術后鎮痛泵與護理

麻醉科趙石蓉2021/3/29星期一1簡介

通常所說的術后鎮痛泵，就是病人自控鎮痛（PCA）泵，在臨床上很受外科手術病人的喜愛，特別是人體胸腹腔及四肢的大手術后，應用PCA泵，不但能自行緩解術后劇烈的疼痛，而且能緩解術后病人咳嗽和運動導致切口劇烈的疼痛，減少肺部感染和靜脈血栓等并發癥的發生，促進術后早日康復。為了使病人能安全有效的使用術后鎮痛泵，護士必須對PCA泵有充分的認知并能妥善護理，才能收到良好的效果。2021/3/29星期一2PCA的種類、主要結構和使用方法1.1概念PCA即病人自控鎮痛。就是當病人感到疼痛時，自行按壓與PCA裝置相連接的一個給藥鍵，它就會在持續給藥的情況下，又將適量的鎮痛藥注入體內，從而達到提高止痛的效果。2021/3/29星期一3PCA的種類、主要結構和使用方法1.2PCA的種類、結構和使用方法PCA裝置有兩種。一種是電子泵，另一種為一次性自控泵。兩種裝置各有特點。這里主要介紹電子泵的結構及使用方法。電子泵由兩部分組成：（1）方形型一次性注射藥盒部分：外面由硬塑料制成，里面有一個貯藥囊，裝的是鎮痛藥。（2）機頭控制部分：是一個可回收電子泵注機器，按照麻醉醫師設計值，無論病人按壓與否均持續泵入鎮痛藥液（ml/hr）入病人體內——這一方式叫持續給藥；當病人感到切口疼痛時，可以輕輕按壓泵頭上的按鈕，一次小劑量的止痛藥便可注入體——這一方式叫追加給藥，過1~2min后切口疼痛就會減輕；通常會設定鎖定值——鎖時，即：鎖定時間內按壓輸注無效，以防止病人過度用藥。2021/3/29星期一4PCA臨床應用途徑及疼痛治療范圍PCA泵依據給藥途徑分靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）區域神經阻滯PCA（PCRA）蛛網膜下腔PCA（PCSA）但臨床最常用的為靜脈PCA和硬膜外PCA兩種。

PCA治療范圍較廣，如術后痛、癌痛、燒傷疼痛、創傷疼痛、神經灼痛、心絞痛、介入痛等2021/3/29星期一5PCA泵的藥物配制及鎮痛藥的副反應3.1PCA泵的藥物配制均為聯合用藥，一般為阿片類鎮痛藥如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等為主，但不同的用藥途徑，其選擇藥物的原則不同，一般靜脈PCA以鎮痛藥為主，輔以止吐藥；硬膜外PCA在鎮痛藥、止吐藥的基礎上加入適量局麻藥；聯合用藥時要注意藥物的配伍禁忌，和藥物的相互作用3.2鎮痛藥的主要副作用有呼吸抑制、惡心嘔吐、抑制腸蠕動、嗜睡、尿潴留等2021/3/29星期一6PCA泵的藥物配制及鎮痛藥的副反應3.3PCA泵主要優點（1）止痛藥的使用時機，能真正做到及時、迅速；（2）基本解決了患者對止痛需求的個體差異，應用較小的劑量，可獲得良好止痛效果；（3）有利于抑制患者過于強烈的應激反應，加快機體免疫功能的恢復，降低了并發癥發生率；（4）有利于患者咳嗽排痰，改善呼吸功能，維持循環功能穩定；（5）有利于患者充分配合治療。促進早日康復；（6）文獻報道：上胸段PCEA可阻滯胸心交感神經，對缺血性心臟病和急性心肌梗死患者有心肌保護作用。（7）顯著減輕護士工作量2021/3/29星期一7護理4.1加強病人應用前的知識宣教向病人說明PCA鎮疼泵術后止疼效果的確切性和安全性，針對不同病人的接受能力和文化水平，詳細說明術后鎮疼泵應用后的優點所在，使其解除思想顧慮，自愿接受并配合治療。同時教會病人簡單的操作方法和使用中的注意事項

2021/3/29星期一8護理4.2鎮痛泵與機體連接必須牢固在病人手術結束回病房后，首先要檢查鎮疼泵與機體的連接是否通暢牢固，并告知病人活動時，注意保持鎮疼泵的連接不能脫開與折斷，如有脫開現象及時告知護士進行處理4.3嚴密監測生命體征及鎮疼效果注意呼吸頻率、脈搏及血壓的變化，如出現異?；虿∪颂弁措y忍，應及時報告麻醉醫生給予處理2021/3/29星期一9護理4.4正確區分靜脈PCA和硬膜外PCA的不同因為藥物的配制不同，所以，對機體所產生作用也就不同，絕對不可混用，否則可產生藥物的毒性反應、副反應等。4.5注意觀察病人的按鍵次數及注入的總量這特別對老年、低血容量的病人尤為重要，如果劑量過大，容易引起呼吸抑制現象2021/3/29星期一10護理4.6藥物副作用的觀察與護理如出現輕微惡心、嘔吐是常見反應。阿片類藥物對延髓嘔吐中樞化學感應區的興奮作用是引起嘔吐的主要原因。嘔吐可增加腹壓、引起傷口出血、不利于傷口愈合，尤其在麻醉未完全清醒時，易造成窒息。在護理時，使患者頭偏向一側，以防嘔吐物誤入氣管，及時清理嘔吐物，避免不良刺激，以防誤吸，如嘔吐嚴重應報告麻醉醫生給予處理。目前術中多已采用聯合止吐治療，可明顯緩解癥狀2021/3/29星期一11護理4.7PCEA在臨床上出現尿潴留的情況較多，特別是術后不帶尿管的病人?；颊咝g后6h未排尿，可以給予誘導排尿，讓患者聽流水聲、按摩膀胱區等，如這些護理無效時，可以行保留導尿，采取間斷放尿的辦法，并誘導、鼓勵病人盡早自行排尿。在行保留導尿時，應嚴格無菌操作；留置尿管期間，搜集整理意見為：每日更換尿袋，每日會陰護理2次，呋喃西林液沖洗膀胱2次，定時夾管排尿，以訓練膀胱功能，拔除尿管盡量安排在鎮痛結束以后2021/3/29星期一12護理4.8使用鎮痛泵術后護理工作重點是防止管道脫出及觀察并發癥的發生。搜集整理我們的經驗是：翻身拍背時要輕柔，防止導管脫出同時密切觀察病人的生命體征及時發現，及時與醫生溝通，及時處理2021/3/29星期一13護理4.9使用鎮痛泵前向患者宣教。由于患者對鎮痛泵的期望值過高，認為使用鎮痛泵就感覺不到疼痛，所以使用前就做好宣教指導，在咳嗽翻身下床活動前及感覺疼痛時，按鍵加壓給藥，不要等到疼痛劇烈時再應用。護士要經常巡視患者，觀察鎮痛泵的開關是否打開，導管是否扭曲、打折，要保持鎮痛泵的通暢度

2021/3/29星期一14護理4.10加強留置期間的護理，及時更換輸液貼，嚴格無菌操作，留置針選用型號要合適。如和靜脈輸液同一通路，每日更換輸液器，注意藥物的配伍禁忌。如已發生靜脈炎，可用95%的酒精和硫酸鎂濕敷。4.11膚瘙癢多由于嗎啡誘發組胺釋放引起，可應用抗組胺藥物或爐甘石洗劑涂擦，緩解癥狀。剪短指甲，以免抓傷皮膚。4.12觀察局麻藥中樞神經系統的毒性反應，如頭痛、頭暈、舌和唇麻木，必要時請麻醉師處理2021/3/29星期一15護理4.13鎮痛藥物有抑制腸蠕動恢復的不良反應，故應向患者講解術后早期活動的必要性，一方面可以避免局部皮膚長期受壓，防止褥瘡的發生；另一方面，可以促進腸蠕動，有利于腸功能的恢復。一般術后48～72h肛門排氣，若排氣時間延長，出現腹脹，可指導患者多活動，進行腹部按摩促進腸蠕動，在病情允許的情況下，可以用開塞露1支塞肛，嚴重者可通便灌腸或針灸治療2021/3/29星期一16護理4.14鎮痛藥有強鎮靜作用，使用后患者易出現嗜睡現象，應加強巡視。如患者有嗜睡、表情淡漠，R<10次/min，SpO2<90%，則說明鎮靜過度，應立即停止使用術后鎮痛藥，報告麻醉醫生，按醫囑給予相應的處理2021/3/29星期一17護理4.15應注意的幾個問題

PCEA中硬膜外導管的保護就是注意限制病人的活動度，囑咐病人翻身下床都要注意保持導管位置不變，避免導管脫出硬膜外腔而使鎮痛治療無法繼續；固定硬膜外導管的膠布無特殊情況（出血、漏液、脫啟）一般不予更換；接頭部位脫落且違反無菌原則時應拔除硬膜外導管，終止PCEA2021/3/29星期一18護理4.15應注意的幾個問題PCIA實際就是利用加壓泵頭的靜脈輸注，與靜脈輸注的處置相同；針尖部位脫出時更換針尖、液體通道泄漏時重新靜脈穿刺即可繼續PCIA；機器指示燈意義：

綠燈表示泵頭工作運行正常，鎮痛治療正在進行，當然綠燈不會一直持續閃亮；

紅燈表示故障或者藥液泵注完畢，鎮痛治療結束，可以拔除鎮痛泵，看機頭顯示的注藥量可區分。2021/3/29星期一19護理4.15應注意的幾個問題PCEA泵拔除：輕啟病人背部固定膠布，將硬膜外導管輕輕拔出；膠布無污染時可不做特殊處理；拔出有阻力時可令病人弓背屈膝，仍然有阻力時不可強行拔出，否則易使硬膜外導管斷裂于硬膜外腔，應通知麻醉醫師處置。PCIA泵拔除：同取輸液管道2021/3/29星期一20護理4.15應注意的幾個問題拔出泵處置：關閉連接管開關，旋轉近開關處的接頭取下連接管，用專用鑰匙取下藥盒；針尖、硬膜外導管、藥盒與連接管行相應醫療垃圾處置；機頭、非傳染病病人用掛件應清潔消毒處置后回收，機頭可重復使用十次（我科用“正”字標記）2021/3/29星期一21護理4.15應注意的幾個問題鎮痛結束后應對本次鎮痛治療作出評價，包括：

鎮痛效果評分（1-10分依次是鎮痛良好到極度疼痛）

惡心嘔吐評級（1-5級依次是無到嚴重）

鎮靜評級（1-5級依次是無到嚴重）2021/3/29星期一22護理4.15應注意的幾個問題不應簡單的給病人介紹：痛就按壓“黃鍵”。由于病人個體差異對疼痛敏感程度是不同