一、醫院感染治理制度1、依照《中華人民共和國傳染病防治法》、國家衛計委《醫院感染治理規范（試行）》、《消毒技術規范》等制定醫院感染治理制度。

2、醫院感染治理工作在業務副院長領導下，由醫院感染治理委員會負責制定全院醫院感染操縱規劃、治理制度，醫院感染治理辦公室負責組織實施。各科室（部門）醫院感染治理小組負責落實。

3、醫院職工應自覺遵守醫院感染治理制度，不斷提高對醫院感染的認識，

4、各科室（部門）應認真執地《醫院感染治理規范（試行）》中的各項治理措施，按要求進行監測，資料保存完整。

5、醫務人員在進行診斷、治療、護理操作時應嚴格遵守無菌技術、隔離技術，不得違反操作規程，不得隨意簡化和變更操作程序。

6、醫院對各科室（部門）醫院感染治理落實情況進行定期和不定期監測、監督、檢查，綜合分析，全面評估，進行獎懲。

7、醫院醫療范圍的建筑設施應符合衛生學標準，新建或改建工程應經醫院感染治理委員公審定后方可施工。8、對違反醫院感染治理制度（規定）而造成不良后果者，視情節輕重予以教育或嚴肅處理，情節惡劣并構成犯罪者按相關法律、法規追究相應責任。二、醫院感染治理科工作制度

1、加強政治和業務、現代治理知識學習，不斷提高自身政治、業務素養和治理水平。

2、負責擬定醫院感染治理打算，提供主管院長和醫院感染治理委員會審批后組織實施。

3、健全醫院感染治理組織，醫院各科室感染治理制度，各級人員感染治理職責。

4、深入科室、監督、檢查全院有關醫院感染治理制度執行情況。5、做好全院醫院感染發病率、醫院感染危險因素及高危人群、醫院感染漏報率等監測，調查、收集、整理、分析各監督測資料，并按要求上報。

6、定期對醫院消毒滅菌效果及醫院環境衛生學情況進行監測，提出考評意見，并及時向全院反饋。

7、定期匯總醫院各項臨床標本的培養及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。8、對進入醫院的一次性醫療器具、衛生用品、消毒藥械的購置、使用及用后的處理進行監督、監測及治理。9、對可能導致醫院感染暴發流行的因素或醫院感染暴發流行事件，應立即進行流行病學調查分析，提出有效的操縱措施，并監督各項操縱措施的落實。遇有突發事件時應及時向領導報告。10、負責全院各級各類人員預防、操縱醫院感染知識與技能的培訓、考核。

11、定期將醫院感染治理信息反饋給各科室、并負責協調各科室間的醫院感染治理工作。

八、消毒藥械的治理制度

1、醫院感染治理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥品、器械進行監督治理。

2、醫院感染治理辦公室具體負責對全院消毒劑、消毒器械、一次性輸、注器的采購、使用治理及回收處理進行監督。并對購入的產品進行質量監測。

3、醫院所購一次性輸、注器，必須取得有省級以上藥品監督治理部門頒發的《生產企業許可證》、《產品注冊證》。

4、每次購置，必須進行質量驗收，并查驗每一批號產品的檢驗合格證，消毒日期、出廠日期和有效期。

5、建立登記帳冊，記錄每次訂貨的產品名稱、數量、規格、產品批號、消毒日期、出廠日期、衛生許可證號，有效期限及供需雙方經辦人姓名等。

6、對進購的一次性輸、注器應嚴格保管，超過滅菌有效期應立即停止使用，使用時若發生熱原反應、感染及有關醫療事件，科室必須嚴格登記時刻、臨床表現、結局及一次性輸注器的生產單位、日期批號等，并及時上報醫院感染治理辦公室。

7、醫院自制消毒劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

8、臨床科室應準確掌握消毒滅菌器械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時刻，阻礙消毒滅菌效果的因素等。發覺問題及時報告醫院感染治理辦公室和藥劑科。消毒隔離制度

1、各種無菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒劑擦手。

2、進行注射、換藥、導尿、穿刺等無菌操作時，嚴格遵守操作規程，各種無菌物品的放置處理應嚴格執行無菌原則。

3、接觸病人的各類物品，如換藥碗、鑷子及持物鉗使用后應先用消毒液浸泡半小時，清洗潔凈，再送供應室集中進行高壓滅菌。4、治療室、換藥室每日1～2次紫外線空氣消毒，每月作空氣培養一次。5、無菌治療巾4小時更換一次。

6、開啟的無菌溶液必須注明日期、時刻、責任人，使用時刻不得超過2小時。

7、治療室內明確區分無菌物品存放區、清潔區、相對污染區，無菌物品必須注明滅菌日期及有效時限。。

8、體溫表使用后，用消毒液浸泡半小時，沖洗潔凈后干燥保存。浸泡液每周二、五更換。

9、碘酒、酒精瓶每周二、五更換，無菌持物鑷、罐每周高壓滅菌一次。

10、遇有專門感染的病人，應嚴格執行標準預防措施，進行嚴密隔離。病室內器械、被服等都進行專門消毒處理。11、傳染病人入院按常規隔離，疑為傳染病者應隔離觀看，一般病區發覺傳染病時應及時轉科和轉院，傳染病人轉科和轉院后應嚴格末消毒處理。

12、病人出院后嚴格進行床單消毒處理。十一、醫療廢物治理制度為進一步加強我院對醫療廢物的安全治理，杜絕醫療廢物流向社會渠道，消除污染和疾病傳播隱患。預防和操縱醫院感染的發生及暴發、愛護環境，保障人體健康。依照上級文件精神，特制定《醫療廢物治理制度》。

的要求，各科室加強對醫療廢物規范治理，并制定相關制度及措施。二、醫療感染科及各科質控小組成員，負責檢查、督促各科室醫療廢物的治理工作及執行情況，切實履行職責。防止醫療廢物導致傳染病傳播和環境污染的事故發生。

三、各科室必須建立定點定人回收制度，設專人負責定點收集。懼的醫療廢物送到處置中心或指定場所。由醫療廢物處置單位集中統一處置，嚴防人為流失，如發生醫療廢物流失、泄露、擴散應立即上報有關部門，并有緊急處理措施。各科室必須有醫療廢物治理登記資料和文字記錄。四、對從事醫療廢物治理人員和相關工作人員，進行相關法律和專業技術安全防護以及緊急處理等知識的培訓，配備必要的防護用品并定期軀體檢查，必要時對有關人員進行免疫接種，防止受到健康損害。

五、禁止任何科室和個人轉讓、買賣醫療廢物。禁止在運送過程中丟棄醫療廢物。禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物。禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾，輕者處罰，重者追究刑事責任。

六、醫療廢物暫貯存的時刻不得超過48應當定期消毒和清潔。

七、使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物應當消毒并作毀形處理，能夠焚燒的應當及時焚燒，不能作焚燒的，消毒后中填埋。

八、各類醫療廢物不得混合收集，請參照執行《醫療衛生機構醫療廢物治理方法》十二、醫療廢物處置流程為規范我院對醫療廢物的治理，有效預防和操縱醫療廢物對人體健康和環境產生危害，依照《醫療廢物治理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物治理方法》之精神，結合我院實際情況，特制定《醫療廢物治理方法》。望各科認真組織學習，遵守執行。依照醫療廢物的類不，將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》的包裝物或者容器內。

二、在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損，滲漏和其他缺陷。

三、①感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物能夠混入感染性廢物，但應在標簽上注明。

②廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關的廢物的治理，依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。③化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應交由專門機構處置。

④批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，應由專門機構處置。

⑤醫療廢物中病原體的培訓基，標本和菌種，毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。

四、隔離的傳染病人或者疑似病人產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒達到國家規定的排放標準后方可排入污水處理系統。

隔離的傳染病病人或者疑似傳染病人產生醫療廢物應當使用雙層包裝物并及時密封。

五、放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。醫療廢物臨時貯存時刻不超過24后應當對臨時貯存設置及時進行清洗和消毒處理。

六、各科室醫療廢物與生活垃圾應分類收集。生活垃圾放置黑色收集袋收集生活垃圾，醫療廢物桶放置黃色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉簽、棉球、注射器外包裝、輸液器外包裝、各種一次性使用無菌醫療用品等）各科室值班人員與回收專職人員在登記本上互相簽字。

七、各科室應當開展安全防護以及緊急處理等知識的培訓。熟悉醫療廢物治理的規章制度、工作流程，以及發生醫療廢物流失匯漏、擴散和意外事故情況的緊急處理措施，并妥善保存移交登記資料和記錄。

八、嚴禁各科室轉讓、買賣醫療廢物。嚴禁亂丟亂扔，嚴禁在非貯存點傾倒、堆放醫療廢物，嚴禁醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

十三、一次性使用無菌醫療用品的治理制度

一、醫院所用的一次性滅菌醫療用品必須由藥劑科統一集體采購，各科室不得自行購入。

二、醫院采購一次性無菌醫療用品，必須取得省級以上藥品監督管理部分頒發的有效證件（五證齊全）的經營企業購進合格產品。三、每次購置、采購部門必須進行質量驗收。訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業、經營企業相一致，并查驗每箱產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。四、藥劑科應專人負責，建立登記帳冊，記錄每一次到貨時刻、生產廠家、產品名稱、數量、規格、產品批號、滅菌日期、有效期、供需經辦人姓名，按有效期的先后順序使用。

五、物品存放于陰涼、干燥、通風良好的物架上（距地面大于20厘5厘米）科室。科室使用前應檢查包裝有無破損、失效等問題。

六、各科室使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，詳細記錄，若發覺不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用。一旦發生上述問題，立即報告醫院感染治理科、藥劑科。不得自生退貨、換貨處理。

七、各科室應建立使用帳本，專人認領，專人保管，記錄領進、使用情況，10%，每月總結一次，供應室應登記各科室使用一次性注射器、輸液（血）器數量及各科回收情況，嚴格發放手續，實行以舊換新的方法。保證發放和回收的數目相等，一次性無菌醫療用品必須一人一用。

八、一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒毀形，按有關文件制度規定進行無害化處理。嚴禁重復使用和回流市場。嚴禁使用玻璃注射器、輸液器。嚴禁使用超過有效期的一次性醫療用品。嚴禁丟棄和回收利用一次性使用后無菌醫療用品。嚴禁任何科室或者個人買賣。輕者處罰，重者將追究刑事責任。

九、醫院感染科履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、治理和回收處理監督檢查職責。十四、醫護人員發生職業暴露后的處理措施

一、醫務人員發生艾滋病病毒職業暴露及銳器傷后，應立即實施以下局部處理措施。

1、用肥皂液和流淌水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流淌水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。

3、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液如75%0.5%碘伏進行消毒并包扎傷口，被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗潔凈。二、醫務人員發生艾滋病病毒職業暴露后，應當對其暴露的級不和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。

三、艾滋病病毒職業暴露級不分為三級：一級暴露、二級暴露、三級暴露。

輕度類型、重度類型、暴露源不明型。

五、依照暴露級不和暴露源病毒載量水平對發生艾滋病病毒職業暴露的醫務人員實施預防性用藥方案。（詳細資料見艾滋病防治知識培訓教材）

被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球旦白，同時進行血液乙肝標志檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10mg、、5mg(0、1月、6月間隔)。

登記和報告

一、醫務人員發生艾滋病病毒職業暴露及銳器傷后應進行登記，登記內容包括：艾滋病病毒職業暴露發生的時刻、地點及通過，暴露方式：暴露的具體部位及損傷程度，暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況，處理方法及處理通過，是否實施預防性用藥，首次用藥時刻、藥物的毒副作用及用藥的依從情況，定期檢測及隨訪情況。銳器刺傷應報告上級主管部門。

講明：本指導原則所稱體液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物質。重點科室、部門醫院感染治理制度

一、

門診部醫院感染治理制度

（一）診室的一般消毒制度

1、工作人員要求

(1)工作人員上崗室衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應洗手或用消毒毛巾擦手。

(2)一般病人和專門感染病人分室就診，醫護人員接觸傳染病病人后應更換診查床單，物體表面用500～有效氯的消毒劑溶液消毒，醫護人員手可用快速手消毒劑，或用250～有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡，流淌水沖洗。

(3)無菌操作前應戴口罩，嚴格執行無菌操作技術和規程，做到一人一針，一巾一帶。

2、清潔處理與空氣消毒

(1)堅持每日的衛生清潔和月大掃除制度，診前10藥室、治療室的清潔整齊。

(2)每周擦試診查床、更換床單、枕套。

(3)治療室、換藥室每日紫外線照耀1精紗布擦試紫外線燈管，保持無塵，每月空氣培養一次并有記錄。

3、非一次性管道的消毒

(1)晾干，表面涂少量滑石粉，置密閉消毒盒內，送供應室滅菌后備用。

(2)霧化吸人器專人使用后，必須經消毒（螺旋管、面罩、霧化罐各關節拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗潔凈、晾干備用）。

4、一次性物品的消毒

一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、窺器等，用后按感染性廢物處理。

5、各種瓶類消毒

(1)氧氣濕化瓶每日更換，用消毒液泡后，再用無菌水沖洗，晾干、備用。正在使用的濕化瓶每日更換蒸餾水。

(2)用畢先用消毒液浸泡消毒30分鐘，再清洗潔凈備用。

(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內消毒30分鐘，再刷洗潔凈，用雙層包布包裹，送供應室滅菌。

6、器械、敷料的消毒

(1)不銹鋼換藥盤(碗)、鑷子用后浸泡在消毒液內消毒分鐘，再刷洗潔凈，擦干(鑷子用油紗布擦拭)、包好送供應室高壓滅菌。

(2)經滅菌的各種敷料缸、罐(紗布、棉球)、無菌包，開啟后的有效時刻為24小時，并注明開啟時刻。

(3)無菌持物鉗，如干式保存，應每4小時更換1次，并注明起用日期和時刻。用2%二醛滅菌劑保存，無菌持物鉗、鑷每周更換。（二）專科專門消毒制度

l、接診室

（1）每日用消毒液擦拭桌面、椅、凳、治療車和沙發。

（2）體溫計用75％酒精或含氯消毒劑浸泡消毒。

2、婦產科

（1）接診病人后的檢查床墊和漏斗每日用消毒液擦拭一次。檢查病人應用一次性紙墊、手套和窺器。

（2）檢查陰道出血病人大夫需戴無菌手套，外陰用碘伏棉球消毒后方可內診。

（3）顯微鏡玻片用畢及時浸泡在消毒液內，及時消毒。

（4）感染性廢物如：窺器等一次性使用物品，放黃色塑料袋內由專人收集，嚴格按感染性廢物回收處理。

3、中醫科

針炙針一次性使用，做到一人一穴一針，統一用利器盒收集。復用針炙針嚴格滅菌處理。

4、眼科

有流行性結膜炎時設專病診室，醫護人員操作前后必須用消毒液浸泡雙手。眼壓計用后必須消毒，方能用于他人。

二、急診科醫院感染治理制度

l、醫護人員必須嚴格執行各項消毒隔離措施，診療操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手。

2、進入人體無菌組織或器官的醫療器械必須滅菌，注射器、輸液器應一人一針一管，用后按感染性廢物處理。

3、凡疑為專門感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫用垃圾應裝入黃色塑料袋內封閉，按感染性廢物處理。

4、治療室每日紫外線照耀消毒1小時并登記；每月空氣培養一次（菌落數）＜500cfu/m3。拖布專用并有標志，每日擦拭地面兩次；冰箱每周清潔一次。

5、治療車內層為清潔區，下層為污染區，止血帶一人一用一消毒，（含有效氯250mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，晾干備用）

6、床頭柜一桌一巾，每日濕擦二次。抹布用后，用含有效氯500m／L的消毒劑溶液浸泡消毒半小時：掃床巾每床一巾，一次性使用：地面每日濕擦二次，拖布有明顯標記，定位放置，清洗后懸掛晾干。

7、無菌物品與非無菌物品應分開放置，并有明顯標識，注明有效期；開啟的無菌包有效期為24小時：已抽取的無菌溶液有效期為2小時。

8、醫護人員應了解消毒劑的性能、有效濃度及作用時刻，配制方法，使用中的消毒液應保持有效濃度，定期更換及檢測。

9、呼吸機管路應專人專用，使用中的管路每日更換，浸泡消毒半小時，終末進行完全消毒。

10、霧化藥杯及口服藥杯，做到一用一消毒，用畢應用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，清洗后擦干備用。

11、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶、蒸餾水每日更換，濕化瓶用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。

12、體溫表一用一消毒，用75％酒精浸泡消毒。

13、血壓計及聽診器每周用75％酒精擦拭二次，袖帶每周用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應隨時消毒清洗。

14、床單終未消毒：

（l）紫外線照耀消毒床墊及被褥，或使用床單消毒機終末處理床單：

（2）用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭床頭柜、床架及壁柜：

（3）各種儀器用75％酒精擦拭并使其保持備用狀態。

三、治療室、換藥室、注射室、

處置室感染治理制度

1、非室內工作人員不得入內，醫務人員進入室內時應衣帽整潔，操作時應嚴格執行無菌技術。

2、室內布局合理，無菌物品與非無菌物品、清潔物品與污染物品必須分開放置；無菌物品應定位放置在清潔、干燥的柜內，治療車的上層為清潔區，下層為污染區。

3、保持室內清潔、整齊，每日濕式清潔物表及地面二次，如有污染應隨時用消

毒液擦洗；每日定時用紫外線燈作空氣消毒，時刻＞30分鐘。

4、經壓力蒸氣滅菌的物品必須使用有通氣孔的容器用雙層包布包裹，包的體積＜30×30×50cm，容器滅菌后應及時關閉通氣孔。包外應有化學指示膠帶，包內應有化學指示卡。上面注明滅菌時刻，責任人。滅菌后的無菌物品應在規定的有效時間內使用。

5、診療所用的器械物品必須執行一人一份一用一滅菌（或消毒或清潔）！

6、不能濕熱的滅菌物品，必選用高效化學消毒劑（2％戊二醛）浸泡10小時作滅菌處理，浸泡容器應每周壓力蒸汽滅菌一次。

7、開啟的無菌溶液須在2小時內使用：各種溶媒、外用生理鹽水、高滲鹽水無菌棉桿一經啟用，使用時向不得超過24小時；無菌持物鑷、罐每周更換一次；酒精碘酒瓶每周更換二次，清潔后經壓力蒸汽滅菌處理。

8隔離傷口進行，并嚴格執行隔離措施。

9、認真執行《清毒、滅菌效果及環境衛生學監測制度》、《一次性醫療衛生用品消毒藥械治理制度》及《醫院廢物治理制度》。四、一般病房醫院感染治理制度

（一）病室治理

1、醫務人員上班時應著裝整齊，接觸病人前后應衛生洗手，接觸血液、體液、排泄物等應完全消毒洗手。

2、保持室內清潔整齊，每周固定一日為衛生日，做到環境清潔，無死角。

3、病人入院時進行衛生處置，穿病員服，經常保持個人清潔衛生。

4、病房每日通風、換氣二次，病床應濕掃，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床頭柜、椅、床架應每日濕擦，抹布一桌一巾，用后消毒。

5、病人被服每周更換一次，若有污染則應隨時更換，病人出院后應對床單位進行終未消毒。

6、病人便器固定使用，出院和轉科時作終末消毒。

7、一般病房不能收治傳染病人，對收治的疑似傳染病人應按疾病隔離原則進行相應隔離、經確診，必須轉科（轉院）治療。

8懸掛晾干。定期消毒，每周不得少于一次。

9、擇期手術者，應做HBV、HCV、HIV標記物檢查，陽性者按血液、體液隔離措施隔離。10、認真執行《醫院感染發病率監測制度》、《消毒滅菌效果及環境衛生學監測制度》、《一次性醫療衛生用品及消毒藥械治理制度》及《醫院廢物治理制度》。

11、組織病區醫院感染知識學習，不斷提高醫務人員執行無菌技術，隔離技術的自覺性。嚴格執行“標準預防”措施。

（二）各種管道的消毒

l、非一次性胃管、吸痰管、導尿管、缸管用后分不放在清毒液內浸泡消毒半小時，清洗、晾干送供應室再處理后進行滅菌、備用。

2、霧化吸入管（螺旋管、面罩、霧化瓶）專人使用后各關節拆開，用250～500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，再用清水沖洗潔凈，晾干備用。

3、一次性使用的輸液器、輸液瓶、注射器、針頭、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、彎盤等用后嚴格按感染性廢物處理。（三）各種瓶類的消毒

1、碘酒、酒精瓶每周滅菌二次，方法：經初步消毒處理后再沖洗潔凈，用包布包裹后，送供應室滅菌。

2、氧氣濕化瓶每日更換并消毒一次，用250～500mg/L含氯清毒液浸泡半小時后再用無菌水沖洗、晾干、備用。

3、藥杯、藥瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水沖洗潔凈，擦干備用。

4、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器隨時倒凈、刷洗潔凈，用畢將以上消毒液浸泡消毒半小時，再清洗潔凈備用。

5、密閉引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗潔凈，用雙層包布包裹后送供應室滅菌。四）各類物品規范消毒時限

各類物品規范消毒時限

物品

方

法

講

明

無菌棉簽

大包(每10小包裝)上應注明滅菌日期(保持期一周)

保留指示膠帶上的滅菌日期，防止使用過期

開啟后的小包棉簽盡可能當日用完

如24小時未用完的必須重新包裝，再滅菌后使用。

散裝小包棉簽上應有指示膠帶、滅菌日期

防止使用過期

無菌敷料儲槽、小棉球缸

開啟后使用時刻不超過24小時，應注明開啟時刻(am、pm)

便于24小時更換

無菌方盤

開啟使用時刻不超過4小時(裝配液體注射器)

應注明開啟時刻

碘酒、酒精瓶

日期

保留指示膠帶上的滅菌日期，便于定時更換。

無菌持物鉗、罐

1

保留指示膠帶上的滅菌日期，便于1周更換。

無菌溶液

啟開后不得超過2小時，注明開啟時刻(am、pm)

便于定時更換

廢棄針頭

用一次性使用的利器盒收集(靜脈、肌注)針頭

不必浸泡

八、檢驗科醫院感染治理制度

1、工作人員須穿工作服戴工作帽進行檢驗操作，操作前后要洗手。進入隔離室應空隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。

2、嚴格區分工作區和生活區，每日用250～500mg/L含氯消毒劑擦拭工作臺面、地面。

3、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

4、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片，對每位病人操作前洗手或手消毒。

5、無菌物品如棉簽、棉球，紗布等及其容器應在有效期內使用。開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時按感染性廢物處理，不得隨意丟棄。

6、各種被微生物污染器具應及時消毒、滅菌后后清洗；各種廢棄標本應按感染性廢物處理。十、醫療廢物暫儲地醫院感染治理制度

1、醫療廢物暫儲地應有專人負責。

2、嚴格按規定的時問、地點回收醫院廢物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環境。

3、銳器盒放入周轉箱內密閉運送。

4、每天對暫儲地大清掃、沖洗一次。貯存地每天用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液消毒，定期進行消毒，防止蚊蠅滋生。

5、回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護。

6、運送車輛要密閉，每天清潔和消毒。

7、認真執行聯單轉移制度，資料保存三年備查。

五、手術室醫院感染治理制度

（—）手術室治理的一般原則

l、進入手術室的工作人員必須明確手術室的循環路線，不得逆向行駛。

2、加強門戶治理，嚴格限制進入手術室內的人員數量，非工作人員不得進入手術室。限制手術間人數，限制參觀人數：手術交換車內、外不得交叉使用。

3、手術室內嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間應標志醒目，有屏障隔開。

4、操縱手術室內部人員的活動，相對固定區域工作，幸免跨區域活動。

5、潔、污電梯應嚴格分開，不得混用。（二）手術室內醫院感染治理要求

l、手術室內應布局例題，符合功能流程和潔、污分開要求，嚴格劃分限制區、半限制區、非限制區，區域之間標志明確。

（1）工作人員進入手術室人員必須執行更衣、換鞋制度。穿專用工作服與拖鞋，拖鞋每日清洗，外出時必須換工作服。

（2）手術間按需要分為無菌手術間，一般手術間，感染手術間：每一手術間置一手術臺，按手術類不分不安排在相應的手術間進行。兩臺手術之間，應用消毒液濕式處理物表和地面，做好空氣消毒、環境凈化。

4、病人進入手術室前進行衛生處置，更換清潔衣褲；擇期手術的患者術前應做HBV、HCV、HIV期消毒，并設有明確的交換處：接送感染病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

5、麻醉用器具應定期清潔、消毒與滅菌，接觸病人的用品應一用一消毒（滅菌）。

6、手術器械及物品必須一用一滅菌，并進行嚴格的生物監測與化學監測。手術包按日期順序擺放，使用前應核對有效期：備用刀片、剪刀等小型器具采納小包裝。

干燥保存的無菌持物鑷罐，應每4小時更換。7、對感染和特異性感染的手術應固定手術間，所用的器械、物品等用物分開消毒處理，不得與其他手術器械混合，手術后地面、空氣應嚴格消毒。

8、手術人員嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手，手術刷一用一滅菌，手術中不得違反操作程序。

9高壓滅菌鍋、環氧乙烷柜進行監測，資料完整、保存備查。

10、認真執行衛生、保潔措施，每日濕式清掃地面，用消毒液擦拭物表（手術床、器械車、麻醉器械、無影燈、桌、凳等），每日空氣凈化。保持地面、桌面、墻壁清潔無塵、無血跡。

11、每周有固定的消毒日，每周將室內物品、地面、空氣完全消毒一次；一般物品定人保管、定位放置、定區使用、標志明顯。

12、嚴格執行黃梅縣人民醫院《各類化學清毒劑使用規則》、《一次性醫療衛生用品、消毒藥械治理制度》、《醫院廢物治理制度》。手術廢棄物品必須置有明顯標識的黃色垃圾袋內，封閉后由專人運出，按感染性廢物處理。

13、加強醫院感染操縱知識的學習，不斷提高醫務人員執行無菌技術、隔離技術的自覺性，有效地預防和操縱醫院內感染的發生。

六、專門感染手術間的治理制度

1、對專門感染性手術、應設專門手術間，并有明顯標識。

2、工作人員進出專門感染手術間操作時應更換衣、帽、拖鞋、穿專門隔離衣，以防交叉感染。

3、一切清潔工作均應濕式打掃，每周定期消毒，每月做空氣、物體表面監測。

4、術后一切物品、手術器具，應按消毒、清洗、再消毒或高壓滅菌處理，并注明日期。

5、對污染的敷料及標本，應裝置黃色雙層塑料袋，經專用污物通道送焚燒。

6、凡參加手術的工作人員離開感染性手術間之前，應用消毒劑泡手，脫下隔離衣，換鞋、更衣后方可離開。

7、對所有洗手、泡手的消毒液應及時更換，及時監測有效濃度。七、供應室醫院感染治理制度

（一）一般消毒隔離措施

l、工作人員衣帽整齊，進入無菌物品存放間應更換拖鞋：嚴格遵守各項操作規程和消毒隔離制度，周圍環境無污染源。

2物流清晰；由污到潔，強制通過，不得逆行。

3地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除一次，保持各室的清潔整齊。

4、凡回收的彎盤、鑷子、引流瓶、導尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再滅菌。

5、供應室對各科帶有標記的專門感染（如綠膿桿菌、破傷風桿菌、氣性壞疽）病人用過的物品均采納雙蒸高壓滅菌法。

6、供應室無菌送貨車與回收車分開，并有明顯標記，用后消毒液擦拭。

7、各種包布一用一洗一更換，保證無缺損。

（二）壓力滅菌鍋效果的監測

1、每日晨對所用滅菌鍋作B-D試驗，B-D包內指示卡和包外指示帶均勻一致變色合格，被視為滅菌鍋運轉正常。

2、所有滅菌鍋每月進行生物監測一次。

3、消毒員隨時檢查滅菌鍋的壓力、溫度、運轉情況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。

4、高壓滅菌與環氧乙烷滅菌物品分開放置，幸免混淆。（二）一次性使用注射器的治理

1、每批號注射器抽樣5％進行細菌培養、熱原和微粒檢測，符合國家標準方能發貨。

2距地面≥20cm，距墻≥5cm。

（四）無菌物品存放間的治理

1、無菌物品存放間地面、桌面、柜內每日用消毒液擦拭。

2、無菌物品存放網每日紫外線照耀l小時，每月空氣培養一次，記錄完整。

3、無菌物品存放間護士嚴格核查滅菌日期、滅菌效果（觀看每一無菌包上的化學指示膠帶變色是否正常），并按時刻順序發放物品。

各級人員醫院感染治理職責

一、醫院感染治理小組職責

l、依據有關政策法規，制定全院操縱醫院感染規劃、治理制度，并組織實施。

2的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。3、對醫院感染治理科擬定的全院醫院感染治理工作打算進行審定，對其工作進行考評。

4面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。二、醫院感染治理科職責

1、依照國家和地區衛生行政部門有關醫院感染治理的法規、標準，擬定全院醫院感染操縱規劃、工作打算，組織制定醫院及各科室醫院感染治理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

2、負責全院各級各類人員預防、操縱醫院感染知識與技能的培訓、考核。

3毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發覺問題，制定操縱措施，并督導實施。

4織實施。

5、參與藥事治理委員會關于抗感染藥物應用的治理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

6、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

7、開展醫院感染的專題研究。

8、及時向主管領導和醫院感染治理委員會上報醫院感染操縱的動態，并向全院通報。三、臨床科室醫院感染治理小組職責

l、負責本科室醫院感染治理的各項工作，依照本科室醫院感染的特點，制定治理制度，并組織實施。

2、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率：發覺有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

3、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

4、組織本科室預防、操縱醫院感染知識的培訓。

5、督促本科室人員執行無菌操作技術，消毒隔離制度。

6、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學治理。

四、臨床兼職監控醫師職責

1、隨時掌握本科病人醫院感染情況，發覺或可疑醫院感染病例，督促經治大夫及時送檢病原學檢查，依照藥敏試驗結果，決定用藥情況。明確診斷，早期治療，確診為醫院感染病例者，督促其及時填寫醫院感染登記表，及時上報醫院感染治理科。

2、積極預防本科內因診治不當引起的醫院感染，督促、檢查大夫的無菌操作技術、消毒隔離制度執行情況。

3院感染治理科匯報，積極協助專職人員調查發病緣故，查找感染源和途徑，操縱蔓延，迅速采取有效操縱措施，并積極治療病人。五、臨床兼職監控護士職責

1、負責本科室醫院感染治理各項工作的檢查與落實，制定符合本科室特點的感染治理打算。

2記表，上報到醫院感染治理科。

3呼吸裝置的病人等）流行趨勢及時報告感染治理科，并協助調查。

4確留取標本，及時送病原學檢查，查找感染源和途徑，操縱蔓延。

5、對本科醫護人員進行預防、操縱醫院感染知識的培訓。

6、督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術和消毒隔離制度。

7、做好衛生員、配膳員、病人及家屬衛生宣教及治理。

8、每半年對本科室紫外線燈進行監測，對本科室空氣、物體表面、醫護人員手、使用中的消毒液按規定時刻進行監測，資料保存備查。

六、臨床醫務人員醫院感染治理職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染治理的各項規章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

3、掌握醫院感染診斷標準。

4、發覺醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查打感染源、感染途徑，操縱蔓延，積極治療病人，如實填表報告：發覺有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染治理科，并協助調查。發覺法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

5、參加預防、操縱醫院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

七、醫務科醫院感染治理職責

l、協助組織醫師和醫技部門人員預防、操縱醫院感染知識的培訓。

2藥物合理應用、一次性醫療用品的治理等有關醫院感染治理的制度。

3相關科室、部門開展醫院感染調查與操縱的工作：依照需要進行醫師人力調配：組織對病人的治療和善后處理。

八、檢驗科醫院感染治理職責

1、負責醫院感染常規微生物學監測。

2、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及專門病

3、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

九、感染性疾病科醫師職責

1、認真履行醫師的義務，在診療工作中規范執業。尊重患者的知情權和選擇權，注意愛護患者隱私。

2、遵守醫院各項規章制度，并能認真執行傳染病防治的法律、法規、規章和規定。

3、及時篩醒傳染病病人，正確診療和轉診傳