常，無不適感焦慮：目標病人情緒穩(wěn)定病人能積極配合治療和護理護理措施一般護理：休息、飲食、活動、日常生活給氧：根據病情選擇間斷或持續(xù)給氧、調節(jié)氧氣流量、濕化液病情觀察：藥物護理：輸液、強心藥、抗生素、利尿藥、抗心律失常藥等的護理心理支持：健康教育：第三節(jié)心力衰竭概述heartfailure：是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現的臨床綜合征分類根據其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見根據發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰根據有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性慢性心力衰竭的病因基本病因包括兩個方面原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：如冠心病彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等心臟負荷過重前負荷過重：見于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心內外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血后負荷過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等誘因感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快體力過勞、情緒激動、精神緊張妊娠和分娩：使心臟負荷加重治療不當：如洋地黃用量不足或過量等臨床表現左心衰竭右心衰竭全心衰竭心功能分級左心衰竭的表現肺循環(huán)瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進性的嚴重程度可表現為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動過速、血壓降低等體征原發(fā)病的體征；心臟增大；心臟奔馬律；P2增強；肺部的體征。右心衰竭主要表現為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征癥狀：因全身各臟器慢性持續(xù)性瘀血、水腫而出現：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加、尿少和夜尿等體征：頸靜脈充盈或怒張；肝腫大和壓痛；水腫；胸水和腹水；心臟體征全心衰的臨床表現此時左右心衰的表現同時存在繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現反而減輕擴張性心肌病：表現為左右心室同時衰竭，肺瘀血征不明顯，這時左心衰的主要表現為心尖部舒張期奔馬律和脈壓縮小心功能分級

根據紐約心臟病協會（NYHA）1928年制定的，美國心臟病協會（AHA）1994年修訂的標準，將心功能分為四級Ⅰ級：體力活動不受限制。日常活動不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動可引起上述癥狀Ⅲ級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常活動可引起上述癥狀Ⅳ級：不能從事任何體力活動。休息時可有癥狀，體力活動后加重輔助檢查X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現肺瘀血的征象超聲心動圖：能更準確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結構情況；估計心臟舒縮功能。心-肺吸氧運動試驗：用于測定病人對運動的耐受量有創(chuàng)傷性血流動力學檢查放射性核素檢查診斷依據病史：原有心臟病史心衰的臨床表現：肺瘀血、體循環(huán)瘀血的臨床表現實驗室和其他檢查治療治療原則治療目的治療措施治療原則積極治療原發(fā)病穩(wěn)定心衰的適應或代償機制：如拮抗神經內分泌的激活；防止心肌細胞的進一步壞死和左心室進行性擴大等緩解心室功能異常：如減輕心臟負荷，增加心排血量等治療的目的糾正血流動力學異常，緩解癥狀提高運動耐量，改善生活質量防止心肌損害進一步加重降低死亡率治療措施病因治療：基本病因的治療；消除誘因。減輕心臟負荷：休息：限制體力活動（不強調完全臥床休息），避免精神刺激控制鈉鹽攝入：應注意避免低鈉血癥的發(fā)生利尿劑的應用：最常用的藥物血管擴張劑的應用：可減輕心臟前后負荷增加心排血量：洋地黃類藥物；非洋地黃類藥物洋地黃類藥物作用：正性肌力作用；抑制心臟傳導系統(tǒng)；興奮迷走神經。適應癥：中、重度收縮性心衰；心房顫動伴心室率快速者特別有效。禁忌癥：預激綜合征伴心房顫動；高度房室傳導阻滯；病竇征；肥厚性心肌病。影響因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低鉀血癥、腎功能減退等敏感與其他藥物的相互作用：奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等可使其血藥濃度升高70~100%洋地黃類的毒性反應：胃腸道反應：最早出現，有食欲不振、惡心嘔吐神經系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃綠視心臟毒性：表現為各種類型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最為常見洋地黃中毒的治療：立即停用洋地黃；補充鉀鹽和停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。護理常用的護理診斷：氣體交換受損：與左心衰導致肺循環(huán)瘀血有關體液過多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關活動無耐力：與心排血量下降有關潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒目標：病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要性病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常病人無洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時能及時發(fā)現和控制護理措施休息：是減輕心臟負荷的重要方法；休息的方式和時間需根據心功能情況安排Ⅰ級心功：應避免重體力活動Ⅱ級心功：注意充分休息Ⅲ級心功：以臥床休息為主Ⅳ級心功：需絕對臥床休息飲食：清淡易消化的食物，少量多餐；限制納鹽的攝入吸氧：遵醫(yī)囑給予合理氧療。病情觀察：藥物護理：利尿劑：準確記錄出入量、測量體重、監(jiān)測電解質洋地黃：按時、按量服用；漏服勿補；HR小于60次/分不能給藥；觀察其作用和副作用，發(fā)現中毒時應通知醫(yī)生，及時處理血管擴張劑：主要檢測血壓輸液：勿過多、過快，應控制輸液量和滴速急性心衰概念：是指由于急性心臟病導致心排血量顯著、急驟下降而引起的急性瘀血綜合征主要病因：急性廣泛心肌梗塞、急性瓣膜反流、緩慢性或快速性心律失常，輸液過多過快等臨床上常見為急性左心衰臨床表現急性左心衰：表現為嚴重的呼吸困難，極度煩躁不安，咳嗽咯大量粉紅色泡沫痰。體征有：心率加快、心尖舒張期奔馬律，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音治療要點急性肺水腫是危急癥，應積極、迅速給予搶救，措施包括體位：取坐位，兩腿下垂鎮(zhèn)靜：可用嗎啡，除鎮(zhèn)靜外還具有擴張靜脈和小動脈的作用高流量吸氧，并可用20~30%酒精濕化減輕心臟負荷：快速利尿，血管擴張劑強心藥：選用快速洋地黃制劑氨茶堿：其作用有擴張支氣管、直接興奮心臟、擴張外周靜脈和利尿心律失常教學目標掌握心律失常的概念掌握常見心律失常的ECG特點了解常見心律失常的分類、病因和治療掌握常見心律失常的護理措施教學內容概述竇性心律失常期前收縮陣發(fā)性心動過速撲動與顫動房室傳導阻滯預激綜合征概述心臟傳導系統(tǒng)的組成心肌細胞的生理特性心律失常的概念心律失常的分類返回心臟傳導系統(tǒng)的組成由負責正常沖動形成和傳導的特殊心肌細胞所組成包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支及浦肯野纖維組成。返回心肌細胞的生理特性自律性：指在沒有外來刺激的條件下，能自動而有節(jié)律地產生沖動的特性。興奮性：具有在受到刺激時產生興奮的能力傳導性：具有將激動自一處傳向相鄰部位的性能收縮性：具有在受到刺激時產生收縮的能力返回心律失常的概念心律失常(CardiacArrhythmia)：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源、傳導發(fā)生異常返回心律失常的分類根據發(fā)生原理可分為沖動形成異常：竇性心律失常：竇速、竇緩、竇性心律不齊、竇性停搏等異位心律失常：被動性和主動性異位心律沖動傳導異常生理性：干擾和房室分離病理性：竇房傳導阻滯，房室傳導阻滯等房室間傳導阻滯：預激綜合征返回竇性心律失常正常竇性心律竇性心律：心臟正常起搏點位于竇房結，由竇房結沖動引起的心律叫竇性心律正常竇性心律竇性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯直立，aVR導聯倒置頻率60~100次/分P-R間期在0.12~0.20sP-P（或R-R）間期之差0.12s竇性心動過速指竇性心律的頻率超過100次/分原因：生理狀態(tài)：吸煙、飲濃茶、咖啡、飲酒、劇烈運動、情緒激動等病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、應用腎上腺素或阿托品等藥物ECG特點：竇性P波；P-R間期正常；P波頻率大于100次/分；P-P間期不絕對勻齊治療：一般不必治療；病因治療；必要時使用-受體阻滯劑主要護理措施休息：發(fā)作時需休息；平時注意勞逸結合、生活有規(guī)律，情緒穩(wěn)定和保證充足的睡眠。避免誘因：戒煙限酒，勿飲濃茶、咖啡等。藥物護理：觀察-受體阻滯劑的作用和副作用，副作用有低血壓、心動過緩、心力衰竭和誘發(fā)哮喘發(fā)作。病因治療的護理配合竇性心動過緩指成人竇性心律的頻率低于60次/分原因：健康青年人、運動員、老年人、熟睡時病理情況：器質性心臟病、甲減、顱內病變、服用-受體阻滯劑、洋地黃藥物等ECG特點：竇性P波；P-R間期正常；P波頻率小于60次/分；常伴P-P間期不齊治療：一般無需治療；阿托品、異丙腎、安裝人工心臟起搏器竇性停搏是指在規(guī)律的竇性心律中，竇房結在一段時間內停止發(fā)放沖動原因：迷走神經張力過高、急性心肌梗塞、竇房結病變、應用洋地黃藥物等ECG特點：竇性心律中有較長一段停頓，停頓的P-P間期與基礎P-P間期無倍數關系，停頓之后常出現異位節(jié)律點（逸搏）治療可參照竇緩主要護理措施體位：發(fā)作時采取平臥位以保證腦的供血。休息與活動：注意休息；避免勞累。藥物護理：嚴格按醫(yī)囑使用阿托品、異丙腎，注意其作用和副作用。應用洋地黃藥物的護理見心力衰竭。安裝人工心臟起搏器的護理：見第六節(jié)病態(tài)竇房結綜合征病態(tài)竇房結綜合征，是指由于竇房結及其周圍組織的器質性病變，導致竇房結功能障礙，而產生多種心律失常的綜合征病因：冠狀動脈供血不足、心肌炎、心肌病等ECG特點：持續(xù)心動過緩；竇性阻滯或竇性停搏；心動過緩-心動過速綜合征治療：永久人工心臟起搏器治療主要護理措施密切觀察病情：注意觀察頭暈，黑朦、乏力、心絞痛等心腦供血不足的癥狀；發(fā)生阿-斯綜合征時積極配合搶救。安裝永久人工起搏器的護理返回過早搏動概述過早搏動又叫期前收縮，是由于異位節(jié)律點興奮性增高，過早發(fā)放沖動控制心臟收縮是最常見的心律失常分類：根據異位起搏點的不同分為房性早搏房室交界性早搏室性早搏原因生理性：過度疲勞、情緒激動、吸煙過多、飲酒和濃茶病理性：各種心臟病均可引起藥物和電解質紊亂：如兒茶酚胺、洋地黃；低血鉀、高血鈣。ECG特點房性：提前出現的P’-QRS波群，QRS波群形態(tài)正常P-R間期大于0.12s房室交界性：提前出現的QRS-T波群，QRS波群形態(tài)正常；P波為逆行性，可在QRS波之前、之后或之中；室性期前收縮：提前出現的QRS-T波群，其前無P波提前出現的QRS波群寬大畸形，時限大于0.12sT波與QRS波群主波方向相反室早類型：插入性室早；早搏二聯律；早搏三聯律；成對室早；多源性室早其中成對、多源、頻發(fā)現象易導致陣發(fā)性心動過速、心室顫動治療病因治療：藥物治療：房性、交界性：可選用鎮(zhèn)靜劑、維拉帕米（異搏定）、-受體阻滯劑室性：常選用美西律（慢心律）、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮等心肌梗塞所致者：選用利多卡因返回陣發(fā)性心動過速概述是一種快速而規(guī)律的異位心律，由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的早搏形成根據異位起搏點的不同分為：房性、房室交界性和室性陣發(fā)性心動過速其特點為：突然發(fā)生、突然停止ECG特點陣發(fā)性室上性心動過速：頻率150~250次/分，節(jié)律規(guī)整QRS波群時限和形態(tài)正常P波為逆行性起始突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)陣發(fā)性室性心動過速：三個或三個以上連續(xù)而迅速的室性早搏，頻率在140~220次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊QRS波群形態(tài)寬大（時限大于0.12s）畸形,伴繼發(fā)性ST-T改變如有P波，則與QRS波無關，形成房室分離治療室上速：刺激迷走神經：藥物治療：首選維拉帕米（異搏定），ATP5~20mg靜注同步直流電復律術、食道調搏術室速：首選利多卡因，其他可用普羅帕酮、胺碘酮如病人發(fā)生血流動力學障礙（低血壓、休克等），應迅速施行同步直流電復律（洋地黃中毒引起者不宜，只能用藥物治療）返回撲動與顫動概念和病因概念：當自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時，形成撲動或顫動病因：心房撲動和顫動絕大多數見于器質性心臟病心室撲動和顫動見于器質性心臟病和其他疾病病人臨終前發(fā)生的心律失常臨床表現心房撲動和顫動心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力體征：心房顫動有三個重要征象附壁血栓引起動脈栓塞心室撲動與顫動：意識喪失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡體征：心音消失、脈搏不能觸及、BP不能測到心電圖特征心房撲動：P波消失，代之以250~350次/分、時限、大小、波形相似的F波F波與QRS波群成某種固定比例QRS波群形態(tài)一般正常心房顫動：P波消失，代之以350~600次/分、時限、大小、波形不同的f波QRS波群間隔絕對不規(guī)則，心室率100~160次/分QRS波群形態(tài)一般正常心室撲動：ECG表現為頻率150~300次/分、時限、大小、波形相同的正弦波心室顫動：ECG表現為頻率150~500次/分、時限、大小、波形完全不同的波形治療要點心房撲動和心房顫動治療原發(fā)病最有效的方法是同步直流電復律術藥物治療：普羅帕酮、胺碘酮；維拉帕米；洋地黃心室撲動和顫動立即進行搶救：心臟按壓、人工呼吸、心三聯注射等非同步直流電復律術返回房室傳導阻滯概述概念：是指沖動自心房傳入心室的過程中發(fā)生傳導延遲或不能傳導分度：A-VB可分為三度心電圖特點第一度：P-R間期延長，大于0.20秒，無QRS脫漏第二度Ⅰ型：P-R間期逐漸延長直至QRS波群脫漏Ⅱ型：P-R間期恒定，有QRS脫漏第三度：完全性AVB心房與心室各自獨立，互不相干心房率快于心室率治療要點第一度和第二度Ⅰ型AVB：無需治療第二度Ⅱ型和第三度AVB：病因治療藥物治療：可選用阿托品、異丙腎安裝人工心臟起搏器返回預激綜合征概述是指房室之間存在異常的傳導組織，使心房沖動提早到達心室的某一部分，并使其提早激動其解剖學基礎是房室間存在旁路傳導，常見為Kent束ECG特點P-R間期縮短，小于0.12sQRS起始部粗鈍QRS時間延長，大于0.12s治療要點不伴有心動過速者，無需治療藥物治療：可選用腺苷、維拉帕米；心得安。應注意：心房顫動者禁用利多卡因和維拉帕米，因可加速心房顫動病人的心室率；洋地黃可加速旁路傳導，也應禁用射頻消融術：可根治返回護理常用護理診斷活動無耐力：與心律失常導致心排血量減少有關焦慮：與心律失常反復發(fā)作、療效欠佳有關。有受傷的危險：與心律失常引起暈厥有關。護理措施體位：常采取高枕或半臥位，或其他舒適體位休息與活動：保持情緒穩(wěn)定，保證充分的休息與睡眠；根據心臟功能安排活動量。給氧：出現缺氧表現應給予氧氣吸入。用藥護理：嚴格按醫(yī)囑用藥；靜脈注射藥物時速度要緩慢，必要時在新電監(jiān)護下使用；注意藥物的作用和副作用。密切觀察病情：如心率、呼吸、血壓、意識、皮膚黏膜等，監(jiān)測電解質。心電監(jiān)護：發(fā)生嚴重心律失常要立即報告醫(yī)生，發(fā)生猝死立即進行搶救。返回目標檢測題風濕熱和風心病風濕熱概述風濕熱是一種變態(tài)反應性結締組織疾病發(fā)病因A族型溶血性鏈球菌感染所致其臨床表現特征為：發(fā)病前1~4周有急性咽峽炎和扁桃體炎感染史全身癥狀有發(fā)熱、疲乏、食欲下降等表現主要受累器官及表現有：心臟炎、關節(jié)炎、皮膚病變、舞蹈癥心臟瓣膜病病人的護理概述心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個辦瓣膜結構的功能或結構異常，導致瓣口狹窄和關閉不全。二尖瓣最長受累，其次為主動脈瓣。風濕性心臟病是風濕熱炎癥過程所致瓣膜損害，其實質系指風濕性心臟炎在心臟瓣膜上留下疤痕所造成的后遺癥，使瓣膜狹窄或關閉不全。主要累及40歲以下人群，女性多于男性。二尖瓣狹窄主要病理解剖改變?yōu)椋喊耆~增厚僵硬、瓣葉交界處粘連、融合，從而導致瓣膜活動受限，瓣口面積減少。其主要病理生理改變?yōu)椋菏鎻埰谘髯宰笮姆窟M入左心室受阻，導致左心房壓力增高，失代償后引起肺瘀血、肺水腫長期肺瘀血導致肺循環(huán)壓力增高，使右心室后負荷過重，引起右室擴大、肥厚，最后引起右心衰

臨床表現癥狀：呼吸困難為其最常見的早期癥狀，隨著病情的發(fā)展可出現夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、心源性哮喘；右心受累表現為食欲下降、腹脹、尿少、水腫。還有咯血、咳嗽、聲嘶等癥狀。體征：視診可有“二尖瓣面容”；雙顴紺紅。觸診有心尖區(qū)舒張期震顫；。聽診可有心尖部第一心音亢進、二尖瓣開放迫擊音，典型的雜音為心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音，肺動脈瓣第二心音亢進。右心衰時可有相應的體征。并發(fā)癥心力衰竭：首先為左心房衰竭，接著為右心衰竭，是二尖瓣狹窄的主要死因肺部感染：較常見，是心衰的主要誘因心房顫動：是其最常見的心律失常，可誘發(fā)心衰和動脈栓塞栓塞：因左心房內附壁血栓脫落，進入體循環(huán)而引起，最常栓塞的部位是腦急性肺水腫感染性心內膜炎有關檢查X射線：左心房增大、肺動脈段突出，心臟呈“梨形”；右心室增大心電圖：“二尖瓣型P波”為其主要特征超聲波：M型超聲檢查典型表現為二尖瓣前葉雙峰消失，呈“城垛”樣改變；B型則可顯示瓣膜的形態(tài)、活動度、測量其面積；彩超可實時觀察二狹的射流；食管超聲可發(fā)現左心房血栓。二尖瓣關閉不全常和二狹同時存在主要病解改變：瓣葉纖維化而縮短、僵硬，腱索和乳頭肌縮短、融合。病生：收縮期左心室血液反流進入左房，致左房前負荷增大；舒張期左房過多的血流又進入左室，使左室前負荷增大，最終導致左心衰臨床表現癥狀：輕者無癥狀，重者可有疲乏無力、呼吸困難體征：心界向左下移位，心尖部全收縮期高調吹風樣雜音，伴S1減弱并發(fā)癥：與二狹相似，但較之更易發(fā)生亞心炎，更少發(fā)生體循環(huán)栓塞風心病的治療要點內科治療：預防和治療風濕活動：使用長效青霉素；抗炎治療并發(fā)癥：心力衰竭、心房顫動、感染性心內膜炎。抗凝治療：避免附壁血栓的形成對癥治療：如心絞痛外科治療：二尖瓣分離術、二尖瓣置換術介入治療：對狹窄病變可性經皮球囊瓣膜成形術常用護理診斷體溫過高：與風濕活動和合并感染有關疼痛：心絞痛與肥厚心肌耗氧量增加，冠狀動脈灌注不足有關焦慮：與擔心疾病的預后、工作、生活和前途有關潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、心律失常有感染的危險：與機體抵抗力下降有關。主要護理措施病情觀察：注意風濕是否活動；定期測量生命體征；了解心臟體征的變化，特別注意脈短絀情況；并發(fā)癥的觀察。活動與休息：心功能代償期，做力所能及的工作；隨心功能不全的程度制定合理的活動與休息飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，心衰時給予低鹽飲食并發(fā)癥的護理健康教育告訴病人及家屬有關疾病的知識：避免增加心臟負荷的因素協調休息、活動與工作提高機體抵抗力：預防感染因病就診應告訴醫(yī)生自己有風心病堅持按醫(yī)囑服藥育齡婦女者根據病情決定是否妊娠冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病{CAHD]：是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。冠心病：包括CAHD和冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。發(fā)病情況：本病在歐美國家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動者多見動脈粥樣硬化（AS）動脈硬化：是指動脈以發(fā)生非炎癥性、退行性和增生性病變?yōu)楣餐攸c的一組疾病AS：是動脈硬化中常見而最重要的一種病因：尚未完全清楚，研究表明本病為多因素疾病，為多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素稱為易患因素或危險因素：高年齡：多見于40歲以上，49歲以后進展較快。目前認為本病根植于青年、發(fā)展于中年、發(fā)病于老年高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病高血壓：資料顯示，高血壓病人患本病是正常血壓者的4倍，冠狀動脈硬化病人60~70%有高血壓高血糖：糖尿病病人中本病發(fā)病率較無糖尿病者高2倍高體重：超標準體重的肥胖者易患本病其他：性別、吸煙、飲食、職業(yè)、遺傳、A型性格等易患本病冠心病的臨床分型隱匿型冠心病：心電圖有心肌缺血改變，但病人無自覺癥狀心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病：因長期心肌缺血導致心肌纖維化所致，與原發(fā)性擴張型心肌病相似，臨床上以心衰和心律失常為主要表現猝死型冠心病：多因缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴重心律失常所致的猝然死亡心絞痛（anginapectoris）概念：是一種由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征臨床表現：以發(fā)作性胸痛為主要表現，其特點為：部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前區(qū)、常伴有放射性質：為壓榨性疼痛，可伴有瀕死感誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙持續(xù)時間：短，一般在停止原來活動后或舌下含服硝酸甘油后1~5分鐘內緩解臨床分型近年主張對確診的心絞痛病人進行仔細的分型，以便有利于判斷病情、選擇治療、估計預后我國參照WHO“缺血性心臟病的命名及診斷標準”，分為勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛勞累性心絞痛特點：心絞痛由體力勞動或情緒激動等增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失又可分為：穩(wěn)定型心絞痛：指1~3個月內發(fā)作次數，每次發(fā)作的誘因、疼痛的程度、性質、持續(xù)時間、緩解方式大致相同。最常見初發(fā)型心絞痛：指初次發(fā)生勞累性心絞痛時間在1月以內者惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛其特點為：疼痛的發(fā)作與勞累、情緒激動等增加心肌耗氧量的因素無關；常在休息時發(fā)作；疼痛程度較重，時限較長,含服硝酸甘油不易緩解其機制可能是與冠狀動脈大分支痙攣有關又可分為：臥位型心絞痛：休息或熟睡時發(fā)生變異型心絞痛：發(fā)作時ST段抬高急性冠狀動脈功能不全：又稱中間綜合癥梗死后心絞痛輔助檢查ECG：心絞痛發(fā)作時，可出現ST段壓低．T波低平或倒置；運動負荷試驗心電圖：若出現ST段水平型或下斜型壓低>0.1mv，持續(xù)0.08秒為陽性；動態(tài)心電圖：可提高檢出率冠狀動脈造影：本檢查具有確診價值，管腔面積縮小70~75%以上會嚴重影響血供，50~70%有一定意義診斷要點根據心絞痛的典型發(fā)作史；心電圖常可明確診斷；必要時可作冠狀動脈造影對已確診的心絞痛患者需進一步做出臨床分型治療要點心絞痛的治療包括終止發(fā)作和預防發(fā)作終止發(fā)作：只能使用硝酸酯類藥物，而且是最有效的藥物，其作用機制是：擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量；擴張外周血管，減輕心臟負荷預防發(fā)作：可選用下列4類藥物硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛β-受體阻滯劑：如心得安、倍他樂克等鈣離子通道阻滯劑，如維拉帕米抑制血小板聚集的藥物：如阿司匹林、潘生丁其他治療一般治療：去除誘因，治療和預防引起AS的危險因素介入治療：PTCA(經皮冠狀動脈腔內成形術)、冠狀動脈內支架植入外科治療：主要施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術（冠狀動脈搭橋術）護理主要護理診斷疼痛：胸痛：與心肌缺血有關活動無耐力：與心肌氧的供需失調有關焦慮：與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關知識缺乏：缺乏有關冠組織灌流改變：與心血管疾病導致心輸出量及組織灌注量減少有關。潛在并發(fā)癥：心肌梗塞護理措施休息：發(fā)作時應立即停止活動，臥床休息硝酸酯類藥物的護理：副作用有面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動過速、心悸等避免誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙病情觀察心理護理給氧心肌梗塞概念：是指因冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久的缺血而導致心肌壞死,屬于冠心病的嚴重類型病因病機基本病因：是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔嚴重狹窄（超過75%）病機：在此基礎上，若出現下列情況使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗塞粥樣斑塊增大、破潰、出血、血栓形成等使管腔完全閉塞心律失常、休克、脫水等使冠狀動脈血流量銳減重體力活動、情緒激動等是心肌耗氧量劇增。飽餐特別是進食大量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。臨床表現先兆癥狀：可在心肌梗塞數日或數周前出現，主要有：既往無心絞痛者新近出現心絞痛原有的心絞痛加重：表現在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等主要癥狀疼痛：是最早和最突出的癥狀，其特點是：無明顯的誘因，常于休息時發(fā)生部位和性質與心絞痛相似疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、有瀕死感持續(xù)時間長,可達數小時或數天，休息或含服硝酸甘油無法緩解心律失常：其特點為是心肌梗塞極為常見的癥狀，多發(fā)生在起病的1~2周內．而以24h內最易出現可表現為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。頻發(fā)室性早搏（5次/分）、多源性、成對或短陣室性心動過速現象的室早，常易誘發(fā)心室顫動前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯心衰：因心肌壞死導致心臟輸出量下降所致。主要為急性左心衰，隨后也可發(fā)生右心衰休克主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致胃腸道癥狀：疼痛劇烈時可出現惡心、嘔吐、腹脹等表現全身表現：主要有表現為發(fā)熱，可伴心動過速、WBC增高、ESR增快等并發(fā)癥乳頭肌功能失調或斷裂：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關閉不全心臟破裂：少見，但為最嚴重的并發(fā)癥，常致病人死亡心室壁瘤的形成：可引起心衰、心律失常、栓塞等栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致心臟梗死后綜合征：梗死后數周或數月內出現：心包炎、胸膜炎，肺炎等有關檢查ECG：急性期可出現病理性Q波，ST段呈弓背向上型抬高，T波倒置，或呈冠狀“T”

定位：V1~V3為前間壁、V1~V5廣泛前壁、Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁、Ⅰ、aVL高側壁血清酶學檢查：CPK、AST、LDH增高，其中CPK-MB、LDH1的特異性更高，心肌肌鈣蛋白I或T的出現或增高是反映心肌梗塞更具敏感性和特異性的指標。其他：放射性核素檢查、超聲心動圖檢查診斷要點依據：典型臨床表現、特征性ECG、血清心肌酶學檢查常可作出診斷治療要點—般治療和監(jiān)護：休息，吸氧，持續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)護（CCU）解除疼痛：劇烈疼痛常使患者極度不安、煩躁，從而加重心肌負擔，并易發(fā)生休克、嚴重心律失常、甚至心臟破裂，故應盡快解除藥物：哌替定、嗎啡；硝酸甘油或消心痛；嚴重者可行亞冬眠治療溶解血栓治療作用機制：使用纖溶酶激活劑，在起病的3~6小時內使用，可使血栓溶解、冠脈再通。常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）禁忌癥：有出血、出血傾向和出血史者，嚴重肝腎功能不全者、活動性潰瘍病者、血壓過高者、新近手術和傷口未愈合者消除心律失常室早或室速：使用利多卡因發(fā)生室顫時：立即采用非同步直流電復律緩慢心律失常者：可用阿托品發(fā)生嚴重的房室傳導阻滯時：可安裝臨時起搏器心衰的治療以鎮(zhèn)痛和利尿為主：可選用哌替啶和速尿血管擴張劑的應用：可選用硝酸酯類、硝普鈉、多巴酚丁胺血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE）：效果好，已廣泛使用于臨床注意：在急性心肌梗塞發(fā)生后的24小時內應盡量避免使用洋地黃制劑護理護理評估主要護理診斷：疼痛胸痛：與心肌缺血壞死有關有便秘的危險：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關活動無耐力：與氧的供需失調有關潛在并發(fā)癥：心律失常；心力衰竭護理計劃主要護理措施休息：前3天絕對臥床休息，以后根據病情合理安排活動。原則是即不能一味臥床、不活動，又不能操之過急、過分活動。飲食：進食清談、易消化、富含纖維素食物，宜少量多餐。給氧：2-4L/分氧流量給氧，必要時可面罩給氧心理護理：解除焦慮、煩躁等情緒，減少耗氧藥物護理：止痛藥、溶栓藥、抗心律失常藥等排便護理：矚病人嚴禁用力排便；急性期常規(guī)使用緩瀉劑健康教育防治AS的危險因素合理的運動和鍛煉避免誘因隨身攜帶抗心絞痛藥指導病人用藥：遵醫(yī)囑使用藥物原發(fā)性高血壓病PrimaryHypertension概述高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性：是指原因未明的、以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現的臨床綜合征繼發(fā)性：是指血壓升高只是某些疾病的臨床表現之一，約占5%高血壓的判斷標準：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg病因和病機神經精神學說遺傳學說腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）鈉與高血壓血管內皮功能異常胰島素抵抗其他：肥胖、吸煙、過量飲酒等神經精神學說和遺傳學說神經精神學說：長期精神緊張、壓力、焦慮、環(huán)境噪聲、視覺刺激等，可致大腦皮層功能失調，交感神經興奮，使兒茶酚胺類介質和腎素釋放增多遺傳學說：流行病學調查顯示雙親均有高血壓的子女，患高血壓的概率增高腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）腎素可水解肝臟合成的血管緊張素原，生成ATⅠ，在肺循環(huán)經血管緊張素轉換酶（ACE）的作用轉化為ATⅡ，其作用有直接收縮小動脈平滑肌使交感神經沖動發(fā)放增加使醛固酮分泌增加血管內皮功能異常血管內皮通過代謝、生成、激活和釋放各種血管活性物質而在血液循環(huán)、心血管功能的調節(jié)中起著極為重要的作用血管內皮細胞可生成血管舒張物質：包括前列環(huán)素（PGI2）、內皮源性舒張因子（EDRF，即NO）血管收縮物質：包括內皮素-Ⅰ（ET-Ⅰ），內皮源性收縮因子（EDCF）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）鈉攝入過多和胰島素抵抗鈉：大量研究顯示食鹽攝入過多與高血壓的發(fā)生密切相關。但目前認為，在遺傳性排鈉障礙的患者才有致高血壓作用胰島素抵抗：胰島素抵抗是指周圍組織對胰島素的敏感性降低，大多數高血壓病人血中胰島素水平增高，為代償性分泌增多所致，提示有胰島素抵抗現象，胰島素使血壓增高的機制可能為：使腎小管對鈉重吸收增加使交感神經活動增強其他：使細胞內鈉鈣濃度增加和血管壁增生肥厚臨床表現一般表現靶器官受損的表現臨床類型高血壓分度和危險度分層一般表現特點起病緩慢，早期多無癥狀，常于體檢時發(fā)現，部分病人在心、腦、腎等并發(fā)癥出現時才被發(fā)現癥狀：頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、失眠、疲勞等，但并不一定與血壓水平相關靶器官受損的表現腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞心：高心病、心衰、心絞痛、心肌梗塞，猝死腎：因使腎小球入球小動脈硬化，導致進行性腎硬化；可加速腎動脈粥樣硬化；表現為蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能損害。眼底血管損害：根據Keith-Wagener分級Ⅰ級：視網膜動脈變細，反光增強Ⅱ級：視網膜動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫Ⅲ級：眼底出血或棉絮狀滲出Ⅳ級：視神經乳頭水腫血管：除心腦腎眼底血管病變外，可致主動脈夾層動脈瘤的形成和破裂而致死高血壓的分類類別收縮壓

舒張壓理想血壓<120<80正常血壓<130和<85正常高值130~13985~891級高血壓（輕型）140~159和/或90~99亞組：臨界高血壓140~149和/或90~942級高血壓（中型）160~179和/或100~1093級高血壓（重型）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90亞組：臨界收縮期高血壓140~149和<90高血壓急、危、重癥惡性高血壓：其特點有發(fā)病急驟，多見于中、青年舒張壓持續(xù)≥130mmHg腎臟損害突出，伴眼底損害進展迅速，預后不佳高血壓危象：其特點為高血壓患者在短期內，血壓明顯升高，以收縮壓升高為主，并出現頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象高血壓腦病：其特點為血壓突然或短期內明顯升高的同時，出現中樞神經系統(tǒng)功能障礙表現為：嚴重頭痛、嘔吐和神志改變，嚴重者可出現抽搐、昏迷老年高血壓：是指年齡超過60歲而達高血壓診斷標準者，主要為單純收縮期高血壓血壓波動大和容易發(fā)生體位性低血壓：主要因壓力感受器調節(jié)血壓的敏感性減退所致容易發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥診斷要點定期而正確地測量血壓非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日血壓測定所得的平均值偶然測得1次血壓升高不能診斷為高血壓排除繼發(fā)性高血壓:常見有腎臟疾病：腎炎、多囊腎、腎動脈狹窄內分泌疾病：嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮紙醇增多癥治療要點治療目標：使血壓降至正常范圍；防止和減少并發(fā)癥以降低病死率和病殘率治療方法：包括有非藥物治療和藥物治療非藥物治療：適合于各級高血壓病人合理膳食：限制鈉鹽攝入（<6g/日）；減少脂肪攝入；限制飲酒減輕體重：降低每日熱量的攝入；加強體育活動適當運動：每周3~5次，每次20~60分鐘氣功療法：其他：保持健康心態(tài)，減輕精神壓力、戒煙等藥物治療降壓藥物的種類：有六類用藥選擇：能有效控制血壓；適宜長期使用；不引起明顯副作用；不影響生活質量降壓目標：有效治療應將血壓控制在140/90mmHg以下，中青年者若合并糖尿病或腎臟病變應控制在130/85mmHg以下用藥方法：輕、中型者從小劑量開始；可聯合使用藥物；盡可能選擇長效制劑高血壓急癥的處理：快速降壓（首選硝普鈉）；快速利尿；脫水劑的應用；鎮(zhèn)靜、控制抽搐護理護理評估：一般情況：年齡、職業(yè)、心理精神因素、飲食、生活方式等癥狀：心、腦、腎、眼底損害的表現及程度血壓的評估：高血壓危重癥的評估：護理診斷：疼痛：頭痛：與血壓升高有關有受傷的危險：與頭暈、急性低血壓反應、視力模糊、意識改變有關潛在并發(fā)癥：高血壓危重癥焦慮：與高血壓使軀體不適以及血壓控制不滿意有關。頭痛的護理評估病人頭痛的情況：減輕引起或加重頭痛的因素：勞累、情緒激動、精神緊張、吸煙、酗酒、環(huán)境嘈雜、不規(guī)律用藥等，均應避免之指導病人使用放松術：心理訓練、音樂療法、氣功療法用藥護理：利尿劑；-受體阻滯劑（心臟抑制作用、誘發(fā)哮喘、血糖降低和血脂升高等）轉換酶抑制劑（頭暈、乏力、咳嗽、腎損害）有受傷的危險的護理警惕急性低血壓反應：容易發(fā)生的因素有服用降壓藥后：立即平臥、取頭低足高位體位突然改變：避免之過熱的水洗澡或蒸汽浴：避免之去除導致受傷的危險因素、避免受傷：易致受傷的因素有：劇烈運動、迅速改變體位、活動場所光線暗淡、室內障礙物、地板滑、廁所無扶手等措施：上廁所或外出應有陪伴，出現癥狀應臥床休息，方便病人取物。潛在并發(fā)癥的護理避免危險因素：情緒激動、不規(guī)則用藥等病情監(jiān)測：監(jiān)測血壓，發(fā)現血壓急劇升高、顱內高壓、運動障礙等應立即報告醫(yī)生高血壓危重癥的護理：絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不必要的活動，協助生活護理保持呼吸道通暢，吸氧監(jiān)護心電、血壓、呼吸迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時準確給藥安定病人情緒保健指導向病人解釋本病的病因及對健康的危害指導病人的合理飲食：低鹽、低脂、低膽固醇；多食新鮮蔬菜、水果；減少總熱量的攝入改變不良生活方式：戒煙、限酒、勞逸結合、保證充分的睡眠合理運動與鍛煉：遵醫(yī)囑用藥：心肌疾病病人的護理心肌病：是一組原因不明的、病變主要發(fā)生在心肌伴有心肌功能障礙的一組心肌疾病。心肌病的類型4種擴張型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病致心律失常型右室心肌病擴張型心肌病

特征：左、右心室單側或雙側心腔擴大，心室壁變薄，心肌收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。病因：持續(xù)的病毒感染、家族遺傳、酒精中毒、心肌能量代謝紊亂等多種因素有關。臨床表現臨床表現：早期無癥狀，只有心臟擴大，病情發(fā)展可出現乏力、氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難、浮腫腹水，心律失常。聽診聞及第三、四心音、奔馬律及三尖瓣或二尖瓣關閉不全的收縮期雜音，雙肺聞及濕啰音。輔助檢查X線檢查:心影擴大，雙肺淤血及間質水腫。ECG檢查:ST段壓低、病理性Q波、T波低平或倒置。肥厚型心肌病概念：以單側或雙側心室肌肥厚為特點，多伴不對稱肥厚并累及室間隔，引起左室流出道狹窄心臟舒張期順應性下降為基本病理改變的心肌疾病。病因：家族遺傳、兒茶酚胺代謝異常、細胞內鈣代謝異常、高血壓等因素。臨床表現輕者無癥狀，重癥可出現勞力性呼吸困難心絞痛一過性暈厥乏力、頭暈、心悸心力衰竭聽診第四心音，胸骨左緣下段心尖部噴射狀雜音，伴有收縮期震顫。輔助檢查ECG檢查：ST-T改變、病理性Q波、左心室肥厚X線檢查：心臟左緣突出、左室肥厚。超聲心動圖：室間隔的非對稱肥大、舒張期室間隔與后壁的厚度比大于等于1:3.治療要點注意休息，避免劇烈運動、情緒激動、持重或屏氣。藥物治療介入或手術治療護理診斷氣體交換受損：與心力衰竭有關活動無耐力：與氧的供需失衡有關疼痛:與肥厚心肌耗氧增加、冠狀動脈供血不足有關有受傷的危險：與頭暈、暈厥有關潛在并發(fā)癥：猝死、心律失常、栓塞護理措施休息與活動飲食：低脂、高蛋白和維生素、富含纖維素的易消化飲食，有心衰時控制鈉、水攝入，低鹽每日<5g。吸氧：氧流量2-4L/min,呼吸困難者予半臥位。預防呼吸道感染，冬天注意保暖防止受涼。觀察所用藥物的作用、副作用，洋地黃毒性反應，監(jiān)測血壓、心率、心律的變化。健康指導。疾病要點是由病毒感染引起的心肌炎性病變病因：各種病毒感染均可引起，其中以腸道和呼吸道病毒感染常見，臨床上絕大多數由柯薩奇病毒A、B，ECHO病毒，脊灰病毒，流感病毒引起病機：病毒直接侵犯心肌及心肌內小血管引起炎癥感染導致的免疫機制的損傷病毒毒素對心肌的損害病毒性心肌炎病人的護理臨床表現特點個體差異大：輕者無明顯癥狀，重者可出現嚴重心律失常、心衰、心源性休克發(fā)病前1~3周常有呼吸道和腸道病毒感染史心臟受累的癥狀有：心悸、胸悶、呼吸困難、心前區(qū)隱痛、全身乏力等表現，嚴重者出現阿-斯綜合征，心衰、心源性休克的表現主要體征：心臟體征：心動過速與體溫不相稱、各種心律失常、第一心音減弱、舒張期奔馬律、心臟擴大，心衰的體征：左右心衰的體征輔助檢查心肌酶學檢查：CK、AST、LDH升高ESR增快X線檢查：可有心臟增大或正常ECG：ST-T改變、QRS低電壓（三個標準導聯各QRS波群電壓算術和<0.5mv）、病理性Q波及各種心律失常的表現診治要點診斷：根據病史、臨床表現、輔助檢查綜合判斷，常需采用排除診斷法治療：急性期應安靜臥床及補充營養(yǎng)治療主要針對心衰：可用利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，洋地黃類因易中毒需慎用心律失常的治療：抗病毒感染治療：病毒靈、板藍根、干擾素促進心肌代謝的藥物：ATP、COA、維生素C護理診斷活動無耐力：與心肌受損、心律失常有關體溫過高：與心肌炎癥有關潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭焦慮:與起病急，病人感到對身體的威脅有關護理要點休息與活動飲食給予病人高熱量、高蛋白、高纖維素、富含維生素C及氨基酸、易消化食物，禁煙、酒、濃茶。監(jiān)測病人生命體征及心律與心率的變化，及早發(fā)現有無心律失常。心里護理避免誘發(fā)因素如：呼吸道感染、情緒激動等。出現并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭應立即報告醫(yī)生并積極配合醫(yī)生進行緊急搶救。用藥護理了解所用藥物的作用和副作用，輸液時控制輸液速度。健康教育第三節(jié)分析文體特征和表現手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現為作品的真實性和生動性。傳記的表現手法主要有以下幾個方面：人物表現的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現，以達到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經歷中選取典型的事例，來表現傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面。考點二分析表現手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現其偉大的一面，而不展現其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內容＋獨特形象＋表現主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內容＋讀者感受＋表現主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現場氣氛，使讀者仿佛置身于現場之中，產生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現傳主的道德性格、特點、品性等。可以使傳記具有更為真實感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現其合理性。這樣寫可以更好地體現作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國文物研究所某研究人員曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事。”⑧有數據顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協委員、中央文史館館員。★2.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內容、結構和表現人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌