多模式CT指導腦出血超急性期危險分層及治療第1頁，課件共107頁，創作于2023年2月腦出血卒中-第二位致死原因ICH-占卒中10%-15%ICH病死率高達30-50%生活自理殘疾死亡第2頁，課件共107頁，創作于2023年2月腦出血癥狀加重腦水腫？腦積水？全身因素？

血腫擴大？第3頁，課件共107頁，創作于2023年2月ICH30天死亡率的預測指標

基線血腫體積(>30ml)GlasgowComaScale評分(≤8)

幕下出血腦室內出血年齡血腫體積擴大血腫體積擴大是不良預后的獨立的預測因素*

HemphillJC,etal,Stroke2001;32(4):891-7.*Davisetal.Neurology.2006;66:11751181第4頁，課件共107頁，創作于2023年2月多模式CT的應用12不良臨床預后的早期識別3超急性期干預治療4血腫擴大的早期識別第5頁，課件共107頁，創作于2023年2月多模式CT的應用12不良臨床預后的早期識別3超急性期干預治療4血腫擴大的早期識別第6頁，課件共107頁，創作于2023年2月7CT灌注多模式CT平掃CT第7頁，課件共107頁，創作于2023年2月多模式CT的應用CT平掃（NCCT）多模式CTCTA出血部位出血體積是否破入腦室及蛛網膜下腔評估超早期血腫擴大速度繼發性ICH的識別：血管畸形、動脈瘤、腫瘤etc識別造影劑外滲(點樣征)超急性期<6h第8頁，課件共107頁，創作于2023年2月9預測血腫擴大點樣征（spotsign）：在CTA的原始圖像上表現為血腫內的1-2mm的增強點（圖B）。外滲（extravasation）：定義為在增強后的CT上表現為點樣征的擴大（圖C）第9頁，課件共107頁，創作于2023年2月多模式CT的應用（ultraearlyhematomagrowth,uHG）：NCCT上基線血腫體積與發病至CT掃描時間的比值(ml/h)。

超早期血腫擴大速度uHG=(ml/h)基線血腫體積發病至CT掃描時間D.Rodriguez-Luna,Montaneretal.Spain.Neurology2011第10頁，課件共107頁，創作于2023年2月多模式CT的應用（contrastextravasation,CE）：在CTA的原始或重建圖像上表現為血腫內和/或邊緣的增強點（圖B、C）。

造影劑外滲NaLi,YilongWang,YongjunWang,XingquanZhaoetal.HELPstudygroup.China.Stroke2011第11頁，課件共107頁，創作于2023年2月多模式CT的應用A型（中央型）、B型（周圍型）、C型（混合型）以及D型（無造影劑外滲）造影劑外滲分型A.Demchuketal.PREDICTStudygroup,Canada.InternationalStrokeConference.2008第12頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例1-中央型第13頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例1-中央型第14頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例1-中央型第15頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例1-中央型第16頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例1-中央型第17頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例2-中央型第18頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例2-中央型第19頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例2-中央型第20頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例2-中央型第21頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例2-中央型第22頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例3-周邊型第23頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例3-周邊型第24頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例3-周邊型第25頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例3-周邊型第26頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例3-周邊型第27頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例4-混合型第28頁，課件共107頁，創作于2023年2月典型病例4-混合型第29頁，課件共107頁，創作于2023年2月病例4-混合型BeijingTiantanHospital,HELPstudygroup,Stroke2011第30頁，課件共107頁，創作于2023年2月多模式CT的應用在CTA掃描之后再次進行CT平掃（PostcontrastCT，PCCT），在PCCT上出現的新發的造影劑外滲，即位于原始CTA外滲的遠隔部位，或見于原始CTA無外滲患者。造影劑遲發滲漏A.Demchuketal.PREDICTStudygroup,Canada.Stroke.2009NCCTCTAPCCT第31頁，課件共107頁，創作于2023年2月造影劑外滲ContrastExtravasation,CE點樣征SpotSign,SS造影劑遲發滲漏PostContrastLeakage,PCL造影劑滲漏↓活動性出血不同定義：多模式CT的應用第32頁，課件共107頁，創作于2023年2月造影劑由破裂血管滲出造影劑在塌陷血管處聚集微細毛細血管或微動脈瘤造影劑外滲的病生理機制——尚不確定多模式CT的應用第33頁，課件共107頁，創作于2023年2月造影劑外滲形狀：點樣，線樣，匍匐樣非鈣質沉積：在平掃CT（NCCT）上沒有同樣部位的高密度大小：至少在一個血腫層面內直徑>1.5mm位置：在血腫邊緣和/或血腫內部，且與外部血管無溝通數量：單個或多個密度：至少為血腫密度2倍（窗寬177窗位77）多模式CT的應用Thompsonetal.PREDICTStudygroup,Canada.Can.J.Neurol.Sci.2009加拿大的識別方法第34頁，課件共107頁，創作于2023年2月形狀數量密度位置大小數量：單個或多個密度≥120HU（窗寬200窗位110）位置：在血腫邊緣和/或血腫內部，且與正常或異常的血管無溝通大小：任何大小形狀：任何形狀DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2009多模式CT的應用造影劑外滲美國的識別方法第35頁，課件共107頁，創作于2023年2月THESPOTSIGNSCOREAlmandoz等人回顧性分析了9年CTA原始圖像第36頁，課件共107頁，創作于2023年2月第37頁，課件共107頁，創作于2023年2月第38頁，課件共107頁，創作于2023年2月點征≥3（p=0.004）；最大點征面積≥5mm（=0.03）；密度最高的點征≥180HU（p=0.03）是血腫擴大的3個獨立預測因素第39頁，課件共107頁，創作于2023年2月病例1:Spotsignscore=1DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2009第40頁，課件共107頁，創作于2023年2月病例2:Spotsignscore=2DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2009第41頁，課件共107頁，創作于2023年2月病例3:Spotsignscore=3DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2009第42頁，課件共107頁，創作于2023年2月病例4:Spotsignscore=4DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2009第43頁，課件共107頁，創作于2023年2月多模式CT的應用脈絡叢鈣化腫瘤鈣化異常血管(動脈瘤微AVMMoyamoya)假性造影劑外滲NCCT相同位置上也有高密度—鈣化CTA上見與外部血管相通或位于血腫外—異常血管必要時DSA證實Gazzolaetal,PREDICTStudygroup,Canada.Stroke.2008第44頁，課件共107頁，創作于2023年2月病例1-腫瘤鈣化Gazzolaetal,PREDICTStudygroup,Canada.Stroke.2008第45頁，課件共107頁，創作于2023年2月病例2-微動靜脈畸形Gazzolaetal,PREDICTStudygroup,Canada.Stroke.2008第46頁，課件共107頁，創作于2023年2月病例3-后交通動脈瘤Gazzolaetal,PREDICTStudygroup,Canada.Stroke.2008第47頁，課件共107頁，創作于2023年2月2多模式CT的應用1不良臨床預后的早期識別3超急性期干預治療4血腫擴大的早期識別第48頁，課件共107頁，創作于2023年2月（hematomaexpansion/growth,HE/HG）：復查血腫體積（發病24h或48h）較基線時的血腫體積增加達定義標準血腫擴大血腫擴大的早期識別Goldsteinetal.MassachusettsBoston.Neurology.2007第49頁，課件共107頁，創作于2023年2月血腫擴大>24h幾乎不發生6-24h部分發生<6h高發血腫擴大的早期識別第50頁，課件共107頁，創作于2023年2月Goldsteinetal.Neurology2007Brottetal.Stroke1997Delgadoetal.Stroke2009Wadaetal.Stroke2007Dowlatshahietal.Neurology2011Kazuietal.Stroke1996NaLietal.Stroke2011Andersonetal.LancetNeurol.2008≥33%≥6mlor30%≥12.5ml≥12.5mlor33%血腫擴大的早期識別血腫擴大的定義各不相同：CanadaPREDICTstudygroup,BostonstudygroupCanadaandUSAcollaboration,BostonstudygroupBostonstudygroupATACHstudygroupINTERACTpilotstudygroup,TiantanHELPstudygroup第51頁，課件共107頁，創作于2023年2月尚無統一的血腫擴大標準何為臨床獲益的血腫擴大閾值如何早期識別血腫擴大風險亟需尋找可靠的血腫擴大預警指標血腫擴大的早期識別?第52頁，課件共107頁，創作于2023年2月酗酒史、卒中史、抗血小板藥物及抗凝藥物應用史、意識障礙肝功損害、血小板減少、纖維蛋白原水平降低、白細胞增高、血糖增高初始血腫體積出血部位、血腫形態、是否破入腦室、評估超早期血腫擴大速度造影劑外滲(點樣征)臨床資料實驗室檢查首診NCCT無創血管影像學檢查CTA血腫擴大的早期識別第53頁，課件共107頁，創作于2023年2月血腫擴大的早期識別D.Rodriguez-Luna,Montaneretal.Spain.Neurology2011uHG=(ml/h)基線血腫體積發病至CT掃描時間44.6ml3h==14.87ml超早期血腫擴大速度出現造影劑外滲的患者uHG速度顯著增加(P<0.001)出現血腫擴大的患者uHG速度顯著增加(P=0.021)uHG>10.2ml/h

是血腫擴大的獨立預測因子(OR3.55,95CI1.4-9.1,P=0.008)第54頁，課件共107頁，創作于2023年2月CTA造影劑外滲為血腫擴大強有力的獨立預測因子血腫擴大的早期識別第55頁，課件共107頁，創作于2023年2月血腫擴大的早期識別CTA造影劑外滲對血腫擴大有較強的預測能力第56頁，課件共107頁，創作于2023年2月CT灌注在腦出血中的應用1987年，Axel開創功能性CT灌注的先河。隨著軟件技術的發展，目前的CT灌注可以為我們提供多種參數來判斷組織器官的血流灌注情況。57第57頁，課件共107頁，創作于2023年2月毛細血管通透性（Permeability-surfaceareaproduct,PS）:是灌注CT的一個重要參數，指物質由毛細血管向組織間隙滲透的速度。在中樞系統主要涉及的是血腦屏障的通透性。58RhondaS.CritCareMed2003;31[Suppl.]:S502–S511.PS值的概念腦毛細血管內皮細胞基底膜星形細胞足突和周皮細胞。第58頁，課件共107頁，創作于2023年2月PS值可以通過CT灌注成像所獲得的時間-密度曲線，利用數學模型計算得出，并通過三維重建得到直觀的PS圖。St.LawrenceandLee,JCBFM18:1378-85;LeeQJNM41:171-187,2003.59測量方法第59頁，課件共107頁，創作于2023年2月評價腦出血急性期血腦屏障完整性評價對于血腫擴大的預測作用PS在腦出血中的應用第60頁，課件共107頁，創作于2023年2月前瞻性隊列研究1.原發性幕上腦出血；2.年齡18～80歲；3.發病≤72小時；4.發病10±3天可以復查影像學檢查；5.獲得知情同意1.經證實繼發性腦內出血；2.計劃在發病24小時內行外科手術者；3.入院時深昏迷；4.重大疾病；5.腎功能損害、甲狀腺疾病、造影劑過敏入組標準排除標準研究人群研究對象第61頁，課件共107頁，創作于2023年2月CTP檢查CTA、CTV檢查CTA圖像處理分析CTP圖像重建分析10±3天復查MRI（T1/T2/Flair)腦缺血常規全腦CT平掃腦內出血ICH患者（≤72h）到院影像學檢查流程第62頁，課件共107頁，創作于2023年2月PS：評價血腦屏障的完整性第63頁，課件共107頁，創作于2023年2月2009/11-2010/10共入組合格病例77例。平均年齡為53歲，男性患者占63.1%。在院期間2（2.6%）名患者死亡。出院時23（28.77%）名患者預后良好，54（71.23%）名患者預后不良。64研究結果第64頁，課件共107頁，創作于2023年2月65

所有患者mRS0-1mRS≧2

n=77n=23(28.77)n=54(71.23)P值年齡（歲）53.0±10.851.9±10.054.6±10.50.305318-4512(16.44)5(6.85)7(9.59)0.3246-7558(79.45)16(21.92)42(57.53)≥763(4.11)0(0)3(4.11)性別（男），n（%）46(63.01)13(17.81)33(45.21)0.9007既往史，n（%）糖尿病7(9.72)0(0)7(9.72)0.07高血壓51(70.83)13(18.06)38(52.78)0.28卒中病史9(12.41)1(1.37)8(11.02)0.63吸煙29(39.73)10(13.7)19(26.03)0.38飲酒17(23.29)7(9.59)10(13.7)0.25既往用藥史，n（%）降壓藥物33(45.21)10(13.7)23(31.51)0.79抗血小板聚集藥物10(13.7)2(2.74)8(10.96)0.51抗凝藥物000

基線特征與出院結局第65頁，課件共107頁，創作于2023年2月

所有患者mRS0-1mRS≧2P值

n=77n=23(28.77)n=54(71.23)

入院GCS15(13-15)15(14-15)15(12-15)0.359213-1558(79.45)19(26.03)39(53.42)0.239-1212(16.44)1(1.37)11(15.07)3-83(4.11)1(1.37)2(2.74)入院NIHSS*11(5-13)5(3-11)11(7-14)＜0.050-414(19.18)8(10.96)6(8.22)＜0.055-1445(61.64)11(15.07)34(46.58)

≥1514(19.18)2(2.74)12(16.44)入院血壓（mmHg）

收縮壓163(155-180)168(150-183)164(155-179)0.9708

舒張壓97(89-110)90(86-110)99(90-110)0.359266臨床特征與出院結局第66頁，課件共107頁，創作于2023年2月67

所有患者mRS0-1mRS≧2P值

n=77n=23(28.77)n=54(71.23)

出血部位

腦葉12(16.44)4(5.48)8(10/96)0.7023

深部61(83.56)17(23.29)44(60.27)出血體積（首次CT）13.11(7.01-21.19)11.07(44.78-15.77)13.39(7.26-21.27)0.1704<=30cm364(87.67)19(26.03)45(61.64)0.6432>30cm39(12.33)2(2.74)7(9.59)水腫體積（首次CT）6.92(3.59-12.02)4.45(3.11-11.37)6.94(4.09-11.71)0.2207水腫+血腫體積（首次CT）20.12(11.77-33.08)17.67(7.58-25.90)21.86(11.90-32.50)0.1666出血破入腦室*13(17.81)7(9.59)6(8.22)＜0.05出血體積（10±3天）*10.58(2.60-18.02)3.15(0-11.62)11.45(3.72-20.50)＜0.01<=30cm366(92.96)19(26.76)47(66.2)0.6736>30cm35(7.04)1(1.41)4(5.63)水腫體積（10±3天）*21.59(10.29-35.83)11.20(4.72-26.31)21.95(10.66-37.21)＜0.05血腫體積+水腫體積（10±3天）*32.87(15.46-54.15)21.60(5.75-34.34)37.64(18.84-58.03)＜0.01相對增容比0.9793(0.9613-0.9892)0.9801（0.9721-0.98290.9772(0.9568-0.99410.7101影像學特征與出院結局第67頁，課件共107頁，創作于2023年2月

患者例數PS（患側）P值

n邊緣區外層區

所有患者638(3.8-12.8)5.4(2.2-10.8)＜0.05性別

男*437.8(2.8-12.6)5.6(2.4-10.8)＜0.05

女209.8(5.2-13.6)4.3(0.95-10.75)0.1715既往史

糖尿病

是*578(4.4-12.6)5.6(2.8-10.8)＜0.05

否56.4(2.1-10.2)2.1(1.3-3.0)0.3304

高血壓

是*2210.5(5.1-13.2)5.3(2.2-10.9)＜0.05

否407.3(2.7-11.25)5.3(2.25-9.1)0.1933

高脂血癥

是*518.5(4.4-13.2)5.6(1.5-10.9)＜0.05

否108.95(3.7-12.60)5.15(2.4-6.2)0.2771

吸煙

是*369.2(4.95-12.60)5.45(2.3-10.75)＜0.05

否276.0(3.6-12.9)5.2(1.5-10.8)0.1574出血部位

腦葉129.75(6.05-11.3)4.2(1.85-9.75)0.1973

深部*517.0(2.8-12.9)5.6(2.2-10.8)＜0.0568毛細血管通透性第68頁，課件共107頁，創作于2023年2月局限性：入組患者年齡較輕（53±10.8歲）入院時病情較輕住院病死率低（2.6%）69結論腦出血急性期，血腫周圍腦組織存在某種程度的血腦屏障破壞，血腫邊緣區重于血腫外層區第69頁，課件共107頁，創作于2023年2月評價腦出血急性期血腦屏障完整性評價對于血腫擴大的預測作用PS在腦出血中的應用第70頁，課件共107頁，創作于2023年2月PS升高71PS在腦出血中的應用第71頁，課件共107頁，創作于2023年2月發病時間越短，血腫擴大風險越大。24h,尤其是6h內風險高。發病時間

血腫體積

造影劑外滲

血腫擴大速度血腫擴大高危人群血腫擴大的早期識別基線血腫體積大，血腫擴大風險增加。CTA上出現造影劑外滲，血腫擴大風險明顯增加。超早期血腫擴大速度uHG≥10.2ml/h，血腫擴大風險明顯增加。第72頁，課件共107頁，創作于2023年2月不良臨床預后的早期識別32多模式CT的應用1超急性期干預治療4血腫擴大的早期識別第73頁，課件共107頁，創作于2023年2月不良臨床結局GCS評分幕下出血傳統預測因子年齡基線血腫體積出血破入腦室超早期血腫擴大速度造影劑外滲新興預測因子不良臨床預后的早期識別第74頁，課件共107頁，創作于2023年2月超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后D.Rodriguez-Luna,Montaneretal.Spain.Neurology2011

超早期血腫擴大速度快的患者更易出現早期神經功能惡化和90天死亡第75頁，課件共107頁，創作于2023年2月超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后90天功能結局(mRS)0-23-625201510501年功能結局(mRS)0-23-6

超早期血腫擴大速度快的患者更易出現90天及1年不良功能結局BeijingTiantanHospital,HELPstudygroup,submitteddata第76頁，課件共107頁，創作于2023年2月超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后D.Rodriguez-Luna,Montaneretal.Spain.Neurology2011

uHG>10.2ml/h

對早期神經功能惡化和90天死亡的預測，較以25ml為界值的基線血腫體積具有更高的特異度及敏感度第77頁，課件共107頁，創作于2023年2月AccuracyParameterPooroutcomeat1yearuHG>7.9ml/hSensitivity46.4%Specificity83.1%Positivepredictivevalue66.7%Negativepredictivevalue68.1%Accuracy67.7%

uHG>7.9ml/h

對1年不良結局的預測具有高特異度BeijingTiantanHospital,HELPstudygroup,submitteddata超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后第78頁，課件共107頁，創作于2023年2月D.Rodriguez-Luna,Montaneretal.Spain.Neurology2011BeijingTiantanHospital,HELPstudygroup,submitteddata超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后超早期血腫擴大速度uHG獨立預警長短期不良臨床結局第79頁，課件共107頁，創作于2023年2月

造影劑外滲與90天內各種短期不良臨床結局顯著相關NaLi,YilongWang,YongjunWang,XingquanZhaoetal.HELPstudygroup.China.Stroke2011造影劑外滲預警不良臨床預后第80頁，課件共107頁，創作于2023年2月造影劑外滲為院內死亡的強有力獨立預測因子造影劑外滲預警不良臨床預后DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2010Becker.etal.Stroke.1999第81頁，課件共107頁，創作于2023年2月造影劑外滲為90天不良臨床結局的最強獨立預測因子造影劑外滲預警不良臨床預后NaLi,YilongWang,YongjunWang,XingquanZhaoetal.HELPstudygroup.China.Stroke2011第82頁，課件共107頁，創作于2023年2月造影劑外滲為1年不良臨床結局的最強獨立預測因子造影劑外滲預警不良臨床預后BeijingTiantanHospital,HELPstudygroup,submitteddata第83頁，課件共107頁，創作于2023年2月

造影劑外滲對90天內各種短期不良臨床結局的預測具有高特異度NaLi,YilongWang,YongjunWang,XingquanZhaoetal.HELPstudygroup.China.Stroke2011造影劑外滲預警不良臨床預后第84頁，課件共107頁，創作于2023年2月造影劑外滲預警不良臨床預后

造影劑外滲對院內死亡及90天不良結局的預測具有高特異度DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2010第85頁，課件共107頁，創作于2023年2月

造影劑外滲對1年長期不良臨床結局的預測具有高特異度造影劑外滲預警不良臨床預后BeijingTiantanHospital,HELPstudygroup,submitteddata第86頁，課件共107頁，創作于2023年2月造影劑外滲30天死亡院內死亡造影劑外滲獨立預警長短期不良臨床結局造影劑外滲預警不良臨床預后Beckeretal.Stroke1999;Kimetal.ANJR2008;Delgadoetal.Stroke.2010;NaLietal.Stroke2011.90天不良結局(mRS3-6)1年不良結局(mRS3-6)第87頁，課件共107頁，創作于2023年2月多模式CT/CTA<6h篩選血腫擴大/不良臨床預后的高危患者指導早期個體化治療超急性期干預治療第88頁，課件共107頁，創作于2023年2月超急性期干預治療4一站式多模式CT的應用12不良臨床預后的早期識別3血腫擴大的早期識別第89頁，課件共107頁，創作于2023年2月ATACHINTERACTSTOP-IT超急性期干預治療原發性腦出血超急性期干預治療研究第90頁，課件共107頁，創作于2023年2月急性期止血治療----VII因子第91頁，課件共107頁，創作于2023年2月FAST第92頁，課件共107頁，創作于2023年2月FAST試驗設計及入組情況—II臨床試驗滿足