齲病學(xué)講義北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院齲病學(xué)課程融合課題組2005.10.“齲病學(xué)〞講義前言齲病是人類口腔疾病中最常見和多發(fā)病的一種疾病。研究齲病病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防的〞齲病學(xué)〞在高等口腔醫(yī)學(xué)教育課程中占有非常重要的地位，是許多門專業(yè)根底課和專業(yè)課程的重點(diǎn)內(nèi)容；與其他口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病比擬，齲病學(xué)的理論課、實(shí)驗(yàn)課和臨床實(shí)習(xí)課在課程體系中占的比例最大。而且，齲病學(xué)的開展?fàn)顩r一直是口腔醫(yī)學(xué)開展的一個(gè)重要標(biāo)志。長(zhǎng)期以來，我校齲病學(xué)理論課程內(nèi)容的教學(xué)由五個(gè)教研室，即口腔組織病理學(xué)、口腔生物學(xué)、牙體牙髓病學(xué)、口腔預(yù)防學(xué)和兒童口腔病學(xué)教研室分別授課。因此,口腔醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)齲病學(xué)的總體時(shí)間雖然不少，但存在理論不連貫、系統(tǒng)性不強(qiáng)；齲病學(xué)內(nèi)容某些局部的講課常有重復(fù);而齲病學(xué)的某些根底內(nèi)容，如病因研究、發(fā)病機(jī)制和氟防齲機(jī)理等卻顯深度缺乏。多年前，本院多位教授和教學(xué)主任就陸續(xù)提出過開設(shè)“齲病學(xué)〞課程的建議，學(xué)生和研究生們也曾提過開設(shè)“齲病學(xué)〞綜合課程的要求；同時(shí)本院承當(dāng)?shù)膰?guó)家教育部課題“長(zhǎng)學(xué)制口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)教學(xué)課程體系研究〞已將開設(shè)“齲病學(xué)〞課程作為改革的重點(diǎn)問題之一列入課題方案內(nèi)。在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，2001年我院多學(xué)科教師聯(lián)合成立了“齲病學(xué)〞課程融合課題組，進(jìn)行課程融合的教學(xué)研究，連續(xù)兩年為北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)本科99級(jí)和2000級(jí)學(xué)生開設(shè)了“齲病學(xué)〞課程。課題組高學(xué)軍、高巖教授、王偉健、鄭樹國(guó)、王曉靈和沈嵩副教授承當(dāng)講課并編寫了這本講義供學(xué)生使用。希望閱讀和使用該講義的教師和學(xué)生提出珍貴意見，以利于修改和完善。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院齲病學(xué)課程融合課題組2005年10月目錄第一章 齲病學(xué)概述—…………4第二章 齲病流行病學(xué)——……6第三章 齲的病理和病因——…………………12第四章 菌斑微生物與齲病的關(guān)系——………20第五章 菌斑生化及其與齲病的關(guān)系——……33第六章 齲的發(fā)病過程和機(jī)理——……………41第七章 齲齒的臨床表現(xiàn)和診斷技術(shù)——……44第八章 齲的診斷與治療原那么——……………47第九章 兒童齲病——…………53第十章 齲病預(yù)防——…………62第十一章 齲病研究的前景——…………………75

第一章齲病學(xué)概述一、定義(definition)齲病〔dentalcaries〕，即齲齒，是一種以細(xì)菌為主要病原，多因素作用下的，發(fā)生在牙齒硬組織的慢性、進(jìn)行性、破壞性疾病。齲的疾病過程涉及多種因素，現(xiàn)代研究已經(jīng)證明牙菌斑中的致齲細(xì)菌是齲的主要病原。致齲細(xì)菌在牙菌斑中代謝從飲食中獲得的糖或碳水化物生成以乳酸為主的有機(jī)酸，導(dǎo)致牙齒中的磷灰石結(jié)構(gòu)脫礦溶解。進(jìn)一步在蛋白酶的作用下，結(jié)構(gòu)中的有機(jī)物支架遭到破壞，臨床上表現(xiàn)牙齒上發(fā)生不能為自體修復(fù)的齲洞。如果齲洞得不到及時(shí)的人工修復(fù)，病變進(jìn)一步向深層開展，可以感染牙齒內(nèi)部的牙髓組織，甚至進(jìn)入根尖周組織，引起更為嚴(yán)重的機(jī)體的炎癥性病變。根據(jù)近代對(duì)齲病病因?qū)W的研究成果，有學(xué)者將齲病定義為一種與飲食有關(guān)的細(xì)菌感染性疾病〔adietrelatedinfectiousdisease〕。這一定義強(qiáng)調(diào)了細(xì)菌和糖在齲病發(fā)病中的獨(dú)特地位。早期的齲損，僅表現(xiàn)為一定程度的礦物溶解，可以沒有牙齒外形上的缺損，更沒有臨床病癥，甚至在一般臨床檢查時(shí)也不易發(fā)現(xiàn)。只有當(dāng)脫礦嚴(yán)重或形成窩洞時(shí)，才可在臨床上引起注意。假設(shè)齲發(fā)生在牙的§面或唇頰面，常規(guī)臨床檢查時(shí)可以見到局部脫礦的表現(xiàn)，如牙外表粗糙、呈白堊狀色澤改變。假設(shè)病變發(fā)生在牙的鄰面，那么較難通過肉眼觀察發(fā)現(xiàn)。臨床上要借助探針或其他輔助設(shè)備如X線照相，光纖投照等方法才可能發(fā)現(xiàn)發(fā)生在牙鄰面的齲。及至患者出現(xiàn)病癥或自己發(fā)現(xiàn)齲洞的時(shí)候，往往病變已接近牙髓或已有牙髓病變。二、齲對(duì)人類的危害(DentalCariestoGeneralHealth)齲齒的危害不僅局限在受損牙齒本身，治療不及時(shí)或不恰當(dāng)還可導(dǎo)致一系列繼發(fā)病癥。由齲齒所引發(fā)的一系列口腔和全身問題，以及由此對(duì)人類社會(huì)和經(jīng)濟(jì)生活的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響無論如何是不應(yīng)該忽略的。患了齲病，最初為患者本人所注意常是有病癥或可見明顯的缺損。輕微的病癥包括食物嵌塞或遇冷遇熱的敏感病癥。當(dāng)主要病癥是疼痛的感覺時(shí)，感染多是已經(jīng)涉及牙髓。多數(shù)患者是在牙齒發(fā)生炎癥性疼痛，疼痛難忍，才不得不求醫(yī)的。這時(shí)候已經(jīng)不是單純的齲病了，而可能是發(fā)生了牙髓或根尖周圍組織的病變。在口腔科臨床工作中，由齲病導(dǎo)致的牙髓炎和根尖周炎而就診的患者占了很大的比例，有人統(tǒng)計(jì)可占綜合口腔科的50%以上，也有人報(bào)告這些患者可占因牙痛就診的口腔急診患者人數(shù)的70%以上。急性牙髓炎和根尖周炎可以給患者機(jī)體造成很大痛苦，除了常說的牙疼或牙敏感病癥外，嚴(yán)重的根尖周組織感染假設(shè)得不到及時(shí)控制，還可繼發(fā)顏面部的嚴(yán)重感染，甚至危及生命。慢性的根尖周組織的感染實(shí)際上是一種存在于牙槽骨中的感染病灶，也可以成為全身感染的病灶。齲齒得不到治療，最終的結(jié)果必然是牙齒的喪失。要恢復(fù)功能那么必須進(jìn)行義齒或種植體的修復(fù)。如果對(duì)早期喪失的牙齒不及時(shí)修復(fù)還會(huì)形成剩余牙齒的排列不齊或咬合的問題。嚴(yán)重時(shí)影響美觀和功能，不得不通過正畸的方法予以矯正。在后續(xù)的一系列治療中〔如義齒修復(fù)、正畸治療〕，口腔環(huán)境可能發(fā)生一些更加有利于齲齒發(fā)生的改變，如不恰當(dāng)?shù)男迯?fù)裝置可能破壞正常的口腔微生態(tài)環(huán)境，進(jìn)一步增加患者患齲和牙周病的危險(xiǎn)性。圖1-1簡(jiǎn)示了由齲所引發(fā)的口腔多種疾病，以及不適當(dāng)?shù)闹委熆赡茉斐尚碌凝x病危險(xiǎn)因素。齲及其有關(guān)疾病對(duì)身體健康的影響是顯而易見的，但對(duì)人類社會(huì)生活和經(jīng)濟(jì)生活的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響卻往往被忽略。由于齲的慢性發(fā)病特征，早期常不被注意。一旦發(fā)生病癥，常需要較復(fù)雜的治療過程和較多的治療費(fèi)用。而且人有28-32顆牙齒，相關(guān)治療的花費(fèi)在任何時(shí)候、任何地點(diǎn)都是很大的。如果將社會(huì)和個(gè)人花在齲齒及其繼發(fā)病癥的治療和預(yù)防的費(fèi)用總量與任何一種單一全身疾病的費(fèi)用相比擬，人們就會(huì)發(fā)現(xiàn)，齲病是一個(gè)嚴(yán)重影響人類健康的問題。或許這就是世界衛(wèi)生組織曾將齲病列在腫瘤和心血管疾病之后，作為影響人類健康的第三大疾病的理由之一。三、齲病學(xué)簡(jiǎn)介(Introductionofcariology)由于齲病發(fā)病廣，涉及的發(fā)病因素多，多學(xué)科的研究工作者進(jìn)入了齲病的研究領(lǐng)域，近代逐漸形成了一門新興的專門學(xué)科“齲病學(xué)〞〔cariology〕。齲病學(xué)關(guān)注和研究的內(nèi)容包括齲病的流行病學(xué)特征、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)理、預(yù)防和治療理論與方法；還包括對(duì)牙齒本身結(jié)構(gòu)、物理化學(xué)特征、發(fā)育特點(diǎn)等多方面的研究。齲病學(xué)涉及的學(xué)科十分廣泛。研究發(fā)病機(jī)制，需具備生物化學(xué)、物理化學(xué)、晶體化學(xué)、微生物學(xué)等方面的知識(shí)；研究病因?qū)W，應(yīng)具備流行病學(xué)、微生物學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)等方面的知識(shí)；而在預(yù)防和治療的研究中，那么不可缺少免疫學(xué)、分子生物學(xué)、化學(xué)、物理學(xué)及材料學(xué)等方面的知識(shí)。近代由于微生物學(xué)的開展，人們對(duì)微生物在齲的發(fā)病過程中的作用已經(jīng)有了較為清晰的認(rèn)識(shí)。隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，一些研究者在不斷的探索通過免疫的途徑預(yù)防齲齒。另一方面，多年的科學(xué)研究和臨床實(shí)踐證明使用氟化物、控制糖的攝入頻率、使用窩溝封閉劑、口腔健康教育和良好的口腔保健效勞體系可以明顯減少群體齲病的發(fā)病率。可以這樣講，如果能將這些主要環(huán)節(jié)做到、做好，無論是在群體的層面還是在個(gè)體的層面，齲病都是可以控制的，可以預(yù)防的。然而，齲病是一種復(fù)雜的疾病，人們目前對(duì)它的認(rèn)識(shí)還很局限，或許也不全面，對(duì)它的最終認(rèn)識(shí)還要依賴于更多學(xué)科的科學(xué)家通力合作。可以認(rèn)為，人類完全征服齲病還需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。[高學(xué)軍]

第二章齲病流行病學(xué)一、指數(shù)指數(shù)〔index〕說明某種現(xiàn)象變動(dòng)的程度。在口腔流行病學(xué)中，指數(shù)是起到指標(biāo)作用或指示作用的標(biāo)識(shí)，常用一組序數(shù)作代號(hào)加上某種記述標(biāo)準(zhǔn)來說明口腔疾病在個(gè)體或群體中的表現(xiàn)程度，用數(shù)值級(jí)差作標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量和比擬疾病的擴(kuò)展范圍和嚴(yán)重程度。不管用于流行病學(xué)還是臨床研究方面，這些指數(shù)都應(yīng)符合以下要求：〔1〕簡(jiǎn)單：易于學(xué)習(xí)、理解和操作〔2〕價(jià)廉：以最少的器材，快速完成檢查程序〔3〕有效：指數(shù)測(cè)量能到達(dá)反映疾病狀態(tài)的準(zhǔn)確程度〔4〕可靠：測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)必須客觀，重復(fù)性好。〔5〕能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。二、齲病常用指數(shù)記錄齲病患病狀況常用的指數(shù)有齲失補(bǔ)指數(shù)〔DMFindex〕、患病率、齲病發(fā)病率與根齲指數(shù)，分述如下：(一)恒牙齲失補(bǔ)指數(shù)〔DMFindex〕恒牙齲失補(bǔ)指數(shù)〔DMFindex〕是檢查齲病時(shí)最常用的指數(shù)，該指數(shù)是由Klein等于1938年研究齲病分布時(shí)提出的，其主要依據(jù)是牙體硬組織已經(jīng)形成的病變不可能再恢復(fù)為正常狀態(tài)，將永遠(yuǎn)留下某種程度的歷史記錄。齲失補(bǔ)數(shù)用齲〔Decayed〕、失〔Missing〕、補(bǔ)〔Filled〕牙數(shù)〔DMFT〕或齲失補(bǔ)牙面數(shù)〔DMFS〕表示。“齲〞即已齲壞尚未充填的牙；“失〞指因齲喪失的牙；“補(bǔ)〞為因齲已做充填的牙。作為個(gè)別病人統(tǒng)計(jì)，DMF指數(shù)是指齲、失、補(bǔ)牙數(shù)或牙面數(shù)之和，而在某人群中的DMF指數(shù)為這個(gè)人群的平均DMF牙數(shù)或牙面數(shù)，通常可稱之為齲〔牙〕均〔DMFT〕或齲面均〔DMFS〕。成年人因牙周病而失牙的機(jī)率較高，因而統(tǒng)計(jì)成年人齲失補(bǔ)牙數(shù)時(shí)有可能將因牙周病喪失的牙也計(jì)算在內(nèi)。因此，按照世界衛(wèi)生組織的記錄方法，檢查45歲以上者，不再區(qū)分是齲病還是牙周病導(dǎo)致的失牙，其失牙數(shù)按口腔內(nèi)實(shí)際喪失牙數(shù)計(jì)。〔二〕乳牙齲、失、補(bǔ)指數(shù)乳牙齲、失、補(bǔ)指數(shù)(dmftindex)指乳牙的齲(d)失(m)補(bǔ)(f)牙數(shù)(dmft)或齲失補(bǔ)牙面數(shù)(dmfs),齲補(bǔ)定義與恒牙齲相同，計(jì)算因齲喪失的牙數(shù)須與生理性脫落的乳牙區(qū)分，不應(yīng)以患兒或家長(zhǎng)的回憶為依據(jù)。世界衛(wèi)生組織計(jì)算失牙的標(biāo)準(zhǔn)是：9歲以下的兒童，喪失了不該脫落的乳牙，如乳磨牙或乳尖牙，即為齲失。或用齲拔補(bǔ)牙數(shù)(deft)或齲拔補(bǔ)牙面數(shù)(defs)為乳牙齲指數(shù)。“拔〞指因重度齲壞，臨床無法治療已拔除的乳牙。也可用齲補(bǔ)牙數(shù)(dft)或齲補(bǔ)牙面數(shù)(dfs)說明人群中乳牙的患齲情況。表2－1齲失補(bǔ)牙數(shù)和牙面數(shù)使用方法DMFT/dmftDMFS/dmfs一顆近中面患齲的牙D(d)=1D(d)=2一個(gè)牙面有充填體另一牙面有原發(fā)齲的牙D(d)=1D(d)=1F(f)=1一個(gè)牙面上既有原發(fā)齲又有充填體的牙D(d)=1D(d)=1可疑齲不記分不記分一顆齲失牙M(m)=1后牙齲失M(m)=5前牙齲失M(m)=4資料來源：楊是主編?口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)?〔第二版〕〔三〕齲均〔DMFT〕和齲面均〔DMFS〕齲均指受檢查人群中每人口腔中平均齲、失、補(bǔ)牙數(shù)。齲面均指受檢查人群中每人口腔中平均齲、失、補(bǔ)牙面數(shù)。齲均和齲面均的計(jì)算公式如下：齲均=齲面均=雖然齲均和齲面均都反映受檢查人群齲病的嚴(yán)重程度,但兩者反映人群齲病嚴(yán)重程度的敏感性是不同的。相比之下，DMFS較為敏感。一顆牙如有3個(gè)牙面患齲，用DMFT計(jì)分那么為1,而用DMFS計(jì)分那么是3，客觀上放大了計(jì)分值。〔四〕患齲率患齲率〔prevalencerate〕指在調(diào)查期間某一人群中患齲病的頻率，人口基數(shù)以百人計(jì)算，故常以百分?jǐn)?shù)表示。患齲率主要用于齲病的流行病學(xué)研究，如比擬和描述齲病的分布，探討齲病的病因和流行因素等。計(jì)算公式如下：患齲率=評(píng)價(jià)患齲狀況時(shí)，必須參考齲病發(fā)病率，DMF指數(shù)等才能做出較全面的評(píng)價(jià)。〔五〕齲病發(fā)病率齲病發(fā)病率(incidencerate)通常是指至少在一年時(shí)間內(nèi)，某人群新發(fā)生齲病的頻率。與患齲率不同的是僅指在這個(gè)特定時(shí)期內(nèi)，新齲發(fā)生的頻率。計(jì)算公式如下：齲病發(fā)病率=例：1985年檢查某班15歲學(xué)生50人，其中患齲病者35人，齲失補(bǔ)牙數(shù)為：D=70,M=2，F(xiàn)=8，齲失補(bǔ)牙面數(shù)為：D=210，M=10，F(xiàn)=16；2年后再對(duì)這50名學(xué)生檢查，發(fā)現(xiàn)其中10名學(xué)生有新的齲損，患新齲的牙數(shù)為15，牙面數(shù)為18，計(jì)算這班學(xué)生在1985年的齲均、齲面均、患齲率和2年后齲病發(fā)病率如下：1985年：患齲率=35/50×100%=70%1987年：齲病發(fā)病率=10/50×100%=20%這一指標(biāo)在口腔流行病學(xué)中應(yīng)用最為廣泛，例如估計(jì)齲病流行強(qiáng)度，描述齲病的分布特點(diǎn)，探討疾病發(fā)生因素，評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果，以及前瞻性研究等。〔六〕齲面充填構(gòu)成比齲面充填構(gòu)成比是指一個(gè)人群的齲、失、補(bǔ)牙面之和中已充填的齲面所占的比重，常用百分?jǐn)?shù)表示。如果已充填牙面存在繼發(fā)齲，此牙面仍算作齲面，不計(jì)為已充填的牙面。齲面充填構(gòu)成比可用于反映地區(qū)口腔保健工作的水平，也可反映充填這些齲齒所需要的工作量。其計(jì)算公式為：齲面充填構(gòu)成比=〔七〕根齲指數(shù)根齲常發(fā)生在中老年人牙頸部，多見于牙齦退縮后，發(fā)生在牙根面的齲和因牙根面齲而做的充填。平時(shí)所用的患齲率和齲均難以表達(dá)牙齦退縮與根面齲的關(guān)系。Katz于80年代提出根齲指數(shù)〔rootcariesindex,RCI〕，將牙齦退縮引入其中，其計(jì)算方法如下：根齲指數(shù)〔RCI〕=根齲指數(shù)也就是根面患齲率，其中根面齲數(shù)包括患根齲的牙面數(shù)和因根齲而充填的牙面數(shù)。牙齦退縮數(shù)指牙齦退縮的牙面數(shù)。例如：對(duì)一名老年人做口腔健康檢查，發(fā)現(xiàn)該名老年人口腔中牙齦退縮的牙面有50個(gè)，其中患根齲的牙面5個(gè)，因根齲而充填的牙面5個(gè)。該名老年人的根齲指數(shù)是：根齲指數(shù)〔RCI〕=〔八〕無齲率無齲率〔caries-freerate〕指全口牙列均無齲的人數(shù)占全部受檢查人數(shù)的百分率。這里的無齲人數(shù)指根據(jù)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些人口腔中沒有齲，沒有因齲而拔除以及沒有因齲而充填的牙。無齲率主要用來表示一個(gè)地區(qū)人群中某些年齡組的口腔健康水平和預(yù)防措施的成果，三、齲病的流行特征1．地區(qū)分布〔distributionofcariesaccordingtoplace〕世界各國(guó)齲病患病率差異懸殊，為了衡量各國(guó)或各地居民患齲情況，世界衛(wèi)生組織〔WorldHealthorganization,WHO〕規(guī)定齲病的患病水平以12歲兒童齲均作為衡量標(biāo)準(zhǔn)〔表2-6〕。表2－2WHO齲病流行程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)〔12歲〕齲均〔DMFT〕等級(jí)～～～4.4～以上很低低中高很高根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的資料說明，當(dāng)前世界上齲病分布的特點(diǎn)已發(fā)生了很大變化，原來齲病患病率較高的工業(yè)化國(guó)家由于廣泛實(shí)施各種預(yù)防措施，齲均及患齲率進(jìn)一步下降，現(xiàn)在工業(yè)興旺國(guó)家的齲均按WHO標(biāo)準(zhǔn)已普遍處于中等以下水平〔見表2-7〕。工業(yè)興旺國(guó)家的平均齲均已低于開展中國(guó)家。據(jù)1996年WHO公布的全球各國(guó)12歲兒童齲均情況看，目前齲均排在前十位的國(guó)家全部是開展中國(guó)家〔見表2-7〕。但有些開展中國(guó)家在經(jīng)濟(jì)開展的同時(shí)，也比擬重視口腔保健和健康教育，一些以前齲均較高的國(guó)家，現(xiàn)在正在逐步下降，如泰國(guó)1977年調(diào)查，12歲兒童齲均是2.7，1994年調(diào)查為1.6。表2－3工業(yè)興旺國(guó)家與齲均排列前10位國(guó)家12歲兒童齲均國(guó)家調(diào)查年份齲均國(guó)家調(diào)查年份齲均美國(guó)1991洪都拉斯1987－英國(guó)1996秘魯1990法國(guó)1998智利1995德國(guó)1993－1994馬提尼克1988日本1993菲律濱1992意大利1995伯利茲1989西班牙1998多米尼加共和國(guó)1986加拿大1994－1995巴拉圭1983澳大利亞1993尼加拉瓜1988丹麥1995拉脫維亞1998資料來源：WHO2000由于我國(guó)幅員遼闊，地理環(huán)境和氣候條件等存在著很大差異，所以不同地區(qū)患齲情況相差較大。根據(jù)1995年第二次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，我國(guó)11個(gè)省市所調(diào)查的5、12、15、18、35～44、65～74歲6個(gè)年齡段的齲均分別是0.01、1.03、1.42、1.60、2.11和2.49〔DF均數(shù)〕。將12歲年齡齲均與WHO的標(biāo)準(zhǔn)比照，可見我國(guó)患齲情況仍處于很低水平。與1983年我國(guó)第一次口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相比，患齲情況略有上升趨勢(shì)，83年12歲加權(quán)齲均為0.67，95年12歲加權(quán)齲均為0.88。所調(diào)查的11省市中大局部省市患齲情況有下降趨勢(shì)，如北京、上海、天津、山東、湖北、四川。局部省市患齲情況卻有上升，如甘肅、云南、遼寧和廣東〔表2-8〕。表2－4我國(guó)11省市12歲年齡兒童恒牙齲均(加權(quán))地區(qū)齲均〔1983〕齲均〔1995〕北京市上海市天津市甘肅省山東省云南省遼寧省浙江省湖北省廣東省四川省總計(jì)資料來源：?第二次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查?〔1995〕2．時(shí)間分布(distributionofcariesintermoftime)從時(shí)間上看，西方興旺國(guó)家在經(jīng)過60年代的一個(gè)齲病頂峰以后，自70年代起患齲率逐漸下降，專家們把這種下降歸功于這些國(guó)家口腔預(yù)防保健工作的成功，尤其是氟化物的大規(guī)模推廣。含氟牙膏和飲水氟化的廣泛應(yīng)用對(duì)齲病下降起重要作用。相反，一些開展中國(guó)家近20年來的經(jīng)濟(jì)有了快速開展，人民生活水平逐漸提高，糖的消耗量增加，但在口腔預(yù)防保健措施方面并未隨之跟上，因而齲病發(fā)病的上升趨勢(shì)仍在繼續(xù)。在我國(guó)同樣存在著這種情況，據(jù)1983年全國(guó)學(xué)生齲病、牙周病流行病學(xué)抽樣調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，12歲年齡齲均〔加權(quán)〕最高的五個(gè)省市是北京、天津、廣西、浙江和上海。12年以后第二次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，北京、上海和天津的患齲情況已不再位居前列〔表2-8〕。3．人群分布(distributionofcariesintermofpersons)〔1〕年齡齲病患病隨年齡而變化，在人的一生之中，乳牙、年輕恒牙和老年人牙齦退縮后的恒牙易感齲病。學(xué)齡前兒童易患齲，乳牙萌出后不久即可患齲病，以后患病率逐漸增高，在3歲左右患齲率上升較快，至5～8歲乳牙患齲率到達(dá)頂峰〔圖2-1〕，6歲左右恒牙開始萌出，乳牙逐漸脫落，患齲率逐漸下降。但是，處于年輕期的恒牙尚未礦化完全，亦易患齲病，如第一恒磨牙，又稱六齡齒，易患齲，所以12～15歲是恒牙齲病的易感時(shí)期，因此患齲率又開始上升，此時(shí)加強(qiáng)年輕恒牙的防齲措施十分重要。25歲以后由于牙釉質(zhì)的再礦化，增強(qiáng)了牙對(duì)齲的抵抗力，使患齲情況趨向穩(wěn)定。進(jìn)入中老年時(shí)期后，由于牙齦退縮，牙根暴露，加之個(gè)人口腔衛(wèi)生較差，根面上常有牙菌斑堆積，容易引起根面齲。此時(shí)患齲率可能再次快速上升，所以50歲以后老年人的患齲情況比擬嚴(yán)重，是繼牙周病之后造成老年人失牙的又一個(gè)重要原因。〔2〕性別關(guān)于性別與齲病的關(guān)系，目前尚無明確的的定論，大多數(shù)調(diào)查顯示乳牙患齲率男性略高于女性，而恒牙患齲率女性略高于男性。1995年全國(guó)第二次口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)5歲兒童乳牙列患齲率女性與男性十分接近，男性兒童與女性兒童分別為76.42%和76.68%。而恒牙患齲率那么女性明顯高于男性。根據(jù)5、12、15、18、35～44歲5個(gè)年齡組的調(diào)查結(jié)果顯示，每個(gè)年齡組女性患齲率均高于男性〔表2-9〕。主要由于女性在生理上發(fā)育早于男性，故女性的乳牙脫落和恒牙萌出均早于男性，即女性恒牙接觸口腔環(huán)境的時(shí)間以及受到齲病侵蝕的可能均早于男性之故。表2－5我國(guó)11省市5～44歲年齡不同性別恒牙患齲率〔％〕年齡性別DMFDMF5歲男女12歲男女15歲男女18歲男44.25女35～44歲男女資料來源：?第二次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查?〔1995〕〔3〕城、鄉(xiāng)居民在開展中國(guó)家，一般城市居民的患齲率高于農(nóng)村〔表2-10〕。這主要可能因?yàn)槌鞘芯用竦娘嬍沉?xí)慣與生活方式與農(nóng)村不同，糖攝入量較多，吃甜食的頻率較農(nóng)村居民為高，如果口腔衛(wèi)生狀況仍然較差，口腔預(yù)防保健措施不力，那么患齲的可能性較大。但是在社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較好的地區(qū)，如中國(guó)的京、津、滬地區(qū)的城市兒童中，有些可能已發(fā)生變化，例如，他們可以從廣泛開展的口腔健康活動(dòng)中受益，口腔衛(wèi)生習(xí)慣逐步建立，早晚刷牙已成為生活的一局部，局部用氟被廣為推行，根本口腔保健得到保障，這些預(yù)防保健措施使得這些城市兒童的齲病狀況得到了明顯控制。另一方面，這些城市郊縣地區(qū)的農(nóng)村兒童，由于預(yù)防保健措施未能與經(jīng)濟(jì)開展同步，因而出現(xiàn)了農(nóng)村兒童患齲率高于城市兒童的現(xiàn)象。表2－6我國(guó)11省市5～44歲年齡城鄉(xiāng)恒牙患齲率年齡〔歲〕城市〔％〕鄉(xiāng)村〔％〕50.6512151835~44資料來源：?第二次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查?〔1995〕〔4〕民族在一個(gè)國(guó)家內(nèi)，不同民族之間患齲情況也不同，這是由于飲食習(xí)慣、人文、地理環(huán)境等不同所致。據(jù)1983年全國(guó)中、小學(xué)生齲病、牙周病抽樣調(diào)查資料說明，我國(guó)少數(shù)民族中患齲率最高的是彝族(患齲率56.0%，齲均1.52)，最低的是回族(患齲率18.2%，齲均0.3)。在同一省內(nèi)，漢族與少數(shù)民族齲均比照，漢高于回、維、哈薩克族，而朝鮮、苗、彝族的齲均都高于漢族。美國(guó)黑人的齲均一般低于白人，據(jù)美國(guó)1985—1986年全國(guó)成人口腔健康調(diào)查資料說明，18-64歲的平均齲均，白人為10.32，黑人為6.84。四、齲病流行的影響因素以上所述地區(qū)、年齡、性別、城鄉(xiāng)以及民族等齲病流行特征，常受到多種因素的影響，人體氟攝入量與飲食習(xí)慣對(duì)齲病患病情況有密切關(guān)系。1．氟攝入量人體氟的主要來源是飲水，患齲率一般與水氟濃度呈負(fù)相關(guān)。據(jù)我國(guó)1983年全國(guó)中、小學(xué)生齲病、牙周病抽樣調(diào)查結(jié)果說明，無論在南方或北方，水氟濃度在0.6～0.8ppm時(shí)，齲均及患齲率最低，氟牙癥率在10%左右，無中度氟牙癥發(fā)生，當(dāng)水氟濃度高于0.8ppm時(shí)，氟牙癥率直線上升，低于此濃度時(shí)，齲均、患齲率上升。由此說明，我國(guó)水氟濃度在0.6～0.8ppm較適宜。在氟污染地區(qū)，人體氟的來源不同于非氟污染區(qū)，除水源性氟污染型外，其他如燃煤引起的氣源性氟污染型，雖然當(dāng)?shù)氐娘嬎鷿舛鹊停x均和患齲率卻不高，居民總氟攝入主要通過呼吸道及消化道，可超過最大平安限量的幾倍至十幾倍，重病區(qū)居民氟牙癥患病率可達(dá)90%以上，我國(guó)有少數(shù)地區(qū)屬于這種情況。2．飲食習(xí)慣流行病學(xué)研究說明，糖的攝入量、攝入頻率及糖加工的形式與齲病有密切關(guān)系。最典型的例子為日本、挪威和英國(guó)在第二次世界大戰(zhàn)中及戰(zhàn)前、戰(zhàn)后的調(diào)查資料顯示，糖的消耗量和患齲率的相互聯(lián)系密切。戰(zhàn)前日本，平均每人每年糖的消耗量為15kg。6～9歲兒童患齲率為90%，大戰(zhàn)期間，每人每年糖的消耗量減少到1kg以下，患齲率下降50%～75%，1962年每人每年糖的消耗量增加到12～15kg，患齲率上升。Toverud研究挪威的患齲情況，6～12歲兒童每人每年糖的消耗量由戰(zhàn)前15kg減少到10kg時(shí)，5年內(nèi)7歲兒童患齲率從65%降低到35%。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，吃糖的頻率和糖加工形式的不同，與患齲率有關(guān)，如加工成粘性的蜜餞食品等更易致齲。3．家族影響齲病常在家族之中流行，同一家族成員之間會(huì)以相似的形式傳播。父親或母親如果是齲病易感者，他們的子女常常也是齲病易感者。這種情況究竟源于遺傳基因一致還是由于生活習(xí)慣相同目前尚無定論。但有許多專家從研究?jī)纱丝谇恢兄慢x微生物相同的發(fā)現(xiàn)中推測(cè)，齲病在家族之中流行很可能與生活習(xí)慣導(dǎo)致齲微生物傳播有關(guān)。母親在喂養(yǎng)嬰幼兒時(shí)，口腔中的致齲微生物被傳播至她們的子女，致使她們的子女也具備了齲病易感性，但這種在母嬰之間的傳播關(guān)系在父子之間很少發(fā)現(xiàn)。

第三章齲的病理和病因第一節(jié)齲的病理齲的分類依據(jù)受累組織：釉質(zhì)齲、牙本質(zhì)齲、牙骨質(zhì)齲依據(jù)病損程度：淺、中、深齲依據(jù)病變進(jìn)展速度：急、慢性及靜止齲依據(jù)部位：平滑面齲、溝窩齲；鄰面齲、頸部齲、根齲一、釉質(zhì)齲的病理〔一〕平滑面齲〔1〕最重要的齲，尤其是未成洞者〔早期釉質(zhì)齲〕，常發(fā)生在鄰面接觸點(diǎn)下〔2〕肉眼：白堊色、灰白色或褐色，暗灰色，如墨浸狀。外表粗糙。光鏡所見：病變大多為三角形，底部向釉質(zhì)外表，頂部向釉牙本質(zhì)界。觀察76例鄰面齲：三角形36例〔48%〕；長(zhǎng)四方形27例〔36%〕；半圓形7例〔9%〕；不規(guī)那么形6例〔7%〕紋理明顯〔pronoucedstriation〕：釉柱橫紋及釉質(zhì)生長(zhǎng)線明顯。混濁〔cloudy〕：為暗黑色，呈無構(gòu)造樣，似云霧狀，看不清釉柱。落射光呈乳白色。色素沉著〔pigmentation〕：病變處有黃褐色的色素沉著〔用肉眼或落射光看〕。色素來源：飲食中的色素、齲害處蛋白分解產(chǎn)生氨基酸、酪氨酸，經(jīng)酪氨酸酶作用可氧化成黑色素、金黃色葡萄球菌等口腔產(chǎn)色素細(xì)菌透明〔transparency〕：同形質(zhì)化的透明區(qū)。缺損〔defect〕：病變進(jìn)行，釉柱崩解、喪失，形成缺損。早期釉質(zhì)齲磨片用光鏡、偏光鏡及顯微射線觀察，可分四層：透明層〔Translucentzone〕暗層〔Darkzone〕病變體部〔Bodyofthelesion〕表層〔Surfacelayer〕透明層〔translucentzone〕是釉質(zhì)最早期病變，和正常釉質(zhì)相連，呈透明狀，出現(xiàn)率50％。此層釉質(zhì)已經(jīng)脫礦,晶體間的小孔增多,孔隙容積占1%。偏光顯微鏡下呈負(fù)雙折射。晶體間增加的小孔孔徑恰好可使加拿大樹膠或喹啉等大分子物質(zhì)進(jìn)入，故封片時(shí)它們間的折光率無明顯差異，在透射光下呈透明狀。用顯微解剖進(jìn)行化學(xué)分析，透明層約有1.2%礦物鹽喪失，鎂和碳酸鹽的含量較正常低。暗層〔darkzone〕在透明層上方，呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)混濁，模糊不清，出現(xiàn)率85－90％。由于此層孔隙增多，約占釉質(zhì)容積的2~4%，且孔隙大小不等，除原有的小孔外，又多了些孔徑更小的微孔，樹膠或喹啉這樣的大分子浸漬不進(jìn)去，充滿空氣〔折光率為1.0〕，折光率相差懸殊，故磨片觀察時(shí)呈暗黑色。此層中大量微孔的形成有不同觀點(diǎn)，多數(shù)認(rèn)為存在兩種情況，即一種為進(jìn)一步脫礦使原來無孔處形成新的小孔徑的微孔；另一種為原來局部小孔由于內(nèi)壁再礦化使其孔徑縮小變成微孔所致。其礦物鹽的來源多為透明層溶解游離出來的無機(jī)離子，或?yàn)橥獗聿∽儽倔w層大量脫礦沉積所致。說明釉質(zhì)齲病變開展中多數(shù)存在著脫礦與再礦化交替進(jìn)行的現(xiàn)象。偏光鏡下為正雙折射，此層喪失礦物鹽約6％。有人觀察100例齲磨片，暗層出現(xiàn)率為82％，無暗層15％，3％散在于病損體部；最厚450μm，最薄μm。當(dāng)病損體部已達(dá)釉牙本質(zhì)界時(shí)無暗層。以往認(rèn)為暗層較透明層更進(jìn)一步的脫礦。但在釉質(zhì)齲再礦化實(shí)驗(yàn)中，將齲放在唾液或合成鈣溶液時(shí)，見暗層增寬，由于較大孔隙再礦化形成了微孔，且晶體直徑增大。說明暗層是脫礦和再礦化交替進(jìn)行的過程。病損體部〔bodyofthelesim〕：是位于暗層外表到表層之間、構(gòu)成釉質(zhì)齲主體的廣闊局部，也是病變最重的部位。該層孔隙所占容積達(dá)5～25%不等，中心部嚴(yán)重，孔隙容積約占25%，周邊略輕，約占5%。由于孔隙直徑進(jìn)一步增大，大分子樹膠及喹啉均能進(jìn)入，故局部區(qū)域透明。但有些部位可見生長(zhǎng)線、橫紋等紋理明顯。偏振光下呈正雙折射。電子顯微鏡觀察晶體體積明顯減小，約為10～30nm，邊緣及中心溶解更加明顯，而且?guī)缀蹩床坏接性俚V化的跡象。都說明此層脫礦嚴(yán)重。表層〔surfacezone〕：在齲病損外表有一較為完整的外表，在顯微射線上較深部阻射，一般厚為20－100μm，90％出現(xiàn)此層。偏光見負(fù)雙折射，孔容積為5％，礦物鹽喪失1－10％。表層形成的原因：=1\*GB3①釉質(zhì)表層礦化程度高，含氟量高，鎂含量低，抗酸力強(qiáng)。=2\*GB3②表層含非溶性蛋白，或在齲壞過程中吸收了非溶性蛋白，阻止釉質(zhì)溶解。=3\*GB3③來自唾液和菌斑中的礦物離子，深層病變釋出的礦物離子沉積于外表。齲是脫礦與再礦化是同時(shí)進(jìn)行。〔3〕齲脫礦的四種方式〔軟射線觀察〕表層脫礦表層下脫礦：一般齲多為此現(xiàn)象深層脫礦重于表層：老年性齲釉牙本質(zhì)界處脫礦：在釉板下方脫礦〔4〕釉質(zhì)齲的超微結(jié)構(gòu)變化電鏡下，羥基磷灰石晶體從釉柱邊緣和釉柱中心開始溶解，使釉柱間區(qū)孔隙增大，釉質(zhì)中小孔容積增加。高分辨掃描電鏡可見羥基磷灰石晶體比正常晶體減小，約為25~30nm大，提示晶體邊緣有溶解，也可見到晶體中心溶解現(xiàn)象。掃描電鏡見釉柱中心部脫礦呈蜂窩狀；釉柱周脫礦，使釉柱更為清楚；普遍脫礦，灶性孔〔focalholes〕出現(xiàn)。透明層：高分辨率掃描電鏡見晶體直徑在25-30nm之間，而正常為35-40nm暗層：一些晶體直徑達(dá)45-100nm體部：晶體直徑可減小至10-30nm表層：掃描電鏡見晶體直徑大于正常釉質(zhì)，達(dá)40-75nm〔二〕溝窩齲鏡下特點(diǎn)：根本變化同平滑面齲，但由于發(fā)生部位的解剖學(xué)特點(diǎn)使本部門外形有所不同。病變可發(fā)生在溝窩側(cè)壁和溝窩底部，最后融合成倒三角形。〔三〕釉質(zhì)齲的再礦化整個(gè)齲的進(jìn)展過程都存在脫礦和再礦化。組織學(xué)證據(jù)是晶體較正常者增大，見于暗層和表層；實(shí)驗(yàn)證據(jù)：暗層+礦化液---增寬、人工齲：新表層出現(xiàn)二、牙本質(zhì)齲的病理來源：釉質(zhì)齲、牙骨質(zhì)齲特點(diǎn)：進(jìn)展快方向：潛行向深部組織病理未成洞牙本質(zhì)齲的形態(tài)：三角形，細(xì)菌進(jìn)入牙本質(zhì)小管成洞牙本質(zhì)齲的形態(tài)zoneoftransparencyzoneofdemineralizationzoneofbacteriainvasionzoneofdestruction透明層〔translucentzone〕：又稱硬化層。是牙本質(zhì)齲最深層的改變。由于該層中牙本質(zhì)小管中都充滿了礦物鹽，管內(nèi)與管外折光率接近一致而呈透明狀。光鏡下牙本質(zhì)小管結(jié)構(gòu)不明顯。電鏡下初期可見無機(jī)鹽晶體從成牙本質(zhì)細(xì)胞突起及其周圍沉積開始，以后逐漸充滿小管；晶體形狀由針狀到多邊形。電子衍射證實(shí)其晶體是結(jié)構(gòu)較差的白磷灰石和磷酸八鈣。顯微硬度分析說明此層中存在管周、管間無機(jī)鹽溶解現(xiàn)象，證明有脫礦現(xiàn)象。故形態(tài)上的透明并非真正的硬化。其再礦化的原因可能來源于成牙本質(zhì)細(xì)胞突起變性，在細(xì)菌侵入之前有時(shí)可見牙本質(zhì)小管不清的云霧狀結(jié)構(gòu)是其證據(jù)。其鈣鹽可能來源于表層脫礦游離出來或成牙本質(zhì)細(xì)胞突起分泌的礦物鹽沉積所致。脫礦層〔zonedemineralization〕：位于透明層外表，是細(xì)菌侵入之前，酸已擴(kuò)散到該區(qū)所引起的脫礦改變。該區(qū)牙本質(zhì)小管形態(tài)尚完整，小管內(nèi)根本上無細(xì)菌侵入，但管周、管間牙本質(zhì)磷灰石數(shù)目減少，膠原纖維結(jié)構(gòu)根本完好，說明有脫礦的存在。但有時(shí)可見其中有比正常牙本質(zhì)中大的晶體存在，證明也有再礦化的現(xiàn)象。在該層中，有些牙本質(zhì)小管因下方透明層的形成而堵塞了小管的營(yíng)養(yǎng)來源，使遠(yuǎn)端成牙本質(zhì)細(xì)胞突起變性壞死，牙本質(zhì)小管空虛，磨片下被空氣充滿，密度低呈黑色，稱為死區(qū)〔deadtract〕。脫礦層色素易于沉著而呈淡黃色。但由于此層無細(xì)菌存在，故治療時(shí)可以考慮保存之。細(xì)菌侵入層〔zoneofbacterialinvasion〕：位于脫礦層外表，有不同程度的細(xì)菌存在。此層中細(xì)菌在牙本質(zhì)小管中繁殖和不斷延伸，導(dǎo)致牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能上的一些變化。細(xì)菌侵入通常有一定特點(diǎn)，首先可能是產(chǎn)酸菌為主，如乳桿菌等，致使細(xì)菌產(chǎn)生的酸滲入牙本質(zhì)晶體間，導(dǎo)致牙本質(zhì)小管脫礦的形成；然后，產(chǎn)酸菌及蛋白溶解菌混合存在，共同使牙本質(zhì)的脫礦進(jìn)一步加劇和有機(jī)物分解。細(xì)菌在牙本質(zhì)小管中的大量繁殖使牙本質(zhì)小管中充滿細(xì)菌；隨著有機(jī)物的分解，牙本質(zhì)小管被擠壓變形，光鏡下呈梭形擴(kuò)大的藍(lán)染病灶，內(nèi)充滿了壞死的基質(zhì)殘屑和細(xì)菌團(tuán)〔圖15-27a〕；局部由于細(xì)菌的迅速繁殖，小管融合呈橢圓形液化壞死灶，多個(gè)壞死灶相連致使小管呈現(xiàn)串珠樣外觀；無機(jī)物失去后由于牙本質(zhì)有機(jī)基質(zhì)收縮，局部壞死區(qū)形成縱向或橫向裂隙〔圖15-27b〕。后者可能與病變沿生長(zhǎng)線擴(kuò)展，或沿牙本質(zhì)小管分枝擴(kuò)展，或相鄰小管液化灶互相融合的結(jié)果。由于此層含有大量細(xì)菌，故治療時(shí)必須除去。壞死崩解層〔zoneofdestruction〕：是牙本質(zhì)齲壞的最表層，也是牙本質(zhì)齲的齲洞底。此層為無結(jié)構(gòu)的、牙本質(zhì)完全壞死的崩解組織及細(xì)菌、食物殘?jiān)取！捕吵⒔Y(jié)構(gòu)〔1〕透明層：小管內(nèi)先有較多的針狀和(或)多邊形礦物鹽沉積，晶體先沉積在成牙本質(zhì)細(xì)胞突起內(nèi)或突起周圍，逐漸增多，最終將小管堵塞〔2〕脫礦層：管周和管間牙本質(zhì)磷灰石晶體數(shù)量減少，膠原纖維結(jié)構(gòu)完好。管周可出現(xiàn)少量大的晶體，說明同時(shí)也有再礦化的發(fā)生〔3〕細(xì)菌侵入層：小管內(nèi)細(xì)菌，膠原破壞〔三〕牙髓反響〔1〕修復(fù)性牙本質(zhì)形成〔2〕炎癥〔3〕炎癥的擴(kuò)散途徑三、牙骨質(zhì)齲條件：牙骨質(zhì)暴露人群：特點(diǎn)：多發(fā)于牙頸部、進(jìn)展快、累及牙本質(zhì)發(fā)生：菌斑下、沿層板及穿通纖維進(jìn)展。由于細(xì)菌產(chǎn)酸，PH值降低，使牙骨質(zhì)表層脫礦。脫礦游離出來的無機(jī)離子可重新沉積在牙骨質(zhì)外表，加上唾液、菌斑中的礦物鹽也在牙骨質(zhì)外表沉積形成表層相對(duì)礦化程度較高的現(xiàn)象，稱潛行性牙骨質(zhì)齲〔under-miningcementumcaries〕。酸和細(xì)菌可通過穿通纖維侵入深層牙骨質(zhì)，并沿牙骨質(zhì)生長(zhǎng)線或?qū)影褰Y(jié)構(gòu)上下擴(kuò)展，使牙骨質(zhì)脫礦，有機(jī)物分解，進(jìn)而牙骨質(zhì)剝脫、缺損，形成齲洞。齲的發(fā)生開展是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過程。晶體溶解的同時(shí)也存在再礦化。當(dāng)鈣、磷離子到達(dá)一定濃度，或pH上升，可使晶體形成和生長(zhǎng)。釉質(zhì)齲表層和暗層觀察到比正常釉質(zhì)晶體大的晶體，那么是再礦化證據(jù)。第二節(jié)齲的病因和發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)要求：掌握：細(xì)菌與齲的關(guān)系；菌斑的結(jié)構(gòu)、形成過程、和齲病發(fā)生的關(guān)系。齲病發(fā)生的細(xì)菌、食物和宿主三個(gè)因素及其相互作用熟悉：酸原學(xué)說、蛋白溶解學(xué)說和蛋白溶解－螯合學(xué)說了解：變形鏈球菌與齲的關(guān)系，致齲機(jī)制一、齲病因的傳統(tǒng)學(xué)說蟲蛀學(xué)說：公元前2~14世紀(jì)亞述人、巴比倫人殷墟甲骨文二、齲病因的現(xiàn)代學(xué)說營(yíng)養(yǎng)障礙、酸蝕、化學(xué)+不良淋巴Leber,Rottenstein:纖毛菌屬產(chǎn)酸Underwood:有機(jī)物破壞----硬組織崩解〔一〕酸原學(xué)說(acidogenictheory，chemoparasitictheory，Miller：1890從口腔中別離出22種細(xì)菌，其中16種產(chǎn)酸)微生物代謝碳水化合物產(chǎn)酸(包括乳酸、丁酸、乙酸等)牙外表的碳水化合物是細(xì)菌代謝的主要底物，淀粉食物較可溶性糖更易被利用牙釉質(zhì)被細(xì)菌代謝所產(chǎn)生的酸溶解，細(xì)菌酶進(jìn)一步破壞牙本質(zhì)有機(jī)基質(zhì)，最終形成齲洞局限性：未說明特異致齲菌群及存在形式〔二〕蛋白溶解學(xué)說(proteolytictheory)Gottlieb等(1947)與化學(xué)細(xì)菌學(xué)說不同的是：有機(jī)物破壞在先，牙硬組織脫礦在后有機(jī)物〔釉板、釉叢、釉柱鞘〕受牙面微生物蛋白水解酶作用分解，晶體彼此別離，釉質(zhì)結(jié)構(gòu)崩潰，后有細(xì)菌進(jìn)入產(chǎn)酸使無機(jī)晶體發(fā)生溶解證據(jù)早期釉質(zhì)齲磨片，有機(jī)物多的部位變化明顯色素沉著：微生物導(dǎo)致的蛋白溶解所致表層完整的齲損下有細(xì)菌，X線見表層下脫礦缺乏：未脫礦牙本質(zhì)＋蛋白水解酶≠膠原破壞；先加酸脫礦，可見膠原破壞無菌動(dòng)物＋蛋白溶解酶≠破壞，無菌動(dòng)物＋鏈球菌＝齲憑現(xiàn)象，無直接證據(jù)〔三〕蛋白溶解-螯合學(xué)說(proteolysis-cheletiontheory，Schatz等：1955)螯合是絡(luò)合物的一種特殊形式。金屬離子通過配位鍵與2個(gè)以上鍵合原子配位體結(jié)合，形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定絡(luò)合物，即螯合物。口腔螯合劑：乳酸、枸櫞酸、氨基酸、羥脂、三羧酸循環(huán)中間產(chǎn)物，釉質(zhì)中蛋白溶解，產(chǎn)生具有螯合劑作用的產(chǎn)物，與牙中的鈣螯合，導(dǎo)致牙脫礦。在中性和堿性環(huán)境中也可發(fā)生缺乏：牙中有機(jī)物很少，缺乏以引起牙的破壞唾液和牙一起培養(yǎng)〔無糖〕，時(shí)未見牙溶解菌斑中的螯合劑可被菌斑中的鈣消耗〔四〕“三聯(lián)因素〞學(xué)說(threeprimaryfactorstheory，Keyes等，1960s)齲是由細(xì)菌(菌斑)、食物(糖)和宿主(牙)三個(gè)主要因素相互作用產(chǎn)生的，為齲的病因?qū)W現(xiàn)代理論的根本要素細(xì)菌的作用現(xiàn)象：未萌出牙不患齲齲都從外部開始埋伏牙、畸胎瘤中的牙無齲抗菌素可降低齲的發(fā)病率釉質(zhì)+唾液培養(yǎng)-----釉質(zhì)脫礦實(shí)驗(yàn)證據(jù)：無菌環(huán)境+無菌飼料的大鼠不發(fā)生齲，普通環(huán)境+無菌飼料，38/39只大鼠發(fā)生齲〔1954年Orland〕重要的細(xì)菌：變形鏈球菌組(S.mutansgroup)尤其是變形鏈球菌(S.mutans)和遠(yuǎn)緣鏈球菌(S.sobrinus)等〔Keyes等，1960s〕葡糖基轉(zhuǎn)移酶(glucosyltransferase,GTF)、黏附產(chǎn)酸強(qiáng)、耐酸檢出率與齲患呈正比，齲患牙比無齲牙檢出率高，患齲前唾液和牙菌斑中檢出率高乳酸桿菌：產(chǎn)酸和耐酸性強(qiáng)可誘發(fā)無菌動(dòng)物產(chǎn)生齲齲數(shù)量與菌數(shù)量成正比，齲中可別離出此菌，細(xì)菌數(shù)量與糖攝取量成正比菌斑內(nèi)少，與牙黏附性差，不能誘發(fā)平滑面齲，不能接種至無齲口腔中粘性放線菌：發(fā)酵糖而產(chǎn)酸可合成細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外多糖定植在牙面與根面齲有關(guān)其他鏈球菌〔非變鏈：變形鏈球菌以外的鏈球菌〕是菌斑中的優(yōu)勢(shì)菌許多可在低pH下產(chǎn)酸可致試驗(yàn)性齲無齲根面菌斑pH低于者中的細(xì)菌多數(shù)為非變鏈，有齲者多為變鏈及乳酸桿菌局部耐酸及產(chǎn)酸性較強(qiáng)關(guān)于耐酸菌：低pH〔小于？〕條件下仍可生存并繁殖的細(xì)菌鏈球菌、乳桿菌、放線菌等非變鏈屬耐酸菌產(chǎn)酸性和耐酸性是致齲菌的重要致齲特性：酸性條件－－低耐酸死亡－－耐酸菌占主導(dǎo)－－繼續(xù)產(chǎn)酸－－pH下降－－牙硬組織脫礦細(xì)菌在口腔存在的方式：菌斑(bacterialplaque)：菌斑(bacterialplaque)的概念：薄的致密性膜狀物，是細(xì)菌生長(zhǎng)的微生態(tài)環(huán)境菌斑的構(gòu)成：細(xì)菌、唾液蛋白、細(xì)胞外多糖等菌斑基質(zhì)。固體物20％，80％為水。細(xì)菌和唾液蛋白占菌斑干重的50％，碳水化合物和脂類有機(jī)基質(zhì)，無機(jī)基質(zhì)占菌斑干重的5-10％菌斑的結(jié)構(gòu)：基底層、中間層、表層三層結(jié)構(gòu)基底層：牙面厚約μm的唾液薄膜中間層：致密微生物層〔球菌〕和其外表的菌斑體部〔多種微生物〕表層：革蘭氏陽性和陰性球菌、桿菌、絲狀菌、細(xì)菌殘?jiān)⒚撀渖掀ぜ?xì)胞等構(gòu)成，絲狀菌上可附著大量球菌，形成谷穗狀結(jié)構(gòu)。菌斑的形成：唾液薄膜形成、細(xì)菌粘附和集聚、菌群調(diào)整及菌斑成熟唾液薄膜(salivarypellicle，acquiredpellicle)形成厚度、來源成分：血清蛋白、免疫球蛋白、酶、酸性富脯蛋白(acidic,proline-richproteins)作用：富脯蛋白的磷酸基團(tuán)可結(jié)合磷灰石，保護(hù)釉質(zhì)，阻止釉質(zhì)鈣離子游出；是菌斑形成的根底形成：數(shù)小時(shí)。形成數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后，細(xì)菌即可粘附于其上聚為菌落細(xì)菌粘附和集聚、菌斑成熟球菌在唾液薄膜上聚集，如血鏈球菌絲狀菌、桿菌及其它細(xì)菌侵入，如粘性放線菌細(xì)菌間的粘附，菌斑基質(zhì)中的葡聚糖可促進(jìn)細(xì)菌間的粘附和集聚〔葡聚糖受體或葡糖基轉(zhuǎn)移酶〕－－菌斑形成成熟：谷穗狀結(jié)構(gòu)菌斑與齲：菌斑內(nèi)細(xì)菌代謝碳水化合物產(chǎn)生酸，酸的聚集，可使牙脫礦碳水化合物來源的中斷、唾液的緩沖作用可使牙面發(fā)生再礦化齲的發(fā)生：酸聚集占優(yōu)勢(shì)的結(jié)果特異性菌斑假說：菌斑中只有數(shù)種菌在發(fā)病中起作用，其它菌不參與針對(duì)性與缺乏〔如變型鏈球菌不是唯一致齲菌〕非特異性菌斑假說：各種微生物均發(fā)揮作用齲中可別離出某些菌，數(shù)量高，與齲的關(guān)系密切如變型鏈球菌生態(tài)菌斑假說：環(huán)境因素使常駐菌群的平衡發(fā)生變化。糖－－菌斑低pH－－某些耐酸、產(chǎn)酸菌增殖－－代謝－－齲〔2〕食物證據(jù)：胃管和直接進(jìn)食兩組動(dòng)物物理性狀：自潔作用化學(xué)組成：碳水化合物，蔗糖更重要細(xì)菌利用其發(fā)酵而產(chǎn)酸細(xì)菌葡糖基轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)將其變?yōu)榧?xì)胞外葡聚糖脂肪、微量元素、蛋白質(zhì)可減少齲的發(fā)生。〔3〕宿主牙的位置：牙排列不整齊牙的形態(tài)：后牙面深而狹窄的點(diǎn)隙、裂溝牙的結(jié)構(gòu)：發(fā)育不全和礦化不全剛萌出的牙萌出后的牙唾液：質(zhì)和量唾液的量、流速、粘稠度緩沖能力以及唾液內(nèi)的鈣、磷、氟離子溶菌酶、唾液和血清中的抗體性質(zhì)〔4〕齲發(fā)生的其它影響因素口腔衛(wèi)生食物結(jié)構(gòu)和攝食頻率全身狀況以及遺傳等因素[高巖]

第四章菌斑微生物與齲病的關(guān)系前面幾講中，我們已經(jīng)學(xué)習(xí)了齲病的概論，齲病的流行病學(xué)，以及齲病的病因和病理，這一講重點(diǎn)介紹一下菌斑微生物與齲病的關(guān)系〔PlaqueMicrofloraandDentalCaries〕，主要有以下三方面的主要內(nèi)容：第一、齲病是一種具有傳播性的、細(xì)菌感染性疾病。這局部?jī)?nèi)容，大家在口腔生物學(xué)課程中已經(jīng)有了初步的了解，今天再作進(jìn)一步的深入介紹。口腔生物學(xué)以口腔微生物作為主線進(jìn)行介紹，而齲病學(xué)課程那么是以齲病這一疾病作為主線進(jìn)行講授，今天將要介紹的內(nèi)容可能與口腔生物學(xué)講過的內(nèi)容有局部交叉。第二，致齲菌的概念以及致齲菌所具有的獨(dú)特的致病因子。我們知道，從人類的口腔當(dāng)中，能夠別離出500種以上不同的微生物，這些形形色色的微生物寄居在口腔中不同的部位，不同的微環(huán)境可能有不同的微生物群落聚居。在這500多種微生物當(dāng)中，并不是每一種微生物都和齲病的發(fā)生有關(guān)，能夠致齲的微生物有其獨(dú)特的生物學(xué)特性，這些特性也是致齲微生物之所以致齲的毒力因子。第三，與各種不同類型齲損相關(guān)的、主要的菌斑微生物。齲病有多種分類方法，不同類型的齲損與不同的微生物群落相關(guān)。第一節(jié)、齲病是一種具有傳播性的、細(xì)菌感染性疾病。一、齲病的定義齲病是牙齒硬組織在細(xì)菌、食物和宿主等多種因素相互作用下，細(xì)菌發(fā)酵口腔中的碳水化合物產(chǎn)酸，使牙齒的無機(jī)物溶解破壞、有機(jī)物分解崩潰，而形成的局限性、慢性、進(jìn)行性破壞。二、齲病發(fā)生的機(jī)制在齲病病因?qū)W中，被人們廣為接受的是三聯(lián)因素學(xué)說。齲病發(fā)病的三種主要因素，細(xì)菌、食物和宿主，的關(guān)系常常用圖1所示的示意圖表示。在這三個(gè)因素當(dāng)中，細(xì)菌因素對(duì)齲病的發(fā)生和開展起著非常關(guān)鍵的作用。菌斑中的細(xì)菌酵解食物中的碳水化合物產(chǎn)酸，使菌斑附著部位下方的牙齒硬組織中礦物質(zhì)溶解，而某些細(xì)菌產(chǎn)生的酶還能夠分解牙齒的有機(jī)成分，加速牙齒的破壞，最終在牙面形成不可逆轉(zhuǎn)的齲洞。三、口腔中的生物膜——牙菌斑〔dentalplaque〕細(xì)菌是通過牙菌斑的形式對(duì)牙齒產(chǎn)生作用的。菌斑是口腔組織外表附著的一層生物膜〔biofilm〕。自然界中存在的微生物，真正以浮游狀態(tài)生存的不多，大多數(shù)都和某種物體的外表有密切關(guān)系。所謂生物膜(biofilm)是指附著在一個(gè)物體外表的微生物群落。口腔組織外表附著的微生物群落就叫做菌斑〔dentalplaque〕。牙菌斑是由細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)物，如細(xì)胞外多糖，以及來自宿主的成分，如唾液蛋白等成分構(gòu)成的一層薄的、致密性膜狀物，它是細(xì)菌生長(zhǎng)的微生態(tài)環(huán)境。牙菌斑的形成有以下幾個(gè)階段：〔1〕清潔的牙面在接觸唾液后，唾液中的糖蛋白很快就會(huì)選擇性地附著在牙面上，這層薄薄的唾液膜，就叫做獲得性膜〔acquiredpellicle〕；〔2〕細(xì)菌隨著唾液的流動(dòng)到達(dá)覆蓋著獲得性膜的牙齒外表，口腔微生物中除少數(shù)幾種能動(dòng)菌以外，絕大多數(shù)細(xì)菌都是被動(dòng)地由唾液帶到牙齒外表并定植的；〔3〕細(xì)菌對(duì)牙面的粘附最初是松散的、可逆的。這是帶有負(fù)電荷的細(xì)菌細(xì)胞外表和同樣帶有負(fù)電荷的獲得性膜之間，范德華引力和靜電排斥力相互作用的結(jié)果〔圖2〕；〔4〕細(xì)菌和牙面之間緊密的、不可逆的粘附，是通過細(xì)菌細(xì)胞外表的粘結(jié)素〔adhesin〕和牙面附著的獲得性膜上的受體〔receptor〕之間的結(jié)合實(shí)現(xiàn)的〔圖3〕。通過粘結(jié)素－受體對(duì)的結(jié)合，細(xì)菌能抵抗唾液的沖刷，牢固地附著在牙面上；〔5〕最先附著在牙面上的細(xì)菌稱為先驅(qū)菌，牙面上的先驅(qū)菌通過類似的粘結(jié)素－受體對(duì)的方式與其他后繼的細(xì)菌結(jié)合，稱為共集聚(coaggregation)，共集聚的結(jié)果使得菌斑內(nèi)的細(xì)菌成分逐漸變得多樣化〔圖4、圖5〕。這一機(jī)制使那些對(duì)牙齒外表獲得性膜沒有直接粘附力的細(xì)菌也能夠在菌斑中定植；〔6〕定植在牙面上的各種細(xì)菌開始增殖，發(fā)酵食物中的碳水化合物。在這一時(shí)期，某些細(xì)菌還會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞外多糖，細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)物以及唾液成分混合，形成一層生物膜，即菌斑。成熟菌斑外表的細(xì)菌可以脫落，重新成為浮游態(tài)，隨唾液的流動(dòng)被帶到新的部位，重復(fù)以上過程，形成新的菌斑〔圖6〕。四、齲病是一種細(xì)菌感染性疾病在齲病病因?qū)W研究中，如果了解了某一種或某幾種微生物在齲病發(fā)生和開展中的所起的作用，就能更加準(zhǔn)確地制定相應(yīng)的治療和預(yù)防齲病的措施。那么，如何確定一種菌斑微生物是不是致齲微生物呢？這些菌斑微生物和齲病的發(fā)生和開展有怎樣的關(guān)系呢？在系統(tǒng)微生物學(xué)中，有一個(gè)著名的科赫原那么〔Koch’spostulates〕，由十九世紀(jì)末二十世紀(jì)初著名的德國(guó)微生物學(xué)家RobertKoch提出。應(yīng)用科赫原那么，可以確定某一種微生物是不是致病的病原微生物。RobertKoch的偉大成就之一，就是確定了結(jié)核病的病原菌——結(jié)核桿菌。科赫原那么：在所有的患病者身上都能別離出該微生物，而在健康人身上那么不能別離出該微生物；該微生物能在人工培養(yǎng)基上進(jìn)行培養(yǎng)、分純和次培養(yǎng)；用純化的該微生物接種易感動(dòng)物可引發(fā)相同的疾病，并能在感染者身上再次別離出該微生物；在感染期間可以檢出高滴度的抗體，繼而產(chǎn)生保護(hù)作用。系統(tǒng)微生物學(xué)中，大多數(shù)細(xì)菌感染性疾病的致病菌，都是應(yīng)用科赫原那么確定的。確定了病原菌以后，采取針對(duì)性的措施，感染性疾病也就能夠得到相應(yīng)的治療和預(yù)防。但是，如果我們直接套用科赫原那么來尋找致齲微生物，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)幾乎沒有一種口腔微生物完全符合這四條原那么。所以，要應(yīng)用這一原那么來確認(rèn)一種口腔微生物是否是致齲微生物，需要把經(jīng)典的科赫原那么作一些相應(yīng)的改動(dòng)。口腔中的兩大主要疾病——齲病和牙周病，都是菌斑介導(dǎo)性疾病〔plaque-mediateddiseases〕所謂菌斑介導(dǎo)性〔plaque-mediated〕是指細(xì)菌不是直接對(duì)靶器官發(fā)生作用，而是以構(gòu)成菌斑的形式，通過菌斑對(duì)疾病的發(fā)生和開展發(fā)揮作用。典型的菌斑介導(dǎo)性口腔疾病有齲病和牙周病科赫原那么用于確定齲病，這種菌斑介導(dǎo)性疾病，需要作如下改動(dòng)：該微生物須到達(dá)足夠的數(shù)量才能引發(fā)疾病；從該微生物的感染者身上可以檢出高滴度的特異性抗體；該微生物必須具有相關(guān)的致病毒力因子；該微生物必須能使適宜的動(dòng)物模型發(fā)病；去除該微生物可以減少疾病的發(fā)生。科赫原那么應(yīng)用于菌斑介導(dǎo)性疾病時(shí)有一下幾個(gè)特點(diǎn)：首先，該微生物須到達(dá)足夠的數(shù)量才能引發(fā)疾病。這里與經(jīng)典的科赫原那么的區(qū)別在于，該種微生物可能在患者和健康人群都能別離到，或者說本來這種微生物就是常駐菌叢中的一局部，只是從患病者身上別離到的該微生物數(shù)量較大，而從健康人身上別離出的該微生物數(shù)量較小，這種微生物到達(dá)足夠的數(shù)量以后才能誘發(fā)疾病。其次，菌斑是多種多樣的微生物的混合體，再加上細(xì)菌產(chǎn)物和來自口腔的其他成分，菌斑的成分和結(jié)構(gòu)很復(fù)雜。在這一復(fù)雜的生物膜中，只有那些具備了獨(dú)特致病因子的微生物才是真正的致病菌。比方變形鏈球菌〔Streptococcusmutans〕可以產(chǎn)生粘性的細(xì)胞外多糖，有助于菌體附著在牙齒硬組織上定植。另外，變鏈菌可以在較低pH值的環(huán)境下生存和繁殖，在粘稠的菌斑基質(zhì)中，細(xì)菌代謝產(chǎn)生的酸不容易擴(kuò)散，局部的酸濃度較高，許多不耐受酸的細(xì)菌無法生長(zhǎng)，而變鏈菌具有的特性使它在與其他菌斑微生物的競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)生存優(yōu)勢(shì)，因而表現(xiàn)出較強(qiáng)的致齲力。關(guān)于致齲菌的致病因子，后面還會(huì)詳述。另外，在系統(tǒng)微生物學(xué)中，如果我們確認(rèn)了致病菌，去除這種致病菌以后，就能夠治愈相應(yīng)的疾病。但是，科赫原那么應(yīng)用在齲病中時(shí)，去除致病菌后只能減少疾病的發(fā)生而不是消除疾病的發(fā)生。我們知道，菌斑是多種微生物的混合體，而且，菌斑中有不止一種微生物能夠致齲，所以只去除某一種致齲微生物往往無法完全鏟除齲病的發(fā)生。這也是菌斑介導(dǎo)性疾病的特點(diǎn)之一。根據(jù)改動(dòng)的科赫原那么，口腔中的某些細(xì)菌被認(rèn)為是齲病的病原菌。下面就介紹一下確定這些致齲菌的過程。對(duì)齲病病因中細(xì)菌因素的認(rèn)識(shí)，經(jīng)過了一個(gè)比擬漫長(zhǎng)的過程。早在1673年，顯微鏡的創(chuàng)造人，荷蘭人AntonyvanLeeuwenhoek〔1632－1723〕就用他自制的世界上第一臺(tái)顯微鏡觀察到了牙垢里面的微生物。在齲病微生物學(xué)研究中，美國(guó)人WilloughbyDaytonMiller對(duì)現(xiàn)代齲病病因?qū)W研究作出了巨大的奉獻(xiàn)。1890年，他出版了“Themicro-organismsofthehumanmouth〞一書，在這本書中他提出了著名的化學(xué)細(xì)菌學(xué)說〔Chemical-ParasiticTheory〕，他認(rèn)為齲齒是口腔中的細(xì)菌酵解碳水化合物產(chǎn)酸，使牙齒硬組織溶解而發(fā)生的，奠定了現(xiàn)代齲病病因?qū)W的根底。但是，在Miller的研究中無視了菌斑的作用。他采集人的混合唾液，加上淀粉等培養(yǎng)基與牙齒一起培養(yǎng)，觀察牙齒的脫礦情況，雖然他別離到多種細(xì)菌，但是他并沒有確定其中的哪一種細(xì)菌是致齲菌。對(duì)特異性致齲菌的認(rèn)識(shí)從變形鏈球菌開始。1924年，英國(guó)人J.K.Clarke從人的齲損組織中別離到一種鏈球菌，他命名為變形鏈球菌〔Streptococcusmutans〕，但在當(dāng)時(shí)并沒有對(duì)這種細(xì)菌作深入的研究。而且，在其后的三十多年中，對(duì)變鏈菌的研究很少，變鏈菌似乎被人們遺忘了。直到二十世紀(jì)五、六十年代，隨著無菌動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的廣泛應(yīng)用，通過一系列的實(shí)驗(yàn)，證明了變鏈菌有很強(qiáng)的致齲作用。無菌動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，提供了齲病病因中有細(xì)菌因素的參與的直接證據(jù)。首先，無菌動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了細(xì)菌是齲病發(fā)生的必要條件。1955年，Orland等人給無菌大鼠接種腸球菌，發(fā)現(xiàn)感染腸球菌的無菌大鼠發(fā)生了齲齒，而未接種細(xì)菌的大鼠，即使喂食高糖致齲食物也不發(fā)生齲。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明齲齒的發(fā)生必須要有細(xì)菌的參與。其次，無菌動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證實(shí)了齲齒的發(fā)生不但有細(xì)菌的參與，而且這些細(xì)菌還具有傳播性。1960年，Keyes將無齲倉(cāng)鼠和感染了細(xì)菌的、齲活動(dòng)性高的倉(cāng)鼠放在同一個(gè)籠子中喂養(yǎng)，或把患齲的倉(cāng)鼠的糞便混入食物喂食無齲倉(cāng)鼠，無齲倉(cāng)鼠也會(huì)發(fā)生齲齒，從而證明致齲菌能在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物之間傳播。再次，抗生素的應(yīng)用也間接證明了齲齒是細(xì)菌感染性疾病，給實(shí)驗(yàn)鼠喂食抗生素可以抑制實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的齲病發(fā)生。另一個(gè)間接證據(jù)是免疫學(xué)方面的發(fā)現(xiàn)，把變鏈族鏈球菌的全細(xì)胞或特異性抗原制成疫苗，給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物接種，可以減少變鏈菌在菌斑中的數(shù)量，并能減少齲齒的發(fā)生。總結(jié)前面介紹的這些實(shí)驗(yàn)，我們可以得到這樣的結(jié)論：第一，齲病是一種細(xì)菌感染性疾病；第二，細(xì)菌的參與是齲病發(fā)生的必要條件；第三，致齲菌可以在易感動(dòng)物之間傳播。那么，接下來的問題是，在口腔中的500多種不同的微生物當(dāng)中，究竟有哪些是致齲的呢？五、致齲菌所謂致齲菌是指那些粘附于牙面、有致齲能力的細(xì)菌。迄今為止所發(fā)現(xiàn)的最重要的致齲菌就是變形鏈球菌。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，變鏈菌可以使無菌的倉(cāng)鼠、沙鼠、大鼠和猴子發(fā)生光滑面齲和窩溝齲，而且發(fā)現(xiàn)與其他口腔細(xì)菌相比，變鏈菌是致齲力最強(qiáng)的一種細(xì)菌。其他細(xì)菌，如某些非變鏈族的鏈球菌(non-mutansstreptococci)、腸球菌(Enterococcusspp.)、放線菌(Actinomycesspp.)和乳桿菌(Lactobacillusspp.)等也有一定的致齲性，但齲損往往局限在窩溝的部位。除了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以外，還有一些人類研究中的發(fā)現(xiàn)證明了齲病的發(fā)生有細(xì)菌的參與。細(xì)菌參與人類齲病發(fā)生的證據(jù)往往都是間接的，因?yàn)閭惱韺W(xué)上的原因，不可能在人類中直接重復(fù)上述的無菌動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。觀察發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用廣譜抗生素的人較少發(fā)生齲齒。人類齲病流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，齲病的流行情況和變鏈菌的分布強(qiáng)烈相關(guān)。齲病活潑的人群有較高的變鏈菌檢出率，而且從這些人別離到的變鏈菌的數(shù)量也較多。致齲菌有不同于其他非致齲菌的一些特性，這也是致齲菌能夠引發(fā)齲病的毒力因子：〔1〕致齲菌有較強(qiáng)的由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)糖的能力。比方：變鏈菌可以通過三種不同的方式轉(zhuǎn)運(yùn)蔗糖，這三種不同的轉(zhuǎn)運(yùn)方式在不同的環(huán)境條件下起作用，無論是怎樣的pH值條件、無論外界蔗糖的濃度是高還是低，變鏈菌都能攝取外界的糖用于自身代謝，這使其在與其他細(xì)菌競(jìng)爭(zhēng)中占有生存優(yōu)勢(shì)。〔2〕致齲菌有較強(qiáng)的產(chǎn)酸和耐酸特性。許多口腔細(xì)菌都可以酵解糖而產(chǎn)生較低的終末pH值，但其中只有不多的一些細(xì)菌能夠長(zhǎng)時(shí)間地在這種低pH值環(huán)境中生存。致齲菌有高效的糖酵解途徑，產(chǎn)酸迅速，菌斑pH值很快降低。在這種低pH值的酸性環(huán)境中，致齲菌仍能夠維持其細(xì)胞內(nèi)的pH水平根本不變，從而維持其代謝活動(dòng)繼續(xù)進(jìn)行。另外，耐酸菌細(xì)胞內(nèi)的進(jìn)行代謝活動(dòng)所需的最正確pH值水平，比非耐酸菌細(xì)胞內(nèi)的最正確pH值水平低，使其更能耐受外界的低pH值環(huán)境。〔3〕合成細(xì)胞外多糖(extracellularpolysaccharide)和細(xì)胞內(nèi)多糖(intracellularpolysaccharide)。致齲菌含有葡糖基轉(zhuǎn)移酶和果糖基轉(zhuǎn)移酶，能夠利用葡萄糖和果糖合成大分子的葡聚糖和果聚糖，分泌到細(xì)胞外。這些大分子的粘性細(xì)胞外多糖是菌斑基質(zhì)的重要組成成分，可以促進(jìn)細(xì)菌對(duì)牙面的粘附，而且附著于牙面的細(xì)胞外多糖不利于細(xì)菌代謝產(chǎn)物，特別是細(xì)菌產(chǎn)生的酸，向外界擴(kuò)散，局部堆積的高濃度的酸可以使牙齒硬組織脫礦。致齲菌除了合成細(xì)胞外多糖，還可以用從外界攝取的糖合成細(xì)胞內(nèi)多糖，作為能量?jī)?chǔ)存，在缺少外界營(yíng)養(yǎng)的時(shí)候，致齲菌可以利用這些細(xì)胞內(nèi)多糖作為養(yǎng)分，繼續(xù)代謝并產(chǎn)酸。第二節(jié) 致齲微生物與齲病的關(guān)系下面按照齲病分類，分別介紹一下各種不同部位齲損的微生物構(gòu)成。一、釉質(zhì)齲〔enamelcaries〕的微生物學(xué)1、光滑面齲(smoothsurfacecaries)牙齒頰舌側(cè)光滑面是牙齒的自潔區(qū)，比擬容易清潔，一般很少患齲。但是，因?yàn)楣饣娣浅１阌诓杉邩颖荆猿３＿x擇牙齒的光滑面用于各種臨床診斷和實(shí)驗(yàn)研究。研究顯示，白點(diǎn)部位和周圍正常釉質(zhì)外表相比，有較多的，大概10－100倍的，變形鏈球菌族鏈球菌，包括變形鏈球菌〔Streptococcusmutans〕和遠(yuǎn)緣鏈球菌〔Streptococcussobrinus〕。但是這種變鏈族鏈球菌〔mutansstreptococci〕和齲損的相關(guān)性并非其致齲的直接證據(jù)，而變鏈族鏈球菌在白點(diǎn)部位的菌斑中所占的比例往往并不高。體外實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，與正常釉質(zhì)外表采集的菌斑相比，從白堊斑外表采集的菌斑的混懸液可以產(chǎn)生更低的終末pH值，pH值下降的幅度也較大。2、鄰面齲〔approximalsurfacecaries〕牙齒鄰接面的釉質(zhì)發(fā)生的齲壞是鄰面齲，鄰面齲的微生物學(xué)研究面臨一些難以克服的困難，一個(gè)是早期的鄰面齲損往往難以準(zhǔn)確地診斷出來，再一個(gè)就是鄰面菌斑的采集也比擬困難，很難把正常鄰面釉質(zhì)上的菌斑和脫礦釉質(zhì)外表的菌斑分開來采集。所以要找出細(xì)菌，尤其是某一種細(xì)菌和鄰面齲損之間的關(guān)系就比擬困難。早期的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，變鏈菌的增多和齲損的開展呈正相關(guān)關(guān)系，齲損隨著菌斑中變鏈菌的增加而增多。但是，這些橫斷面的研究往往局限于個(gè)別細(xì)菌，尤其是變鏈菌，對(duì)其他細(xì)菌的研究較少。為了克服這個(gè)缺點(diǎn)，利用縱向研究，觀察了鄰面菌斑中的所有的優(yōu)勢(shì)細(xì)菌，而不是只局限于變鏈菌。縱向研究的結(jié)果顯示，沒有某一種特定的細(xì)菌和齲病的發(fā)生明確相關(guān)。在有些部位釉質(zhì)脫礦之前，變鏈菌增加，而在沒有變鏈菌檢出的位點(diǎn)也會(huì)有齲損發(fā)生。在其他一些部位，可以檢出同樣的較多數(shù)量的變鏈菌，卻沒有任何齲損發(fā)生。這一現(xiàn)象可能與不同部位的微生態(tài)的不同有關(guān)。在齲損形成后變鏈菌的別離率和比例均增加，這一現(xiàn)象提示，菌叢中細(xì)菌的構(gòu)成隨著齲損的形成發(fā)生了變化。3、窩溝齲〔fissurecaries〕窩溝是咬合面上最易患齲的部位，而且齲損在窩溝中的開展非常快。研究說明，變鏈族鏈球菌和窩溝齲有極強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系。學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在臨床檢查能夠發(fā)現(xiàn)齲洞之前6－9個(gè)月，在還沒有形成齲洞的窩溝脫礦區(qū)，變鏈菌的比例明顯升高。和光滑面齲的情況相似，有研究觀察到，雖然變鏈菌和窩溝齲的發(fā)生強(qiáng)烈相關(guān)，但是，某些可以檢出較高比例變鏈菌的窩溝并不發(fā)生齲，而有些發(fā)生齲的窩溝中卻別離不出變鏈菌，這說明除變鏈菌以外的細(xì)菌也參與了齲齒的形成。在窩溝齲的微生物學(xué)研究中，還發(fā)現(xiàn)變鏈族鏈球菌和血鏈球菌〔S.sanguis〕呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，就是說變鏈菌多的部位血鏈球菌就少，反之亦然。但是，血鏈球菌在齲病發(fā)生中的作用尚不十清楚確。另外，隨著齲損的形成和開展，發(fā)現(xiàn)乳桿菌〔Lactobacillusspp.〕的數(shù)量增加。而一般認(rèn)為乳酸桿菌與齲損的形成有關(guān)。4、猛性齲(rampantcaries)猛性齲一般發(fā)生在齲病的高度易感的人群中，如接受放射治療的頭頸部腫瘤患者、舍格林綜合征引起的口干癥患者等。接受頭頸部放射治療的患者，因?yàn)榉派渚€破壞了唾液腺，造成唾液分泌減少。研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部放療患者的菌斑和唾液中變鏈族鏈球菌和乳桿菌的數(shù)量都明顯增加。而其他與正常釉質(zhì)相關(guān)細(xì)菌如血鏈球菌、奈瑟氏菌(Neisseriaspp.)以及革蘭氏陰性桿菌〔Gram’snegativerods〕那么減少。奶瓶齲(“nursing-bottle〞caries)是一類發(fā)生在嬰幼兒的猛性齲，它是指長(zhǎng)時(shí)間、頻繁喂食高糖食物的幼兒，上頜前牙發(fā)生的廣泛的、快速進(jìn)展的齲損。這種高頻率進(jìn)食高糖食物實(shí)際上選擇性地促進(jìn)了變鏈族鏈球菌和乳桿菌的生長(zhǎng)，患兒菌斑中變鏈菌的比例甚至可以高達(dá)50%以上。5、早期〔表層下〕脫礦在臨床上，早期脫礦的診斷比擬困難，因?yàn)槟壳安捎玫脑\斷方法都是一些分辨率比擬差的技術(shù)，比方X線片或探診的方法。一旦臨床上確診了齲損，這時(shí)的病損往往已經(jīng)開展到了相當(dāng)?shù)纳疃取６c已形成的齲損相關(guān)的細(xì)菌未必與初期齲損相關(guān)。所以，早期齲損的微生物學(xué)研究一般采用離體牙體外實(shí)驗(yàn)的方法進(jìn)行。研究發(fā)現(xiàn)，早期脫礦在可以別離出變鏈菌的位點(diǎn)更常見。同樣，就像前面講過的，有將近四分之一的位點(diǎn)雖然別離不出變鏈菌，但是仍然有脫礦發(fā)生。其他細(xì)菌與脫礦的關(guān)系研究得較少。有學(xué)者報(bào)告，溶牙放線菌(A.odontolyticus)與脫礦的初期階段相關(guān)，而乳桿菌那么與脫礦的晚期階段相關(guān)。在較深、較軟的齲洞可以別離出較多的乳桿菌。6、齲損的活動(dòng)性隨著齲損的開展，菌斑中的細(xì)菌也在發(fā)生著演替。齲損初起的菌叢可能與齲損開展期的菌叢不同。在一項(xiàng)縱向研究中發(fā)現(xiàn)，乳酸桿菌和溶牙放線菌只在那些活動(dòng)性齲損中存在，雖然它們所占的比例很小，大約只占總菌叢的不到1%。但在非活動(dòng)性齲損和正常釉質(zhì)外表那么別離不出這些細(xì)菌。這一現(xiàn)象的臨床意義在于，如果在初期齲損中別離出乳酸桿菌或溶牙放線菌，那么說明別離出該菌的位點(diǎn)是形成齲洞的高發(fā)位點(diǎn)，就可以采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)，如應(yīng)用氟化物或抗菌藥物。7、用微生物檢測(cè)的方法預(yù)測(cè)齲洞的形成微生物學(xué)檢驗(yàn)常常用來預(yù)測(cè)齲病的高危牙位和高危人群。菌斑和唾液中變鏈菌的數(shù)量常常是一個(gè)重要的指標(biāo)。不過，雖然在群體水平上變鏈菌的數(shù)量和齲病的發(fā)生正相關(guān)，具體到某一個(gè)個(gè)體，這種相關(guān)關(guān)系并不確定。因?yàn)辇x病是一種多細(xì)菌因素的疾病，而變鏈菌與齲病的相關(guān)關(guān)系不是絕對(duì)的。觀察發(fā)現(xiàn)，沒有變鏈的人發(fā)生齲病的危險(xiǎn)性較低。低變鏈菌水平是預(yù)測(cè)低齲危險(xiǎn)性的較好的指標(biāo)，而高變鏈菌水平用于預(yù)測(cè)高齲危險(xiǎn)性的準(zhǔn)確性那么不高。取患者唾液作樣本進(jìn)行微生物檢驗(yàn)，可用于篩查高危人群，如幼兒、正畸患者和口干癥患者的齲危險(xiǎn)性。二、根面齲〔rootsurfacecaries〕的微生物學(xué)當(dāng)前，尤其是在一些興旺國(guó)家中，隨著各種口腔預(yù)防措施的應(yīng)用，釉質(zhì)齲的發(fā)病率逐漸降低，越來越多的人直到晚年仍能保存自己的天然牙。而老年人又往往患有牙周疾病，牙齦退縮造成牙根面暴露在口腔環(huán)境中。根面齲就是發(fā)生在暴露的牙根面的齲損。我們知道牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)含的礦物質(zhì)較牙釉質(zhì)低，牙根面對(duì)于細(xì)菌產(chǎn)生的酸更加敏感。根面齲的菌叢有它的特點(diǎn)。1、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究最初的根面齲的微生物學(xué)研究是來自實(shí)驗(yàn)動(dòng)物觀察，上個(gè)世紀(jì)60年代，有學(xué)者報(bào)道絲狀菌能夠使無菌倉(cāng)鼠發(fā)生根面齲，并觀察到絲狀菌侵入了牙根組織。將從人體別離出的內(nèi)氏放線菌(A.naeslundii)接種到無菌大鼠和倉(cāng)鼠的口腔中，可以使這些實(shí)驗(yàn)動(dòng)物產(chǎn)生根面齲。2、人類研究在人類為對(duì)象的研究中，早期的研究集中于革蘭氏陽性絲狀菌，特別是放線菌在根面齲中的作用。從根面齲齲損中別離到的細(xì)菌有內(nèi)氏放線菌和溶牙放線菌，也有報(bào)道變鏈菌是根面齲菌叢的重要組成。隨后的研究進(jìn)一步確認(rèn)了變鏈族鏈球菌和乳酸桿菌在根面齲中的作用，這和釉質(zhì)齲的菌叢有很多相似的地方。近年來的研究那么更加精細(xì)，有學(xué)者別離、培養(yǎng)和鑒定了根面齲損中的全部菌叢，發(fā)現(xiàn)菌叢非常多樣化，既有革蘭氏陽性的球菌和桿菌，其中鏈球菌和放線菌是優(yōu)勢(shì)菌，也有多種革蘭氏陰性的球菌和桿菌，其中普氏球菌〔Prevotellaspp.〕占有優(yōu)勢(shì)，甚至還有一定數(shù)量的真菌，其中白色念珠菌〔Candidaalbicans〕占優(yōu)勢(shì)。革蘭氏陰性細(xì)菌的出現(xiàn)被認(rèn)為和牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)中膠原成分的降解有關(guān)。和釉質(zhì)齲的微生物學(xué)特點(diǎn)相似，根面齲的微生物學(xué)研究也提示了齲病發(fā)生的是多細(xì)菌因素引起的這一特點(diǎn)。而隨著根面齲損的開展，在牙根面定植菌叢也在發(fā)生著演替，菌群由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。三、細(xì)菌侵入牙本質(zhì)的途徑細(xì)菌侵入牙本質(zhì)和根管系統(tǒng)可以通過以下途徑〔圖4-7〕：1、通過牙釉質(zhì)齲損直接開展而來；2、通過根面齲損開展而來；3、牙周袋的感染通過側(cè)支根管或副根管侵入牙本質(zhì)和根管系統(tǒng)；4、牙科操作過程中造成的損傷，比方牙周治療的根面平整可能損傷牙骨質(zhì)，使牙本質(zhì)小管暴露，再比方洞形制備過程中對(duì)牙體組織的切割等；5、繼發(fā)齲損或再發(fā)齲損影響到牙本質(zhì)和根管系統(tǒng)。四、深部牙本質(zhì)齲的主要細(xì)菌深部的牙本質(zhì)齲損的菌叢包含多種多樣的細(xì)菌，既有兼性厭氧菌也有專一厭氧菌，其中包括革蘭氏陽性細(xì)菌中的放線菌(Actinomycesspp.)、雙歧桿菌(Bifidobacteriumspp.)、真細(xì)菌(Eubacteriumspp.)、乳桿菌(Lactobacillusspp.)、消化鏈球菌(Peptostreptococcusspp.)、丙酸菌(Propionibacteriumspp.)和羅氏菌(Rothiaspp.)和革蘭氏陰性細(xì)菌中的普氏球菌(Prevotellaspp.)、卟啉單胞菌(Porphyromonasspp.)和梭狀桿菌(Fusobacteriumspp.)。革蘭氏陰性細(xì)菌所占的比例一般比擬小。五、牙髓感染的主要細(xì)菌細(xì)菌一旦進(jìn)入牙髓腔，那么會(huì)引起牙髓的炎癥，并導(dǎo)致牙髓壞死和根尖區(qū)骨質(zhì)的病變。造成牙髓感染的細(xì)菌包括一些厭氧菌，如普氏球菌(Prevotellaspp.)、卟啉單胞菌(Porphyromonasspp.)、真細(xì)菌(Eubacteriumspp.)和消化鏈球菌(Peptostreptococcusspp.)。而有些卟啉單胞菌那么只能從感染的根管中別離到。在壞死牙髓中，丙酸菌(Propionibacteriumspp.)、真細(xì)菌(Eubacteriumspp.)和梭狀桿菌(Fusobacteriumspp.)是優(yōu)勢(shì)菌。而雙歧桿菌(Bifidobacteriumspp.)、乳桿菌(Lactobacillusspp.)、放線菌(Actinomycesspp.)和韋榮氏菌(Veillonellaspp.)也能別離出來，但所占比例較小。第三節(jié) 對(duì)細(xì)菌性致齲因素的再評(píng)價(jià)隨著齲病微生物學(xué)研究的深入，對(duì)齲病病因中細(xì)菌性致齲因素需要進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。首先，很多研究發(fā)現(xiàn)，沒有變鏈菌的部位也可以發(fā)生齲壞，這說明除變鏈菌以外的其他細(xì)菌也參與了脫礦的過程。非變鏈菌族鏈球菌往往在總菌落中占有很大的比例，它們中的很多菌都可以產(chǎn)生較低的終末pH值，從而也具有使牙體組織脫礦的能力。這些菌包括：輕鏈球菌族(S.mitis-group)、唾液鏈球菌族(S.salivarius-group)和咽峽炎鏈球菌族〔S.anginosus-group〕的鏈球菌。雖然變鏈菌是在釉質(zhì)齲發(fā)生的關(guān)鍵性細(xì)菌，但是，非變鏈菌族鏈球菌在其定植部位對(duì)產(chǎn)酸的強(qiáng)度也起到一定的作用。消耗乳酸鹽的細(xì)菌，如韋榮氏菌可以利用其他細(xì)菌代謝產(chǎn)生的乳酸鹽作為能量來源，從而減少了菌斑中的乳酸含量。而一些產(chǎn)堿的細(xì)菌，如唾液鏈球菌和血鏈球菌含有尿素酶，代謝過程中可以產(chǎn)生氨，從而減緩菌斑pH值降低的幅度。細(xì)菌參與齲病的發(fā)生和開展已經(jīng)得到公認(rèn)，其中對(duì)變鏈菌的研究比擬深入，但是，對(duì)其他細(xì)菌的研究還有許多空白，菌斑細(xì)菌在齲病病因?qū)W中的作用還遠(yuǎn)沒有搞清楚。對(duì)于細(xì)菌在齲病發(fā)生中所起的作用，有兩種主要的假說，它們是特異性菌斑假說和非特異性菌斑假說。特異性菌斑假說(specificplaquehypothesis)認(rèn)為，在多種多樣的口腔常駐菌中，只有少數(shù)幾種細(xì)菌可以引起齲病的發(fā)生。特異性菌斑假說關(guān)注少數(shù)幾種致齲菌，然后根據(jù)這幾種致齲菌的特性，制定預(yù)防和治療齲病的措施。而非特異性菌斑假說(non-specificplaquehypothesis)那么認(rèn)為，齲病的發(fā)生是菌斑中多種多樣的微生物總體活動(dòng)的結(jié)果，這些微生物的混合體對(duì)齲齒的形成和開展起著重要作用。在某種程度上來說，這兩種假說只有字面上的區(qū)別，因?yàn)榫呓閷?dǎo)性疾病本質(zhì)上是多細(xì)菌感染性疾病，而在這個(gè)多細(xì)菌的混合體中，也確實(shí)只有少數(shù)細(xì)菌是占優(yōu)勢(shì)的，但這些優(yōu)勢(shì)菌也許是特異性的，也許不是特異性的。近年來，結(jié)合上述兩種假說，有學(xué)者提出一種新的假說，即生態(tài)菌斑假說(ecologicalplaquehypothesis)。這種假說認(rèn)為，與疾病相關(guān)的細(xì)菌也可以在正常部位出現(xiàn)，只是數(shù)量