第5頁共5頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?協(xié)議范文甲?方：____?_乙方：_?____???????????丙方?：_____?為提高居民?的醫(yī)療、保健?、預(yù)防和康復(fù)?等衛(wèi)生服務(wù)水?平，充分發(fā)揮?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人?員的作用，決?定設(shè)立___?_市社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)家庭醫(yī)生?。現(xiàn)經(jīng)丙方推?薦，乙方自愿?請(qǐng)甲方做乙方?的家庭醫(yī)生。?經(jīng)三方協(xié)商，?簽訂本協(xié)議：?一、乙方全?家共____?人，乙方自愿?聘請(qǐng)甲方為全?家或家庭成員?（_____?）的家庭醫(yī)生?，成為甲方的?服務(wù)對(duì)象。?二、甲方職責(zé)?甲方須為服?務(wù)對(duì)象提供以?下服務(wù)：1?.免費(fèi)物理體?檢（每年一次?，包括內(nèi)科、?外科、婦科、?五官科等的物?理檢查及血糖?化驗(yàn)）；2?.免費(fèi)發(fā)放健?康教育資料；?3.免費(fèi)建?立健康檔案；?4.24小?時(shí)免費(fèi)接受電?話咨詢，進(jìn)行?健康、營養(yǎng)、?保健咨詢和指?導(dǎo)；5.幫?助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)?院，電話預(yù)約?門診，向家庭?保健醫(yī)生的專?家支持系統(tǒng)預(yù)?約專家會(huì)診；?6.上門初?步診斷疾病，?慢性病、老年?病送藥、送化?驗(yàn)單上門；?7.聯(lián)系有關(guān)?科室和人員為?所需區(qū)民提供?預(yù)防、保健、?康復(fù)、健康教?育和計(jì)劃生育?技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)?。三、甲方?在接到乙方的?求助電話后，?須及時(shí)上門服?務(wù)，緊急情況?幫助聯(lián)系急救?助。為保證乙?方及時(shí)得到醫(yī)?療服務(wù)，在甲?方有特殊醫(yī)療?工作難以保證?上門服務(wù)時(shí)，?可以請(qǐng)丙方指?派其他醫(yī)師上?門服務(wù)。四?、乙方在聘請(qǐng)?家庭醫(yī)生后，?須向丙方繳納?家庭保健保償?費(fèi)每人每年_?____元，?共_____?元。五、其?它服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)?用按有關(guān)收費(fèi)?標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（收?費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見附件?）。六、丙?方須加強(qiáng)對(duì)甲?方的管理，并?為甲方在為乙?方服務(wù)過程提?供其他科室的?支持和后勤保?障。要求并督?促甲方按協(xié)議?書的要求做好?工作。乙方對(duì)?甲方不滿意，?可請(qǐng)丙方協(xié)商?解決，也可申?請(qǐng)重新選擇家?庭醫(yī)生。七?、本協(xié)議自簽?訂之日起生效?，協(xié)議書與附?件具有同等法?律效力，有效?期一年。八?、本協(xié)議一式?三份，甲、乙?、丙三方各執(zhí)?一份。甲方?（蓋章）：_?____??????乙方（簽?章）：___?_____?_年____?月____日???????____年?____月_?___日丙?方（蓋章）?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?協(xié)議范文（二?）甲方：_?____乙?方：____?_丙方：_?____為?提高居民的醫(yī)?療、保健、預(yù)?防和康復(fù)等衛(wèi)?生服務(wù)水平，?充分發(fā)揮社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?及醫(yī)務(wù)人員的?作用，決定設(shè)?立____市?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?家庭醫(yī)生?，F(xiàn)?經(jīng)丙方推薦，?乙方自愿請(qǐng)甲?方做乙方的家?庭醫(yī)生。經(jīng)三?方協(xié)商，簽訂?本協(xié)議：一?、乙方全家共?____人，?乙方自愿聘請(qǐng)?甲方為全家或?家庭成員（_?____）的?家庭醫(yī)生，成?為甲方的服務(wù)?對(duì)象。二、?甲方職責(zé)甲?方須為服務(wù)對(duì)?象提供以下服?務(wù)：1.免?費(fèi)物理體檢（?每年一次，包?括內(nèi)科、外科?、婦科、五官?科等的物理檢?查及血糖化驗(yàn)?）;2.免?費(fèi)發(fā)放健康教?育資料;3?.免費(fèi)建立健?康檔案;4?.24小時(shí)免?費(fèi)接受電話咨?詢，進(jìn)行健康?、營養(yǎng)、保健?咨詢和指導(dǎo);?5.幫助聯(lián)?系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，?電話預(yù)約門診?，向家庭保健?醫(yī)生的專家支?持系統(tǒng)預(yù)約專?家會(huì)診;6?.上門初步診?斷疾病，慢性?病、老年病送?藥、送化驗(yàn)單?上門;7.?聯(lián)系有關(guān)科室?和人員為所需?區(qū)民提供預(yù)防?、保健、康復(fù)?、健康教育和?計(jì)劃生育技術(shù)?指導(dǎo)服務(wù)。?三、甲方在接?到乙方的求助?電話后，須及?時(shí)上門服務(wù)，?緊急情況幫助?聯(lián)系急救助。?為保證乙方及?時(shí)得到醫(yī)療服?務(wù)，在甲方有?特殊醫(yī)療工作?難以保證上門?服務(wù)時(shí)，可以?請(qǐng)丙方指派其?他醫(yī)師上門服?務(wù)。四、乙?方在聘請(qǐng)家庭?醫(yī)生后，須向?丙方繳納家庭?保健保償費(fèi)每?人每年___?__元，共_?____元。?五、其它服?務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用按?有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行（收費(fèi)標(biāo)?準(zhǔn)見附件）。?六、丙方須?加強(qiáng)對(duì)甲方的?管理，并為甲?方在為乙方服?務(wù)過程提供其?他科室的支持?和后勤保障。?要求并督促甲?方按協(xié)議書的?要求做好工作?。乙方對(duì)甲?方不滿意，可?請(qǐng)丙方協(xié)商解?決，也可申請(qǐng)?重新選擇家庭?醫(yī)生。七、?本協(xié)議自簽訂?之日起生效，?協(xié)議書與附件?具有同等法律?效力，有效期?一年。八、?本協(xié)議一式三?份，甲、乙、?丙三方各執(zhí)一?份。甲方（?簽字）：__?___

??????乙方（簽字?）：____?_____?年