糖尿病ACS患者抗血小板治療首都醫科大學附屬北京友誼醫院心血管中心李虹偉NCEP-ATPIII:糖尿病是心血管疾病的等危癥18.8%3.5%20.2%45%七年心肌梗死發生率02050無糖尿病人群2型糖尿病人群既往有心肌梗死人群既往無心肌梗死人群ATP3finalreport,circulation,2002Treateverydiabeticasiftheyhavealreadyhadaheartattack!!!

HaffnerNEngl.Med1998;339:229中國心臟調查34%(420)66%(814)(N=773)OGTTEuropeanHeartJournal(2006)27,2573–257955.6%(N=3513)65.9%糖代謝狀態(STEMI+NSTEMI)120(74.5%)41(25.5%)OGTT(N=120)(N=161)52.5%69.2%Dateinpress血小板在血栓形成中的作用斑塊破裂,血小板激活激活的血小板聚集血小板聚集,血栓形成血管閉塞血流中斷GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物的作用機理血小板抗血小板藥物分類

一級預防二級預防穩定阿司匹林阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑緩解病癥卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁氯吡格雷抗血小板藥物一、二級預防阿司匹林是唯一推薦用于一、二級預防的藥物二級預防急性期ACS*糖尿病亞組RR95%CIP腦卒中0.830.69-0.990.04腦梗死0.760.63-0.930.009腦卒中*0.460.25-0.850.01腦梗死*0.420.22-0.820.01女性健康研究(WHS)

阿司匹林顯著降低女性腦卒中/腦梗死危險利于阿司匹林利于撫慰劑100.5女性健康研究,N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數2610撫慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數239139撫慰劑組阿司匹林組10.1451015撫慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組PHS,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs內科醫生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)心肌梗死發病率〔%〕2007年ADA/AHA聯合指南一級預防推薦2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應用阿司匹林75–162mg/日一級預防心腦血管疾病(A)

△年齡＞40歲△吸煙 △肥胖△高血壓 △血脂異常△蛋白尿△冠心病家族史

阿司匹林對AMI患者的絕對效益阿司匹林對ACS患者的絕對效益CADprogressionand/or

worseoutcomespost-PCIRoffiM,TopolEJ.

EurHeartJ.2004;25:190-8.RAGE=receptorforadvancedglycationend-products(AGE)

TSP-1=thrombospondin-1糖尿病患者促CAD的原因InflammationhsCRP,IL-6.VCAM-1,

ICAM-1,P-selectin,sCD40L,

TNF-,TSP-1ProthromboticstateGPIIb/IIIareceptorsPlateletfactor4Fibrinogen,TF,vWfPAI-1ProteinC

AssociatedconditionsRenaldysfunctionLVdysfunctionPeripheralvasculardiseaseAtheroscleroticburdenDiffusediseaseMultivesseldiseaseNegativeremodelingRestenosisHyperinsulinemiaRAGE/AGEPPAR-modulationTSP-1EndothelialdysfunctionHyperglycemiaFreefattyacidsInsulinresistanceRAGE/AGEDyslipidemiaColwellJA,NestoRW.DiabetesCare.2003;26:2181-8.糖尿病患者的血小板功能變化膜Ca+2和Mg+2代謝障礙花生四烯酸代謝TXA2合成前列腺環素NO生成抗氧化能力激活依賴的粘聯分子

(eg,GPIIb/IIIa,P-selectin)這些變化導致糖尿病患者聚集和粘聯作用增加合并糖尿病的CAD患者ThrombHaemost2021;100:76–82血小板聚集增強氯吡格雷抗血小板聚集作用下降TRITON-TIMI38

(TRialtoAssessImprovementinTherapeuticOutcomesbyOptimizingPlateletInhibitioNwithPrasugrel-ThrombolysisinMyocardialInfarction)Prasugrel為第三代抑制ADP活化藥物,與氯吡格雷類似,有研究顯示其抗血小板作用強于標準劑量或高劑量的氯吡格雷TIMI38共入選ACS患者13,457例Circulation2021;118:1626TRITON-TIMI38:結果(1)Circulation2021;118:1626Circulation2021;118:1626TRITON-TIMI38:結果(2)Circulation2021;118:1626TRITON-TIMI38:結果(3)Circulation2021;118:1626TRITON-TIMI38:結果(4)AmHeartJ2021;156:S3-S9糖尿病影響抗血小板的變異性Al