-1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。(1)無非衛生技術人員從事診療活動。(2)所有在科室執業的醫師、護士均已注冊。(5)衛技人員與床位比例符合醫院規定的要求(6)護士與床位比例符合醫院規定的要求。(7)在一切醫療行為中無收受紅包。(8)在一切醫療行為中無收受回扣。2、建立健全各項規章制度和崗位職責。(1)科室制定有健全的規章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫療質量和醫療安全的核心制度內容包括首診負(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規章制度。-3、醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相4、制定本科室突發事件應急預案醫療和非醫療事件)及(1)突發事件應急預案和醫療救助預案。(2)有相關部門或上級主管部門的聯系渠道。5、建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制(1)科室有專業技術人員梯隊建設目標、制度和實施措(2)科室有專業技術人員繼續教育的培訓計劃和實施目6、科主任/學科帶頭人的專業技術水平領先。(1)科主任/學科帶頭人具備承擔縣市級以上繼續教育項-(2)科主任/學科帶頭人在本專業縣市級以上學術組織任(二)門診醫療質量與持續改進(1)科室嚴格執行門診醫療工作管理相關規定,服從門診(2)門診醫師按時上班,堅持專家/專科門診,不套排不隨意(5)做好等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施(有突發意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配(1)門診病歷書寫規*,符合要求。(2)門診處方及檢查申請單書寫規*,符合要求。3、嚴格執行傳染病預檢分診和報告制度,符合醫院感染控制-(3)在實施標準預防的基礎上,根據門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作(三)病區醫療質量與持續改進1、由具備執業資質的醫師、護士,按照制度、程(1)病區執行三級醫師負責制度。(2)普通患者入院后由當班醫師和護士接診,并根據病人病人入院后當班醫師和護士立即進行初步評估,立刻通知上2、由上級醫師負責評價與核準住院診療(藥物、手術康復)(1)普通病人應在48小時內有主治醫生評估結果及診治方(2)危重病人應成立相應搶救小組,并由副主任醫師及以上-3、應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作應用臨床路徑使診療流程標準化(2)執行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫療原則特別是①交接班制度:實行晨交班制,每日應有值班醫師與當班醫②查房制度:入院2小時內應有住院醫師查房,48小時內應有主治醫師查房,72小時內應有副主任及以上職稱醫師查房:隨時查看。副主任以上職稱醫師每周至少查房一次。住院總醫師執行夜查房。周末應有主治醫師及以上職稱醫師查房,節假日應有副主任醫師及以上職稱醫師查房。③疑難病例討論制度:對診斷不明的病例,應進行疑難病例入手術應進行術前討論:對于疑難、復雜等可邀請相關科室參-⑤會診制度:急診會診隨請隨到,應在10分鐘內到平診會診應在48小時內完成:會診科室應安排主治以上職稱⑥轉科、轉院制度:需轉科患者,應有轉入轉出記錄轉入科室應按新入院患者標準進行處置:精神類疾病或特定傳染病⑦臨床用血制度:嚴格掌握輸血指征,成分輸血達到衛生部要求:輸血前患者應簽署用血知情同意書,并進行輸血前檢查:血袋必須及時回收:輸血應有記錄。⑧死亡病例討論制度:對死亡病例,應進行死亡病例討論,由①嚴格執行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫,要求24②嚴格遵循病歷的真實性,如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件③嚴格執行衛生部病歷的相關規定,妥善保存病歷,不泄-①應由主治醫師及以上職稱醫師根據病情輕重緩急及時(四)護理質量與持續改進1、加強病房管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全(1)病房環境整潔、安全、秩序良好。(2)護理人員行為規*,儀表整潔,監護室護理人員職責分明,(4)物品放置規*,標識、標牌醒目。(5)病房設施、設備性能良好,確保使用過程中的安。2、護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各類疾病的護理常規和技術操作規程,患者轉入、轉出監護病房有記(1)護理部下發的護理工作制度、崗位職責、操作規*按要-(2)護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規、操作規(3)護士落實護理制度、崗位職責、護理常規、操作規程。(4)護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規*與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制(5)各級護理人員崗位職責明確,按工作質量標準落實到位。(2)。基本理論、基本知識、基本技能。合格率大于100%。4、臨床護理工作以病人為中心,為病人提供基礎護理服務和護理專業技術服務。根據病人的病情級別有效落實分級護(1)臨床護士實行分床護理,責任護士工作體現以病人為中心。(2)臨床護理工作體現人性化服務,體現患者知情同意與隱私(3)入院教育、住院教育、出院教育落實,記錄規*。(4)床單元整潔、平整、無渣屑,物品放置規*,不雜亂。-確指導或協助病人采取各種標本。(8)根據醫囑及病情開展分級護理服務,護理級別實施與醫囑護理級別相符,按照分級護理的標準和要求對病人實施護理(9)提供適宜的康復和健康指導,檢查康復訓練的情況。(10)各種特殊檢查護理措施到位。(11)每月科室有質控自查記錄,對存在問題有分析改進措施和簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態。(4)保證護理人員對急救儀器能正確操作。(1)病區有重點護理環節的管理制度、應急預案與處理程序,-否正確、迅速、有效;對危重病人是否實行床旁交接;對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。(7)輸血前核查制度,輸血操作規*,輸血過程實施監測并有記(2)體溫單填寫規*,記錄完整。8、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規*加強重點(1)護士正確掌握控制醫院感染的相關知識、基本措施、標準-(2)護士嚴格遵守無菌技術操作規程,嚴格按照規程進行護理(8)垃圾分類存放,銳器有專門容器收集,處理及時(五)患者服務與持續改進(2)各項醫療活動均符合法律、法規、條例、部門規章和行為(3)患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。2、維護患者的合法權益。費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利患者在知情的(2)科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案-(3)保護患者隱私權,尊重民族習慣,**信仰。3、患者投訴與糾紛處理。科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛并有記錄4、患者及其家屬教育與溝通。(2)科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指(1)科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫環境。(2)保護患者的隱私。(1)科室負責對患者進行病情評估管理。(2)患者評估的結果應在住院病歷中有記錄,用于指導對患者(六)患者安全目標與持續改進(2)實施任何介入或有創診療活動前,應與患者或其家屬溝通,-2、提高用藥安全。(1)病區應建立藥物不良反應的觀察制度和程序,并上報(2)在開具與執行注射劑的醫囑(或處方)時要注意藥物配伍禁3、建立實驗室“危急值”報告制度。(1)必須執行“危急值”報告制度。(2)科室對“危急值”報告應有登記。(3)科室對“危急值”報告結果不確定時,應立即重復檢查。(2)建立跌倒、墜床報告制度與措施,并有處理流程或預案。(3)建立壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規*。(4)認真實施有效的預防壓瘡護理。5、主動報告醫療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫療安全活(1)醫護人員應主動報告醫療安全(不良)事件。-(2)針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關的健康知(3)主動邀請患者參與醫療安全管理,尤其是患者在接受介入、手術等有創檢查和治療前及藥物治療時。(七)醫院感染防控與持續改進(1)嚴格執行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。(2)嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則，肺炎、社區性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外,其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持3、病區醫院感染防控。-(1)醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離技術標準預(2)可重復使用醫療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規*。一次性醫療用品、消毒藥械的管理符合規*。(3)嚴格執行醫療廢物及污水分類管理,標識清楚。4、教育與培訓。(八)手術治療管理與持續改進(1)實行手術四級管理制度(2)建立科室手術醫師資格分級授權管理制度與規*,責任(3)特殊手術根據不同類型分別嚴格執行科主任、醫務科、院長三級審批制度(1)術前:應對患者診斷、手術適應癥,術式選擇進行充分醫師和麻醉醫師應在術前一天與患者或代理人交代手術和-術式改變等及時告知家屬或委托人。(3)術后:觀察及時、嚴密,早期發現并發癥并妥善處理。時、準確地記錄在病歷中。認真填報《手術安全核查表》與監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。3、積極做好術后教育、功能鍛煉和隨訪,努力提高患者(九)科室質量評價指標與重點監測指標(2)病床使用率≥%(3)藥品收入占總收入比例為%(4)擇期手術患者術前平均住院日≤3天(5)急危重癥搶救成功率≥85%(6)入出院診斷符合率≥95%-(7)臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%(8)清潔手術切口甲級愈合率≥95%(9)清潔手術切口感染率≤1.5%(10)甲級病歷率≥90%(11)術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%(12)輸血適應癥合格率100%,成分輸血比例≥85%(13)手術安全核查率100%(14)醫囑、處方合格率≥95%(15)醫院感染現患率≤10%(1)壓瘡發生率(2)跌倒發生率;(3)管路脫落發生率(氣管切開、氣管插管、尿管胃管、引流管、深靜脈插管等):(4)意外傷害發生率(燙傷、墜床、自殺、走失等)(6)手術患者手術后肺栓塞、手術患者手術后深靜脈栓、手術患者手術后敗血癥發生率、擇期手術患者肺部感染發生(7)手術患者肺計劃重返手術室(再次手術)例數/術后住院期(8)醫院感染重點監測指標(呼吸機相關肺炎、靜脈導管導-致血行感染、留置導管致感染等)；(9)醫療器械不良事件報告。(10)藥品不良反應報告。(十二)科室各種記錄(1)會議記錄——記錄醫院召開的各種會議內容,科室召開(2)質控記錄——包括科室質量與安全管理的各項工作計劃、總結和實施記錄。科室質控小組活動記錄。記錄科室質量安全管理小組進行自查發現的問題及獎懲與改進措施,至各種技術培訓、考核、演練、業務學習等方面的內容。(5)死亡病例討論記錄——記錄各科室對死亡病人進行討(6)交接班記錄——分別記錄各班次醫護人員對本科室住院患者的病情進行交接的內容。有入院、轉診、轉科的病情(7)醫療安全(不良)事件記錄(包括醫療差錯記錄臨床用藥不良反應記錄)——記錄本科室醫護人員在臨床醫療工作中-發生的差錯事故及患者在用藥過程中發生的各種不良反應(8)急危重癥搶救記錄本——患者**、診斷、參加搶救人員(9)抗菌藥物應用記錄本(10)出院患者登記本——記錄本科室出院病人的個人基本(11)危急值報告記錄一記錄相關醫技科室報告的患者的。(12)單病種臨床路徑登記本——單病種、臨床路徑實施的(13)非計劃再次手術記錄本。(14)新技術新項目討論記錄本(15)醫療糾紛、投訴記錄——醫療糾紛、醫德醫風記事、投訴記錄、患者滿意度記錄等(16)職業暴露記錄——記錄醫護人員在工作中自身受到的(17)設施設備定期檢查保養記錄本。(18)科室質量管理數據庫記錄2、臨床護士長日常記錄除護士長工作手冊規定之外還將-(1)醫院感染管理記錄;(2)患者健康宣教記錄;(3)毒麻精藥品管理記錄;(4)護士績效考核有記錄(5)病情危重患者轉運(6)護理安全(不良)事件有報告記錄(十三)科室培訓與考核3、相關的法律法規培訓與考核。4、崗位執行規章制度及履行崗位職責的培訓及考核。6、預案及應急知識培訓與考核。8、相關崗位技能與能力培訓與考核。10、全面質量管理、安全教育和醫療質量管理制度培訓與11、科室質量管理小組的質量管理和相關質量管理技能培-12、醫療糾紛案例培訓與考核。13、知情同意和告知培訓與考核。14、患者安全目標相關制度培訓與考核。15、臨床路徑和單病種管理培訓與考核16、患者病情評估培訓與考核。18、抗生素合理使用培訓與考核。19、特殊崗位（急診、重癥、手術、麻醉、傳染病、藥事管理等）特殊崗位倫理與技能培訓與考核。20、相關負責人對創建“平安醫院”主要內容知曉率和崗位職責知曉率≥90%。本部門,本科室的計劃任務知曉率≥90%。22、多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉醫院的宗旨,遠景與目標及功能任務員工知曉率≥80%。(十四)科室案例模擬1、緊急搶救下口頭醫囑、醫囑下達的程序。2、模糊不清、有疑問的醫囑澄清流程。3、危急值報告及追蹤程序。4、手術安全核查及手術標識，標識執行率100%。現場查-看正在進行的手術是否有麻醉醫師參加的手術安全核查并果。現場模擬指定手術與指定患者，了解告知效果。7、急診科有重大突發事件醫療搶救演練。9、三級醫師查房。2、關鍵流程、重點患者的身份識別與轉科交接。3、緊急搶救下口頭醫囑、醫囑下達的程序。4、模糊不清、有疑問的醫囑澄清流程。5、手術安全核查及手術標識，標識執行率100%。現場查看正在進行的手術是否有麻醉醫師參加