兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)”解讀社區獲得性肺炎(community

acquired

pneumonia，CAP)是全球導致兒童死亡的重要病因[1]，不僅嚴重危害兒童健康[2]，而且消耗巨大醫療資源[3]，因此有必要規范臨床對兒童CAP的診斷和治療。2006年10月，中華醫學會兒科學分會呼吸學組和《中華兒科雜志》編輯委員會制定了我國首部《兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行)》[4-5]，該指南為我國兒童CAP的規范管理發揮了積極作用。近年由于兒童CAP的病原體發生變遷，細菌病原對抗菌藥物耐藥率不斷上升，醫學界對肺炎并發癥的認識不斷深入等原因，在兒童CAP的診療和預防中涌現出諸多新問題、新進展，于是《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[6-7](以下簡稱《2013指南》)應運而生。筆者擬結合《2013指南》，就兒童CAP病原學、臨床特征、嚴重度評估、放射學診斷評估、實驗室檢查、臨床治療及特異性預防等內容進行解讀如下。1《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》簡介《2013指南》的撰寫過程在兒科呼吸學術委員會領導下進行，參與修訂和審議的專家均來自兒童呼吸科、感染科及重癥監護等專業，并廣泛征求包括放射科、檢驗科、胸外科、藥劑科、公共衛生專業和社區兒科等專業人員的意見和建議。本指南在循證醫學基礎上，較廣泛參閱當今兒童CAP相關文獻，盡可能結合我國國情，更貼近臨床、貼近基層，其最終目的是規范臨床對兒童CAP的診治，降低我國兒童CAP發病率和病死率。《2013指南》適用人群為免疫功能正常的所有門診和住院CAP患兒，不包括免疫抑制患兒及小于28d新生兒CAP患者，因后者病原學評估及臨床表現有一定特殊性。2社區獲得性肺炎的定義不同組織、機構對肺炎的定義不同。例如，世界衛生組織(World

Health

Organization，WHO)對肺炎的定義，主要依據視診發現和呼吸頻率。《2013指南》延續2006版指南，提出較詳細且明確的CAP定義，CAP是指原本健康的兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括感染具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發病的肺炎，是相對于醫院獲得性肺炎(hospital

acquired

pneumonia，HAP)而言。該定義規定了本指南的適用對象為原本健康的兒童；同時指出院外發生，又有與住院相關的時間概念，即部分患兒肺炎發生在院外，而發病在院內；此外，該定義強調感染性肺炎，即《2013指南》不涉及吸入性、過敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎。3《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》的證據水平和推薦等級與2006版指南比較，《2013指南》省略指南證據水平，并且僅在概要部分列出指南推薦等級，結合我國實際情況，將其簡化為A、B、C

3個等級。其中，等級A的證據來自于隨機對照研究(randomized

controlled

trials，RCT)及高質量的系統綜述；等級B的證據來自一項或多項研究；等級C則是專家觀點及來自于其他資料[8-9]，但可供兒科臨床參考。《2013指南》簡單、明了、實用性強的指南推薦等級，對臨床實踐，尤其基層醫療實踐有一定的指導意義。4社區獲得性肺炎的病原學《2013指南》中所指的CAP病原包括細菌、病毒、支原體及衣原體等，但不涉及真菌、結核分枝桿菌、原蟲等，并再次強調年齡是對兒童CAP可能病原的很好預示。《2013指南》指出病毒病原是年幼兒CAP的常見病原，明確呼吸道合胞病毒(respiratory

syncytial

virus，RSV)列于導致CAP病毒病原之首位[10-11]，將流感病毒A、B型列入＞5～15歲兒童病毒性CAP的常見病原，同時刪除該年齡段病毒性CAP少見病原中的鼻病毒、RSV、副流感病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等，因為臨床上這些病毒幾乎不引起年長兒肺炎。《2013指南》將禽流感病毒和麻疹病毒列入3個月齡至5歲兒童病毒性CAP的少見病原，意在提醒臨床醫師對CAP患兒警惕禽流感病毒、重視麻疹病毒。本指南明確肺炎鏈球菌(Streptococcus

pneumoniae，SP)是導致兒童CAP最常見細菌病原，同時強調流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌，并提出社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(community-acquired

methicillin-resistant

Staphylococcus

aureus，CA-MRSA)作為CAP病原的可能性和重要性，但并非常見病原。考慮到近年年齡＞28d至3個月齡CAP患兒革蘭陰性菌檢出率的增加，《2013指南》將肺炎克雷伯菌列入該年齡段細菌性CAP常見病原，非發酵革蘭陰性菌列入該年齡段細菌性CAP少見病原。本指南明確提出，肺炎支原體(Mycoplasma

pneumoniae，MP)不僅是學齡期和學齡前期兒童CAP常見病原，也是1～3歲嬰幼兒的可能病原[1,8]。根據臨床實際情況，本指南將肺炎衣原體(Chlamydia

pneumoniae，CP)列入CAP少見病原。《2013指南》明確指出，警惕CAP多病原混合感染的可能性，尤其小年齡兒童更易發生。5社區獲得性肺炎的臨床特征患兒年齡和感染的嚴重程度不同，CAP癥狀、體征不同。《2013指南》肯定WHO推薦的呼吸增快對肺炎的提示作用，尤其對5歲以下兒童意義更大。除外發熱、哭吵等因素影響，呼吸頻率＞70次/min常提示CAP合并低氧血癥。本指南強調，呼吸困難對肺炎的提示意義較呼吸增快更大。本指南所指“胸壁吸氣性凹陷”更強調下胸壁吸氣性凹陷，因為上胸壁吸氣性凹陷可受個體哭吵等因素影響。《2013指南》定義“難治性MP肺炎”的概念，即經大環內酯類抗菌藥物正規治療7d及以上，臨床癥狀加重，仍持續發熱、肺部影像學所見加重者[12-13]，該定義有助于規范臨床對非難治性MP肺炎的大環內酯類治療方案，減少大環內酯類抗菌藥物的濫用。以阿奇霉素用藥3d，停藥4d為例，阿奇霉素正規治療2個療程后，對臨床上仍持續發熱、有中毒癥狀、胸部影像學病變范圍擴大者，則判斷為難治性MP肺炎；若患兒體溫呈下降趨勢或降至正常，咳嗽好轉，全身情況良好，胸部影像學無進展，則為非難治性MP肺炎。本指南定義“難治性MP肺炎”，充分考慮了臨床上非難治性MP肺炎患兒常在阿奇霉素正規治療2個療程后，仍有咳嗽，或血MP-IgM持續呈陽性，或胸部影像學結果顯示病灶未完全吸收，對這部分恢復期患兒，本指南不推薦持續阿奇霉素治療。此外，本指南對“難治性MP肺炎”的準確定義，為開展相關臨床研究提供了統一標準。《2013指南》增加了對CAP并發癥的描述[14]，為臨床重癥CAP患者的嚴重度評估提供了依據。6社區獲得性肺炎的嚴重度評估《2013指南》指出，WHO推薦的對2個月齡至5歲兒童根據有無胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動、呻吟、中心性發紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙等評估肺炎嚴重度依然有效，尤其適用于發展中國家和基層地區醫療機構門、急診CAP患兒，但對于住院或條件較好地區，應依據肺部病變范圍、有無低氧血癥、有無肺內外并發癥等綜合評估和判斷CAP嚴重度。CAP患兒病情嚴重度評估中強調個體拒食和脫水征的意義，該表現常在臨床工作中被忽視。7社區獲得性肺炎的放射影像學診斷評估為了規范放射影像學診斷技術的合理應用，《2013指南》明確指出對于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規進行胸部X射線攝片檢查[8]；胸部CT檢查和胸部X射線側位片亦不宜列為其常規檢查項目[8]；對于臨床上肺炎已康復，一般狀況良好的患兒，無需反復進行胸部X射線攝片復查[8,15]，同時詳細列出胸部CT檢查的指征及需進行胸部X射線攝片復查的標準。《2013指南》推薦對初始抗菌藥物治療失敗，需判斷是否存在肺炎并發癥或病情加重CAP患兒，應及時進行胸部X射線攝片檢查[14]。本指南再次強調胸部X射線攝片征象對肺炎病原的提示性差[16]。8社區獲得性肺炎的實驗室檢查8.1常規檢測項目《2013指南》指出對CAP患兒應常規檢測外周血白細胞計數，中性粒細胞百分比，急相期反應指標(包括紅細胞沉降率、C-反應蛋白、血清降鈣素原等)，但不能單一應用這些指標以區分肺部的細菌或病毒感染，而需結合臨床癥狀、病史及其他實驗室檢查結果綜合判斷。在CAP病程中動態隨訪這些指標變化，對判定療效和預后仍有一定價值。8.2動脈血氧飽和度監測低氧血癥是CAP的病理生理基礎，也是導致CAP患兒死亡的危險因素。《2013指南》強烈推薦對所有住院治療的肺炎和疑似低氧血癥患兒，有條件者均應監測動脈血氧飽和度。8.3特異性病原微生物檢測《2013指南》不推薦對所有CAP患兒常規開展病原微生物檢測，但對住院CAP患兒，尤其對經驗治療無效及有并發癥的重癥CAP患兒，應積極開展微生物學診斷尋找病原，指導進一步合理使用抗菌藥物。與2006版指南比較，《2013指南》增加了微生物學檢測的基本原則，提出血培養和痰培養的選擇對象，即對于擬診為細菌性CAP者，對CAP病情嚴重，或有并發癥的住院CAP患兒，應常規進行血培養；住院兒童有痰者，應常規進行痰涂片染色與細菌培養。本指南肯定了血培養呈陽性對細菌性肺炎的診斷與治療價值，推薦對血培養呈陽性者，經治療后應復查，但對SP菌血癥患兒經治療臨床癥狀改善明顯者，可不復查。存在SP菌血癥的CAP患兒，經治療有效者可不復查血培養的原因與以下因素有關：①血培養SP陽性率低、抗菌藥物治療后更低；②血培養僅在少數情況下導致抗菌藥物治療的改變，若經治療臨床改善明顯者，SP菌血癥治療方案不會根據復查血培養結果而做調整。為了提高痰培養檢測結果的意義，《2013指南》強調標本應合格[17]、于抗菌藥物治療前采集、送檢要及時、檢測技術須規范。本指南特別提及“直接通過鼻咽部吸痰或咽拭子標本對肺炎病原學判斷價值很小”，因其無法區分病原菌或定植菌，因此呼吸道標本的采集方法，培養前標本處理及培養結果的正確解讀，對正確判斷肺炎病原學很重要。錯誤解讀鼻咽部吸出物培養結果，可能錯誤得出CAP病原菌構成譜，導致抗菌藥物過度使用，增加抗菌藥物耐藥率的產生。《2013指南》參考2011年日本相關指南[18]，建議采用無菌生理鹽水漂洗痰標本后再培養，可提高其診斷價值。《2013指南》推薦對臨床疑似MP感染者應進行MP血清學檢測，指出急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上升高或下降到原來的1/4，是MP感染的確診依據。考慮到臨床部分CAP患兒可能在疾病高峰期初次檢測MP-IgG抗體時，抗體水平正處于最高滴度，而在恢復期下降到正常水平，《2013指南》特別增加“雙份血清特異性IgG抗體下降到原來1/4”的描述，可更客觀地評價臨床檢測結果。《2013指南》強調，任何一種檢查方法均需結合臨床綜合考慮，不能脫離臨床實際，而僅單憑某一實驗室檢查結果判斷CAP病原。兒童CAP混合感染臨床較常見，某一病原的檢出不能排除其他病原感染的存在，應重視多病原學檢查的重要性。9社區獲得性肺炎的治療9.1分級、分層治療《2013指南》推薦臨床對CAP的治療原則應是分級、分層治療。其指出對輕度CAP患兒可在門診/家中治療，由社區/鄉鎮醫療中心管理；對重度CAP患兒，應收住入院或根據病情收入重癥監護病房(intensive

care

unit，ICU)搶救治療。9.2對癥支持治療對癥支持治療中，依然強調氧療對CAP患兒的重要性。若海平面、呼吸空氣條件下，動脈血氧飽和度(arterial

oxygen

saturation，SaO2)≤0.92或動脈血氧分壓(partial

pressure

of

oxygen

in

artery，PaO2)≤60mmHg(1mmHg=0.133kPa)應予CAP患兒吸氧治療。《2013指南》再次指出，對輕度CAP患兒不需要常規靜脈補液，對于呼吸困難、拒食、頻繁嘔吐者，需予液體療法。本指南對CAP嚴重度評估中提及有拒食和脫水征者，歸屬于重度CAP，臨床上此類患兒常同時存在發熱、呼吸頻率增快，呼吸困難(呻吟、鼻翼扇動、三凹征)及出汗增多等癥狀，在攝入減少、消耗增大的情況下，需注意保證患兒基礎代謝的每日生理需要量。若CAP患兒無先天性心臟病等基礎疾病，在心功能正常的情況下，則不需嚴格控制靜脈補液量。適當對CAP患兒給予靜脈補液支持，也有助于防止呼吸道干燥，減少痰液栓的形成。個體總液量可按基礎代謝正常需要量的80%計算，補液種類為5%～10%葡萄糖溶液與生理鹽水比例為(4～5):1，應注意對CAP患兒進行血清電解質監測。9.3抗病原微生物治療在抗病原微生物治療部分，《2013指南》將2006版指南中“抗生素”一詞修訂為“抗菌藥物”，后者所指范圍較廣。凡對細菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的藥物統稱為抗菌藥物。這一修訂更符合本指南所涵蓋的導致CAP的細菌、病毒、支原體及衣原體等常見病原。《2013指南》強調，CAP抗菌藥物治療應限于細菌性肺炎與MP、CP及真菌性肺炎等，而單純病毒性肺炎則無使用抗菌藥物指征，由此提醒臨床醫務工作者應減少抗菌藥物的不必要使用。必須注意CAP有細菌、病毒、支原體、衣原體等混合感染的可能性，但本指南不建議初始經驗治療即覆蓋多病原，亦不強調抗菌藥物聯合使用，尤其對＞5歲兒童至青少年的輕度CAP患兒，不推薦頭孢類/青霉素類聯合大環內酯類抗菌藥物治療，僅在起病急，伴膿痰、疑似支原體感染者，可考慮大環內酯類聯合阿莫西林口服治療。《2013指南》指出，CAP初始治療均是經驗性治療，經驗選擇抗菌藥物應考慮患兒年齡、CAP的可能優勢病原、CAP嚴重度、之前抗菌藥物使用情況、當地細菌耐藥流行病學資料及患兒肝、腎功能狀況等，并且選擇可覆蓋CAP最常見病原菌的抗菌藥物，這些觀點體現了有效和安全原則，更是選擇抗菌藥物的首要原則。阿奇霉素制劑在臨床廣泛應用，肺組織濃度高，是兒童CAP的主流抗菌藥物之一，針對接受阿奇霉素治療的最小適用年齡問題，《2013指南》再次強調根據2010年版《中華人民共和國藥典》[19]臨床用藥須知所示：對年齡＜6個月的CAP兒童，阿奇霉素療效和安全性尚未確立，應慎用。《2013指南》指出，CAP患兒口服抗菌藥物是有效而安全的，僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可考慮胃腸道外抗菌藥物療法。過多考慮抗菌藥物耐藥是不必要的，《2013指南》特別提及2008年美國臨床和實驗室標準化委員會(Clinical

and

Laboratory

Standards

Institute，CLSI)修訂的SP青霉素折點判斷標準：口服青霉素沿用原定標準，即敏感(S)標準為≤0.06mg/L，中介(I)為0.12～1.00mg/L，耐藥(R)為≥2mg/L；而對胃腸道外使用青霉素的折點標準為：非腦膜炎標本(呼吸道、血流)來源菌株的S標準為≤2mg/L，I為4mg/L，R為≥8mg/L[20]。該標準明顯提高非腦膜炎標本SP青霉素折點，必然導致青霉素對SP的敏感性大幅度提高。CLSI更改SP青霉素折點判斷標準的目的，是提醒臨床醫師不要過分關注抗菌藥物的最小抑菌濃度(minimal

inhibitory

concentration，MIC)值而忽視患者的實際情況，避免在初始治療時就選擇廣譜抗菌藥物。《2013指南》同樣指出，使用適當劑量的青霉素或阿莫西林對青霉素不敏感肺炎鏈球菌(penicillin

nonsensitive

Streptococcus

pneumoniae，PNSP)依然有效，這與CLSI觀點一致。導致CAP的病原菌一旦明確，應選用窄譜抗菌藥物。本指南對明確病原菌者給出了目標治療推薦意見，其中針對SP患者，本指南推薦青霉素敏感株(penicillin

sensitive

Streptococcus

pneumoniae，PSSP)和青霉素中介株(penicillin

intermediate

Streptococcus

pneumoniae，PISP)均首選青霉素類抗菌藥物，根據其MIC值，調整藥物劑量；針對葡萄球菌，本指南強調甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin

sensitive

Staphylococcus

aureus，MSSA)，甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin

sensitive

coagulase

negative

Staphylococcus，MSCNS)首選苯唑西林或氯唑西林，第1～2代頭孢菌素，僅甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(methicillin

resistant

Staphylococcus

aureus，MRSA)，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin

resistant

coagulase

negative

Staphylococcus

aureus，MRCNS)才首選萬古霉素。這與MRSA、MRCNS作為兒童CAP致病菌并不常見有關，也折射出本指南強調合理使用現有抗菌藥物，延長其“生命”的觀點。對于抗菌藥物的治療療程，《2013指南》修訂了MP、CP的療程，從2006版指南的“平均使用14～21d”更改為《2013指南》的“平均使用10～14d”，充分考慮了非難治性MP臨床治療療效，也提醒臨床醫師在保證療效前提下盡可能縮短療程，以降低抗菌藥物耐藥性的產生。對于病毒性肺炎治療，對癥、支持治療，加強護理等仍居重要地位，而特異性病因治療尚不多。根據國內近年，流感病毒流行情況，《2013指南》提及針對流感病毒性肺炎，可根據患兒病情和年齡，選擇不同神經酰胺酶抑制劑，包括奧斯他韋(oseltamivir)、扎那米韋(zanamivir)和帕那米韋(peramivir)，強調在發病早期應用[21]。9.4其他治療胸腔積液是兒童CAP的重要并發癥。《2013指南》新增了對胸腔積液兒童CAP的治療。近年，隨著兒童支氣管鏡技術的普遍開展，支