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文檔簡介

大病醫療救助申請書版摘要本文檔為大病醫療救助申請書版，主要用于申請城市居民大病醫療救助。本文檔包括以下幾個部分：申請人基本情況、醫療費用情況、主要疾病治療情況、其他補充材料等。在填寫申請書之前，請先認真閱讀城市居民大病醫療救助政策，確保符合申請條件。本文檔以Markdown文本格式輸出。申請人基本情況姓名請填寫申請人的姓名。性別請填寫申請人的性別。出生日期請填寫申請人的出生日期。身份證號請填寫申請人的身份證號。家庭住址請填寫申請人的家庭住址。聯系電話請填寫申請人的聯系電話。申請人與患者的關系請填寫申請人與患者的關系。家庭經濟狀況請填寫申請人家庭的經濟狀況，如家庭收入、房產、車輛等情況。其他需要說明的情況請填寫其他需要說明的情況。醫療費用情況醫療費用報銷情況請填寫患者所在單位或社保機構已經報銷的醫療費用情況。醫保基金、職工醫保和商業保險報銷情況請填寫患者醫保基金、職工醫保和商業保險已經報銷的醫療費用情況。醫療費用總額和自付金額請填寫患者的醫療費用總額和自付金額。大病醫療救助申請金額請填寫患者申請大病醫療救助的金額。主要疾病治療情況疾病名稱請填寫患者的主要疾病名稱。就診醫院名稱請填寫患者就診的醫院名稱。就診科室名稱請填寫患者就診的科室名稱。住院時間請填寫患者住院的時間。診斷日期請填寫患者的診斷日期。治療方案請填寫患者的治療方案，如手術、化療等。其他補充材料請提供患者在治療過程中其他需要說明的材料，如治療記錄、病歷等。結語大病醫療救助是城市居民的一項重要醫療保障政策。申請人在填寫申請書時，請務必認真閱讀城市居民大病醫療救助政策，確保符合申請條件。本文檔提供了大病醫療救助申請書版的內容要求，

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